周杉 周曉晴

（1. 川北醫(yī)學院附屬南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000；2. 南充市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 南充637000）

上消化道出血（Upper gastrointestinal bleeding，UGIB）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因主要分為非靜脈曲張性上消化道出血（Nonvariceal upper gastrointestinal，NVUGIB）和食管胃底曲張靜脈破裂出血（Esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）[1]。近年內(nèi)鏡診斷及治療技術的提高為早期內(nèi)鏡下止血提供了技術支持，使UGIB 得以更早的診斷和治療[2]。但急診內(nèi)鏡的更早期開展是否有利于改善UGIB 臨床結局仍不明確。本文就UGIB 內(nèi)鏡干預時機選擇進行綜述，為臨床工作提供指導。

1 NVUGIB 的內(nèi)鏡干預時機

NVUGIB 指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，也包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾病引起的出血[3]。NVUGIB 的消化內(nèi)鏡干預時機一直是人們關注的焦點。近年來發(fā)表一系列關于NVUGIB 消化內(nèi)鏡干預時機的指南和共識，均推薦NVUGIB 在糾正血流動力學紊亂后24 h 內(nèi)盡早行內(nèi)鏡檢查。ESGE指南和亞太共識基于中等質(zhì)量證據(jù)，推薦對經(jīng)充分體液復蘇后血流動力學仍不穩(wěn)定，院內(nèi)嘔血或院內(nèi)鼻胃管中抽吸出血性液體，不能中斷抗凝治療等高度選擇的高危UGIB 提供12 h 內(nèi)的急診內(nèi)鏡治療。各指南共識對3 h、6 h、8 h 內(nèi)的緊急內(nèi)鏡干預均暫未給出明確建議[3-9]。

1.1 3 h 內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

Wierzchowski 等人回顧性比較了187 名選擇內(nèi)鏡組和295 名緊急內(nèi)鏡組的NVUGIB 臨床結局，選擇內(nèi)鏡組于入院后18-24 h 完成消化內(nèi)鏡，緊急內(nèi)鏡組于入院后2-3 h 完成消化內(nèi)鏡。研究結果發(fā)現(xiàn)，緊急內(nèi)鏡組的輸血需要（P =0.042）、手術率（P=0.026）、ICU 住院率（P =0.024）、住院時間（P =0.0127）更低，兩組的再出血率（P =0.069）和死亡率（P =0.353）相似[10]。早期一項前瞻性隨機對照實驗研究同樣發(fā)現(xiàn)，NVUGIB 就診后1-2 h 內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查可以有效減少平均住院時間，降低住院費用[11]。通過以上兩項研究發(fā)現(xiàn)，3 h內(nèi)的緊急消化內(nèi)鏡干預能夠縮短住院時間、減少住院費用，在不增加死亡風險的條件下給患者帶來經(jīng)濟效應。但遺憾的是，近期研究3 h 內(nèi)消化內(nèi)鏡干預是否獲益的臨床數(shù)據(jù)較少，欠缺高質(zhì)量證據(jù)支撐此觀點。血液動力學不穩(wěn)定的高危NVUGIB 開展3 h 內(nèi)緊急內(nèi)鏡治療是否能夠有效降低死亡率尚不明確。

1.2 6 h 內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

香港的一項前瞻性試驗納入了118 例高危UGIB 患者，這些患者的Glasgow-Blatchford 評分≥12 分。研究發(fā)現(xiàn)，6 h 內(nèi)的早期內(nèi)鏡檢查或治療并不能降低高危UGIB 的死亡率（P =0.64），也不會減少平均輸血量（P =0.67）和住院時間（P=0.54）[12]。最近Lau 等人發(fā)現(xiàn)高危UGIB 患者在6 h 內(nèi)予以內(nèi)鏡干預的死亡率（≤6 h vs 6-24 h=8.9%vs 6.6%，95%CI=0.72-2.54）和再出血率（≤6 h vs 6-24 h=10.9% vs 7.8%，95%CI=0.83-2.58）更高[13]。其他一些回顧性研究也支持6 h 內(nèi)的內(nèi)鏡干預不能改善高危NVUGIB 患者的再出血率、手術率、平均住院時間和死亡率[14,15]。高危UGIB 發(fā)病急、失血量多，往往合并有效循環(huán)血量不足和重度貧血，早期給予充分液體復蘇、糾正貧血、抑酸等治療更有助于后期內(nèi)鏡下治療的安全性和止血效果。所以，不推薦高危NVUGIB 在6 h 內(nèi)接受消化內(nèi)鏡干預。

1.3 8 h 內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

我國一項回顧性研究認為與入院后24 h 內(nèi)相比，NVUGIB 8 h 內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查可以檢出和治療更多出血病灶，并且可以減少輸血量和住院時間[16]。其他兩項回顧性研究同樣發(fā)現(xiàn)8 h 內(nèi)急診內(nèi)鏡組的住院時間更短，但再出血率和死亡率無顯著差異[17]。根據(jù)以上研究，8 h 內(nèi)的急診內(nèi)鏡可能減少NVUGIB 的輸血量和住院時間，為患者帶來經(jīng)濟效益，但不能降低再出血和死亡風險。這些研究為回顧性研究，研究質(zhì)量不高，并且未針對NVUGIB 高低危分層論證實驗結果。在臨床工作中，醫(yī)生可根據(jù)患者出血危險程度，酌情把握是否在院后8 h 內(nèi)行內(nèi)鏡干預。

1.4 12 h 內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

一項隊列研究發(fā)現(xiàn)NVUGIB 緊急內(nèi)鏡干預組（＜12 h）和早期內(nèi)鏡干預組（12-24 h）的死亡率、住院時間、輸血需要、手術率均無顯著差異[18]。最近的一項meta 分析再次論證了該觀點[19]。在 NVUGIB 危險分層的研究中，低、高危NVUGIB 在12 h 內(nèi)是否接受內(nèi)鏡治療存在區(qū)別。Kumar 等人發(fā)現(xiàn)，在Glasgow-Blatchford 評分＜12 分的低風險組人群中，12 h 內(nèi)接受內(nèi)鏡組發(fā)生死亡、再出血、手術等不良預后的風險是12 h 后的5 倍（OR=5.6，P＜0.001）。在Glasgow-Blatchford評分≥12 分的高危NVUGIB 人群中，是否在12 h內(nèi)進行內(nèi)鏡干預與死亡率無關（OR= 0.93，P=0.47，95%CI=0.77-1.13）[20]。其他一些研究同樣發(fā)現(xiàn)高危NVUGIB 12 h 內(nèi)接受消化內(nèi)鏡不改變患者死亡率，但仍可減少輸血量和住院時間[14,21]。根據(jù)以上研究，高危NVUGIB 可于12 h 內(nèi)予以早期內(nèi)鏡干預以降低輸血量和住院時間。低危NVUGIB不推薦在12 h 內(nèi)行內(nèi)鏡檢查和治療。

1.5 24 h 內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

國外一項大型回顧性研究認為與24 h 后相比，UGIB 24 h 內(nèi)的早期內(nèi)鏡干預組的平均住院時間減少了1.17 天（P＜0.001），住院總費用減少了5717.24 美元（P＜0.001）[22]。其他一些研究同樣發(fā)現(xiàn)24 h 內(nèi)內(nèi)鏡干預可顯著降低NVUGIB 的輸血率、再出血率和住院時間[23]。在死亡率方面，早期（＜24 h）和晚期（＞24 h）內(nèi)鏡組的死亡率無明顯統(tǒng)計學差異（P =1.000）[18]。在高危亞組分析研究中發(fā)現(xiàn)24 h 內(nèi)胃鏡干預不會增加患者死亡風險[24-26]。根據(jù)以上研究，24 h 內(nèi)的早期內(nèi)鏡干預不增加死亡率，同時降低再出血率，減少輸血量，縮短住院時間。所以，推薦NVUGIB 患者在入院后24 h 內(nèi)盡早完成消化內(nèi)鏡。

2 EGVB 的內(nèi)鏡干預時機

EGVB 是上消化道出血的主要原因之一，6 周死亡率約10%-20%[27]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?、?nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化、胃底靜脈曲張組織膠注射以及內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術等內(nèi)鏡治療技術已經(jīng)成為EGVB 的主要治療手段[28-30]。各指南共識均推薦EGVB 在院后24 h 內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查和治療，血液動力學不穩(wěn)定的EGVB 應在充分復蘇后予以消化內(nèi)鏡干預[28,31]。一些經(jīng)驗性證據(jù)認為血液動力學穩(wěn)定的EGVB 患者可在12 h 內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查和治療[4,27,29,32]。

2.1 6 h 內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

一些回顧性研究認為EGVB 在6 h 內(nèi)予以內(nèi)鏡干預有利于發(fā)現(xiàn)和處理出血病灶，但不能有效減少死亡率、再出血率、輸血量和住院時間[33]。最近一項前瞻性研究同樣發(fā)現(xiàn)UGIB 于6 h 內(nèi)行急診內(nèi)鏡治療并不降低患者死亡和再出率風險[13]。根據(jù)以上研究，目前尚無可靠證據(jù)支持EGVB 需在6 h 內(nèi)盡快完成內(nèi)鏡。

2.2 8 h 內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

孫秀麗等人根據(jù)不同的內(nèi)鏡診治時機將174例UGIB 分為急診組（＜8 h）、早期組（8-24 h）、晚期組（＞24 h）三組。研究結果發(fā)現(xiàn)，急診組的輸血量更少，住院時間更短，再出血率和死亡率相似[34]。另一項回顧性研究對140 例EGVB 患者的內(nèi)鏡干預時機分析后發(fā)現(xiàn)相同的現(xiàn)象[35]。在EGVB 中，8 h 內(nèi)的急診內(nèi)鏡有助于更早發(fā)現(xiàn)并治療出血病灶，減少持續(xù)出血時間，從而控制患者的貧血程度，減少輸血量，縮短住院時間，同時不增加再出血和死亡風險。但以上證據(jù)均來自回顧性研究，且缺乏低高危分層的針對性分析研究，未來需更高質(zhì)量證據(jù)支持該觀點。

2.3 12 h 內(nèi)接受消化內(nèi)鏡

一項meta 分析顯示EGVB 是否在12 h內(nèi)行內(nèi)鏡干預與患者輸血量、住院時間、再出血率、死亡率無關[36]。 韓國的一項研究對EGVB 患者進行了危險分層，該研究根據(jù)終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD）評分是否高于17 分為低危組和高危組。亞組分析發(fā)現(xiàn)低危組在12 h 內(nèi)接受內(nèi)鏡更易出現(xiàn)再出血和死亡，高危組預后與內(nèi)鏡干預時機無顯著關系[37]。Chen根據(jù)是否嘔血把EGVB 分為不同亞組，他發(fā)現(xiàn)嘔血高危組在12 h 內(nèi)內(nèi)鏡干預的死亡率（12 h vs ＞12 h=27% vs 52.8%，P=0.031）和再出血率（12 h vs ＞12 h=18.9% vs 38.9%，P=0.028）更低[38]。根據(jù)以上研究，EGVB 應盡早進行危險分層，低?；颊弑M量避免于12 h 內(nèi)接受消化內(nèi)鏡，高?；颊呖筛鶕?jù)臨床情況給予12 h 內(nèi)的急診內(nèi)鏡干預。

2.4 24 h 接受消化內(nèi)鏡

多個大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)UGIB 24 h 內(nèi)的內(nèi)鏡干預可以縮短住院時間，減少死亡風險[39,40]。在高?；颊咧?，降低死亡率的現(xiàn)象更加明顯[24]。在EGVB 單病種研究中，24 h 內(nèi)的早期內(nèi)鏡可減少再出血率和輸血量，但并不降低死亡率[35]?；谝陨涎芯?，24 h 內(nèi)的早期內(nèi)鏡可減少輸血量，縮短住院時間，同時不增加死亡風險。血液動力學穩(wěn)定的EGVB 推薦在24 h 內(nèi)盡早完成消化內(nèi)鏡檢查與治療。

3 總結與展望

隨著消化內(nèi)鏡技術的發(fā)展，內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療已經(jīng)成為UGIB 的主要治療手段。入院后的早期內(nèi)鏡干預有利于更早發(fā)現(xiàn)病灶并予以止血治療，從而減少出血時間，緩解貧血程度，減少輸血需要，縮短住院時間，降低死亡風險。但是，過早進行內(nèi)鏡干預可減少充分液體復蘇，合并癥治療，糾正貧血，抑酸止血等藥物的使用時間，使更多活動性出血暴露于內(nèi)鏡下，內(nèi)鏡下止血操作更加頻繁，增加內(nèi)鏡操作風險和難度，從而增加再出血風險和死亡風險。由此可見，UGIB 的內(nèi)鏡干預時機并非越早越好。

在充分液體復蘇條件下，UGIB 應在24 h 內(nèi)盡早完成消化內(nèi)鏡。高危UGIB 可在12 h 內(nèi)盡早完成消化內(nèi)鏡，低危UGIB 應盡量避免12 h 內(nèi)的急診消化內(nèi)鏡干預。暫無證據(jù)證明UGIB 6 h 內(nèi)的內(nèi)鏡干預明顯獲益，故無論高低危UGIB 均不推薦6 h 內(nèi)的急診內(nèi)鏡干預。UGIB 3 h 和8 h 內(nèi)

的內(nèi)鏡干預研究較少，且缺乏低高危分層的針對性分析研究，有限證據(jù)提示院后3 h內(nèi)和8 h內(nèi)的消化內(nèi)鏡干預可減少輸血量和住院時間，但是否增加再出血和死亡風險仍需待高質(zhì)量證據(jù)進一步論證。

UGIB 在24 h 內(nèi)予以內(nèi)鏡干預可以減少輸血量，住院時間，再出血率和死亡率，但在NVUGIB和EGVB 的單病種研究中降低死亡率這一結論并不一致。這可能因為患者死亡率還與其自身基本健康情況，是否存在心肝腎等其他系統(tǒng)合并癥，是否接受抗血栓治療，出血嚴重程度，是否為活動性出血等多種因素相關。單純依據(jù)出血病因分類探討不同內(nèi)鏡干預時機的死亡率存在較大偏倚。目前Glasgow-Blatchford、Rockall 等量表綜合考慮了患者自身健康狀況、合并癥、失血嚴重程度等多種因素，可較為準確的評估UGIB 的危險程度。在臨床工作中應盡早對UGIB 進行危險分層，根據(jù)危險分層結果選擇適合的內(nèi)鏡干預時機。

本綜述部分研究為回顧性研究，證據(jù)質(zhì)量不高。多數(shù)研究排除了血流動力學不穩(wěn)定，合并嚴重合并癥等高死亡風險的病例。除此之外，目前高危UGIB 定義尚不統(tǒng)一，各種危險分層的評分工具側重不同臨床結局，這可能使高危亞組分析的結論缺乏一致性。未來需要更多大樣本，前瞻性研究指導選擇UGIB 最佳內(nèi)鏡干預時機。