李 露，李大輝，趙 悅，葛 蕾，程 偉

0 引言

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月至2021年9月在我院擇期行腹腔鏡下婦科手術(shù)患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②ASA分級I級～I(xiàn)I級；③BMI 18.5～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前PSQI評分>7分；②睡眠呼吸暫停，或中度以上的鼾癥；③術(shù)前有竇性心動過緩(心率低于50次/min)或竇房結(jié)病變，Ⅱ°或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯或者其他嚴(yán)重心臟疾??；④長期服用抗驚厥藥、抗抑郁藥或其他精神藥物;⑤對本研究藥物或者器材過敏者;⑥肝臟或腎臟功能異常；⑦有聽覺、語言交流障礙，文盲或者不能與醫(yī)師有效溝通；⑧妊娠或者哺乳的患者；⑨需要清掃淋巴結(jié)者或者手術(shù)時(shí)長>4 h。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分至右美托咪定組(D組)及對照組(C組)，每組51例。本研究與《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，均無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2。麻醉誘導(dǎo)用藥：丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，可視喉鏡下行氣管插管后，D組將右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248)200 μg稀釋至20 ml，以0.2～0.4 μg/(kg·h)速度泵至手術(shù)結(jié)束前20 min，C組在誘導(dǎo)后至手術(shù)結(jié)束前20 min等速泵注生理鹽水。術(shù)中麻醉維持:瑞芬太尼0.20～0.30 μg/(kg·min)，丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，術(shù)中采用容量控制模式進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳在35～45 mmHg。根據(jù)手術(shù)刺激及生命體征調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼輸注速率，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，使腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在 40～60。間斷注射順式阿曲庫銨優(yōu)化肌松。術(shù)中維持壓為平均動脈壓(MAP)在基礎(chǔ)值±30%內(nèi)，心率(HR)控制在50～100次/min。所有患者在縫皮時(shí)靜脈給予地佐辛5 mg以減輕術(shù)后疼痛。術(shù)畢停用麻醉藥物后均帶管送至PACU復(fù)蘇。在PACU中，當(dāng)患者意識、咳嗽及吞咽反射恢復(fù)，潮氣量>5 ml/kg，呼吸頻率<20次/min時(shí)予拔除氣管導(dǎo)管，當(dāng)Aldrete評分≥9分后方可轉(zhuǎn)移至病房。術(shù)后當(dāng)VAS評分≥5分或者患者要求鎮(zhèn)痛時(shí)，靜脈注射地佐辛5 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。術(shù)后當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐或者要求使用止吐藥物時(shí)，予多拉司瓊12.5 mg進(jìn)行補(bǔ)救止吐。所有操作由同一位高年資且不知道患者分組的主治醫(yī)師及以上的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①不同時(shí)間點(diǎn)睡眠評分：采用AIS量表和PSQI量表進(jìn)行睡眠評估。記錄術(shù)前1晚(T0)、術(shù)后第1晚(T1)、術(shù)后第2晚(T2)、術(shù)后第7晚(T3)的AIS評分，術(shù)后1周的PSQI評分，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1周睡眠障礙發(fā)生率(術(shù)后1周PSQI>7視為存在睡眠障礙)。②不同時(shí)間點(diǎn)疼痛及鎮(zhèn)靜評分：采用疼痛視覺模擬量表(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜量表對術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)靜水平進(jìn)行評估，記錄拔管時(shí)、出PACU時(shí)以及術(shù)后24 h、48 h的鎮(zhèn)靜評分及VAS評分。③術(shù)中、術(shù)后其他相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼消耗量，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥、補(bǔ)救止吐藥物消耗量，拔管時(shí)間及出PACU時(shí)間。記錄術(shù)中(低血壓，心動過緩)和術(shù)后不良事件(惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢)發(fā)生情況。以上所有指標(biāo)均由同一名對分組不知情的研究人員進(jìn)行評估和記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、BMI、ASA分級、暈動癥或者既往PONV史、高血壓、糖尿病、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前PSQI評分、失眠易感性、手術(shù)等級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出入量各指標(biāo)上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛及鎮(zhèn)靜評分比較 在拔管時(shí)、出PACU時(shí)，兩組的Ramsay評分及VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與C組相比，D組術(shù)后第1天的Ramsay評分、術(shù)后第1、2天的VAS評分較低(P<0.05)。兩組均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜情況。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜及疼痛評分比較

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)睡眠評分比較 與術(shù)前相比，術(shù)后第1、2、7晚時(shí)的AIS評分升高(P<0.001)。與C組相比，D組在術(shù)后第1、2晚的AIS評分、術(shù)后1周的PSQI評分及術(shù)后1周睡眠障礙發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。兩組在T0、TI時(shí)AIS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)后睡眠相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后睡眠與疼痛、鎮(zhèn)靜的相關(guān)性分析 本研究顯示，AIS評分與VAS評分呈正相關(guān)(術(shù)后第1天：r=0.354，P<0.01；術(shù)后第2天：r=0.276，P<0.01)；AIS評分與Ramsay評分在術(shù)后第1天呈負(fù)相關(guān)(r=-0.218，P<0.05)，在術(shù)后第2天無明顯相關(guān)性(r=-0.115，P>0.05)。

2.5 兩組患者術(shù)中、術(shù)后其他相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中均未見嚴(yán)重低血壓、心動過緩等不良心血管事件的發(fā)生，術(shù)后均無皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生。與C組相比，D組術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼消耗量、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。兩組在拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥及補(bǔ)救止吐藥用量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后其他相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

在本研究中，婦科接受腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后1周睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)76.5%，與術(shù)前相比，患者術(shù)后AIS評分顯著升高，在術(shù)后1周尚未恢復(fù)。術(shù)后睡眠障礙為患者經(jīng)歷手術(shù)后出現(xiàn)的睡眠覺醒節(jié)律紊亂，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量異?；蛩咧谐霈F(xiàn)行為異常的臨床綜合征[6]。目前認(rèn)為與術(shù)后睡眠障礙發(fā)生相關(guān)的因素主要包括年齡、術(shù)前合并癥、麻醉方式、麻醉用藥、手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、術(shù)后疼痛、環(huán)境壓力以及其他導(dǎo)致患者不適的因素(惡心嘔吐、留置導(dǎo)尿管等)[7]?；颊咝g(shù)后睡眠障礙通常表現(xiàn)為夜間嚴(yán)重的睡眠剝奪、睡眠片段化以及慢波睡眠和快速眼動睡眠的減少或喪失[8]。

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)等作用。與其他鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時(shí)具有良好的協(xié)同效應(yīng)。在本研究中，右美托咪定降低了術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼的消耗量，降低不良事件發(fā)生，減少麻醉藥物對患者術(shù)后睡眠的影響。

右美托咪定抑制去甲腎上腺素的釋放，促進(jìn)腹外側(cè)視前核釋放γ-氨基丁酸和甘丙肽，進(jìn)而抑制結(jié)節(jié)乳頭核釋放組胺，從而產(chǎn)生一種類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這種狀態(tài)可喚醒且呼吸抑制輕[9-10]。一項(xiàng)針對ICU患者的試驗(yàn)結(jié)果顯示，不論是否行機(jī)械通氣治療，不同劑量的右美托咪定可以有效減少睡眠片段，將睡眠從第1階段轉(zhuǎn)移到第2階段，提高睡眠效率，部分恢復(fù)睡眠的晝夜節(jié)律，改善睡眠質(zhì)量，增加患者舒適度[11-12]。與中劑量、大劑量比較，在降低術(shù)后嚴(yán)重睡眠障礙發(fā)生率方面，小劑量右美托咪定[0.2～0.4 μg/(kg·h)]效果最佳[13]。因此，本研究采用小劑量右美托咪定，結(jié)果顯示，與對照組比較，術(shù)中預(yù)先泵注小劑量右美托咪定[0.2～0.4 μg/(kg·h)]可以顯著降低術(shù)后第1晚、第2晚的AIS評分、術(shù)后1周的PSQI評分、術(shù)后1周睡眠障礙發(fā)生率，改善患者主觀睡眠質(zhì)量，和既往的研究相符。本研究顯示，右美托咪定能改善術(shù)后短期的睡眠質(zhì)量，這種作用在術(shù)后第7天不再明顯，推測其原因與睡眠節(jié)律的恢復(fù)和藥物代謝消除有關(guān)。此外，既往試驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定只優(yōu)化了部分睡眠結(jié)構(gòu)，并不能改善N3睡眠和快速眼動睡眠[14-15]。由于試驗(yàn)條件限制，未進(jìn)行相關(guān)研究。關(guān)于右美托咪定對睡眠結(jié)構(gòu)及睡眠質(zhì)量長期影響尚需更多后續(xù)研究。

在既往研究提出的一種雙向模型中，術(shù)后較高的疼痛預(yù)示著較差的睡眠質(zhì)量，而睡眠質(zhì)量反過來又預(yù)示著次日較高的疼痛水平[16-17]。右美托咪定改善術(shù)后疼痛的主要機(jī)制：①作用于脊髓后角突觸前神經(jīng)元和中間神經(jīng)元突觸后膜的α2受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號傳導(dǎo)；②抑制延髓下行性通路、脊髓去甲腎上腺素能通路，減少突觸前膜P物質(zhì)和其他有害性肽類物質(zhì)的釋放；③通過阻滯外周神經(jīng)C纖維和A纖維，發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛作用[18]。此外，既往文獻(xiàn)報(bào)道了右美托咪定可以通過上調(diào)脊髓中的μ受體表達(dá)增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用,同時(shí)減弱阿片類藥物的耐受性[19]，在抑制瑞芬太尼長時(shí)間輸注所致的痛覺過敏方面效果顯著[20]。與對照組相比，右美托咪定組術(shù)后第1天、第2天的VAS疼痛評分明顯降低。本研究通過對AIS評分與VAS、Ramsay評分進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后AIS評分與VAS評分呈正相關(guān)，與Ramsay評分呈負(fù)相關(guān)，與疼痛相關(guān)性更強(qiáng)。結(jié)果表明，右美托咪定改善睡眠的機(jī)制可能與其改善術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)。

在鎮(zhèn)靜評分的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，增加鎮(zhèn)靜水平可以在一定程度上促進(jìn)睡眠，這與臨床中大部分治療失眠的藥物均有鎮(zhèn)靜作用的特點(diǎn)相符[21]。本研究中，鎮(zhèn)靜評分與術(shù)后AIS評分相關(guān)性并不強(qiáng)，推測其原因：①干擾患者術(shù)后睡眠的因素更多且復(fù)雜；②鎮(zhèn)靜不等于睡眠，對于手術(shù)患者，與其單純通過藥物鎮(zhèn)靜促進(jìn)睡眠，不如加強(qiáng)疼痛管理改善睡眠。

本研究仍有一定的局限性。本研究未對納入的患者進(jìn)行良惡性的組間比較，但排除了需要淋巴結(jié)清掃的患者，并對兩組不同手術(shù)等級進(jìn)行了比較，同時(shí)納入的行全子宮+雙附件切除的患者中惡性腫瘤患者占比較少，故在一定程度上降低了良惡性腫瘤患者不同情緒壓力對結(jié)局指標(biāo)的影響。同時(shí)，由于試驗(yàn)設(shè)備及樣本量有限，本研究未對小劑量右美托咪定進(jìn)一步進(jìn)行劑量分組，只觀察了右美托咪定對術(shù)后主觀睡眠質(zhì)量的影響，未明確其對睡眠結(jié)構(gòu)的具體影響，在未來還需要進(jìn)一步研究探索。

總之，術(shù)中小劑量右美托咪定預(yù)處理可降低術(shù)中麻醉藥用量，減少術(shù)后惡心嘔吐，緩解術(shù)后疼痛，改善術(shù)后主觀睡眠質(zhì)量。