王琪，林超琴，李迎，陳賢璟，徐穎，林宏鏢

據(jù)我國多中心流行病學調(diào)查結果提示，伴隨癥狀的盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)占成年女性的9.6%[1]，依據(jù)膨出的位置及器官不同可分為前、中、后盆腔缺陷。高位骶韌帶懸吊術(high uterosacral ligament suspension，HUS)將陰道頂端懸吊至坐骨棘以上水平，利用自體組織在不改變陰道軸向基礎上加強第一水平支持，是糾正中盆腔缺陷的經(jīng)典術式之一。據(jù)文獻報道，HUS修復頂端、前壁和后壁脫垂成功率分別為98%、81%和87%[2]，雖然Milani R等[3]報道HUS遠期術后復發(fā)率為13.7%，但需要再次手術治療的復發(fā)患者僅占1%。自1928年由Miller NF[4]首次報道以來，采取經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡路徑HUS均已取得良好臨床療效[5-7]。經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES)利用陰道這一自然腔道建立手術平臺路徑，無腹部手術瘢痕，有利于減少手術損傷，vNOTES入路下行HUS可兼得陰式及腹腔鏡HUS手術的優(yōu)勢。本文回顧性分析筆者團隊采取vNOTES全子宮切除聯(lián)合HUS治療中盆腔缺陷為主的POP的臨床效果，以評估該術式的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月于福建省婦幼保健院盆底?？菩薪?jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡全子宮切除聯(lián)合高位骶韌帶懸吊術(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery- high uterosacral ligament suspension,vNOTES-HUS)治療的39例患者為研究組，2018年6月至2020年6月采取腹腔鏡全子宮切除聯(lián)合HUS治療的52例患者為對照組。納入標準：① 依據(jù)盆腔器官脫垂定量分期法(POP quantification stage,POP-Q)[8]分期Ⅱ～Ⅲ期患者，包括子宮脫垂，部分患者合并陰道前后壁膨出；② 不要求保留子宮；③ 術前行1 h尿墊及尿動力學檢查排除壓力性尿失禁。排除標準：① 合并子宮、雙側附件惡性腫瘤；② 因年老體弱及嚴重內(nèi)外科合并癥不能耐受腹腔鏡手術；③ 無法理解問卷調(diào)查、無法簽署知情同意書、無法定期隨訪及失訪者；④ 合并急性生殖道感染者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。兩組患者術前盆底障礙影響簡易問卷(pelvic floor impact questionnaire short form 7,PFIQ-7)和盆底不適調(diào)查表簡表(pelvic floor distress inventory short form 20,PFDI20)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術前POP-Q分期情況比較[例(%)]

1.2 圍手術期準備

除完善常規(guī)婦科手術前各項檢查外，另行全面盆底?？茩z查評估，包括POP-Q評分、盆底三維彩超檢查、盆底動態(tài)MR、1 h尿墊試驗、排尿日記及尿動力學檢測等。術前視需要給予陰道雌激素軟膏治療5～10 d，每日坐浴及沖洗準備陰道。

1.3 手術方法

兩組手術均由同一名醫(yī)師完成。① 研究組：行vNOTES-HUS術，其中20例患者同時行雙側附件切除。取膀胱截石位，全身麻醉后取頭低足高位，置導尿管排空膀胱。先按常規(guī)陰式子宮切除方法處理子宮[9]：以兩把Allis鉗鉗夾牽拉宮頸，電刀環(huán)形切開宮頸陰道連接處陰道壁全層，以組織剪緊貼宮頸后唇向深層分離直至觸及直腸反折腹膜，由此打開后穹窿進入盆腔；以組織剪逐步分離膀胱宮頸間隙，依次處理兩側膀胱宮頸韌帶，游離并打開膀胱子宮反折打開前穹隆；分步結扎、離斷雙側骶韌帶、主韌帶及子宮血管，確切止血后建立經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡入路，置入Port形成人工氣腹后探查子宮、雙附件及盆腔情況，腹腔鏡直視下以超聲刀依次凝切闊韌帶、圓韌帶、卵巢固有韌帶即切除子宮(如切除雙附件則凝切雙側骨盆漏斗韌帶)，經(jīng)陰道取出標本后再次建立氣腹,鉗夾骶韌帶殘端向后向上、向尾側牽拉，辨認骶韌帶及同側輸尿管走行,在骶韌帶外側打開后腹膜，向外側推開輸尿管。每側骶韌帶折疊縫合2針后留線，再次確認探查輸尿管走行及蠕動情況后撤除Port及切口保護套，將留線縫扎至前后腹膜反折處，固定到接近陰道斷端和宮骶韌帶的陰道頂端，常規(guī)1-0可吸收線縫合陰道殘端，查看評估懸吊后C點位置及陰道前后壁脫垂狀況，必要時可同時進行修補。② 對照組：對照組患者行腹腔鏡全子宮切除聯(lián)合HUS，具體步驟可參考文獻[10]。

1.4 觀察指標

圍手術期觀察指標包括手術時間、術中出血量、術后24 h視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、術后排氣時間、術后住院時間及圍手術期并發(fā)癥。所有患者分別于術后1、3、6及12個月在我院盆底?？崎T診隨訪，以后每年門診隨訪。隨訪采取POP-Q評分客觀評價，手術成功判定標準為POP-Q分期≤Ⅰ期，陰道壁、宮頸或陰道穹隆任何一點達到Ⅱ期及以上為復發(fā)。采取PFIQ-7、PFDI20[11]評價生活質量及癥狀改善情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術數(shù)據(jù)比較

研究組39例患者中有2例因術中探查發(fā)現(xiàn)子宮直腸窩嚴重粘連、建立vNOTES入路困難，1例因術中止血困難改為腹腔鏡全子宮切除+HUS完成手術，其余36例患者手術順利完成。研究組術中行陰道前壁修補者16例，行陰道后壁修補者15例。對照組52例，術中行陰道前壁修補者20例，行陰道后壁修補者19例。研究組平均手術時間長于對照組，術后24 h VAS評分低于對照組,術后排氣時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量、術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組術中出血400 mL 1例，術后尿潴留1例，對照組術后尿潴留1例，麻痹性腸梗阻1例，臍部切口愈合不良1例，無癥狀下肢靜脈血栓形成1例，無術中大出血發(fā)生，上述并發(fā)癥經(jīng)積極治療處理后均痊愈，兩組均無陰道切口血腫、輸尿管、膀胱及直腸等周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者手術數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者隨訪結果比較

截止2021年6月，隨訪時間12～24個月(中位時間12個月)。研究組中手術成功的36例患者及對照組患者均通過門診完整隨訪。術后12個月兩組POP-Q 各指示點位置比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表4。術后12個月兩組PFIQ-7及PFDI20評分均較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后兩組PFIQ-7及PFDI20評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表5。隨訪期內(nèi)研究組發(fā)生陰道前壁脫垂II期2例，新發(fā)尿失禁1例，對照組發(fā)生陰道前壁脫垂Ⅱ期3例，陰道后壁Ⅱ期脫垂合并穹窿疝1例，新發(fā)尿失禁2例。復發(fā)患者中3例經(jīng)盆底康復治療及Kegel訓練后病情無明顯進展，2例放置子宮托治療，1例合并穹隆疝患者行陰道后壁修補+后穹隆成形術，1例合并新發(fā)尿失禁患者行陰道前壁修補+TVT-O術，上述復發(fā)患者目前均在定期隨訪中。術后1月隨訪兩組各有1例患者出現(xiàn)下腹悶痛不適感，予抗炎止痛等處理后癥狀緩解，后續(xù)隨訪中下腹不適癥狀均逐漸緩解，其余患者無并發(fā)癥發(fā)生。對照組術后并發(fā)癥率高于研究組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表6。

表4 兩組患者術后12個月POP-Q各指示點位置比較

表5 兩組患者術前、術后12個月生活質量比較

表6 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

vNOTES指利用人體的自然孔道為手術路徑，到達目標組織進行操作的手術方式,具有術后疼痛輕、恢復快及無腹壁手術瘢痕等優(yōu)勢，其安全性及有效性已得到證實[12-13]，近來多位學者報道vNOTES陰道骶骨固定術治療POP療效良好[14-15]，但關于vNOTES-HUS文獻報道較為罕見。

陰道黏膜彈性與可擴張性均優(yōu)于臍部，可取較大手術切口，但與多孔腹腔鏡相比較，仍存在操作空間狹小、視野暴露困難等問題。研究組中1例患者因為視野受限、術中止血效果欠佳，2例患者因子宮直腸陷凹嚴重粘連進腹困難，最終中轉多孔腹腔鏡完成手術。對此，筆者團隊研究經(jīng)驗總結為：① 術前應注意排除盆腔嚴重粘連的高危因素(重度子宮內(nèi)膜異位癥、多次腹盆腔手術史等)，若術中探查發(fā)現(xiàn)粘連嚴重，應及時轉為其他術式完成手術。② POP患者常合并子宮頸延長，反折腹膜位置較高，打開前后穹隆時需緊貼宮頸操作，完全分離膀胱及直腸后再處理兩側宮旁組織，注意避免損傷輸尿管；③ vNOTES操作平臺放置于盆腔最低點，離斷子宮血管時若出血多，易導致視野受擾，不利快速止血，建議置入vNOTES平臺前按陰式切除子宮方法，分步結扎、離斷子宮血管，充分止血后再轉入vNOTES操作，利于降低手術難度。④ HUS最常見并發(fā)癥為輸尿管損傷，與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮切除術不同，vNOTES在切除子宮后方可探明輸尿管走行，故而在逐步處理子宮血管、闊韌帶、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶時應緊靠子宮操作，避免損傷輸尿管。取出子宮后依次辨識宮骶韌帶及同側輸尿管走行，并于骶韌帶外側打開后腹膜，向外側推開輸尿管，初學者可同時行膀胱鏡檢查，利于術中及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷或成角。

vNOTES可在內(nèi)鏡直視下操作，彌補了陰式手術視野狹小、難以直視下切除雙側附件、易損傷輸尿管的不足，vNOTES也繼承了陰式手術無體表切口及瘢痕形成的優(yōu)點。陰道穹隆由內(nèi)臟神經(jīng)支配，對痛覺相對不敏感，vNOTES手術平臺更接近盆腔操作部位，所需氣腹壓力較傳統(tǒng)腹腔鏡小，減輕對膈肌及膈神經(jīng)的牽拉刺激，對胃腸道功能干擾較小，均利于減輕術后疼痛[16]。本研究中研究組術后24 h VAS評分更低,術后排氣時間更短，考慮與上述因素有關。

vNOTES-HUS使用自體組織加強盆底支撐結構，避免應用網(wǎng)片導致的一系列并發(fā)癥。但自體組織修復手術如何降低復發(fā)率一直困擾盆底專科醫(yī)生，張迎輝等[6]對行經(jīng)陰道HUS的51例患者隨訪5年發(fā)現(xiàn)單獨陰道前壁、頂端、后壁及多部位脫垂的5年復發(fā)率分別為8%(4/51)、0、2%(1/51)、4%(2/51)，并提出是否行陰道前后壁修補是影響盆底重建手術整體效果的重要因素之一。本研究隨訪期內(nèi)研究組復發(fā)2例，對照組復發(fā)4例，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，與張迎輝等[6]報道結果相似，低于Milani R等[3]報道的13.7%，考慮與筆者團隊嚴格遵循中盆腔脫垂為主的手術適應證,同時輔以陰道前后壁修補有關，也可能與本研究中隨訪時間不足有關，遠期療效需進一步延長隨訪時間以明確。

綜上所述,vNOTES-HUS治療POP安全且療效確切，可顯著改善患者癥狀及生活質量，在減輕術后疼痛、加速術后康復及瘢痕美觀方面具有顯著優(yōu)勢。目前關于vNOTES-HUS與其他手術方式的對比研究和長期隨訪研究報道甚少，需要更加深入的、多中心、前瞻性的隨機對照研究加以評估。