吳珍珠，陳意，孫皓月，潘居易，葉毅

1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 感染內科，浙江 溫州 325027；2.溫州市人民醫(yī)院 消化內科，浙江 溫州 325000

肝膿腫是累及肝臟的感染性疾病，具有嚴重并發(fā)癥和一定病死率。中國是肝膿腫發(fā)病率較高的國家，一項來自中國香港屯門醫(yī)院的研究顯示[1]，2000年到2010年11年間，該醫(yī)院所在地區(qū)肝膿腫的發(fā)病率為0.9～5.3/100 000人年；一項基于中國臺灣人民健康保險研究數(shù)據(jù)庫的研究結果顯示[2]，臺灣肝膿腫的發(fā)病率從2000年的10.8/100 000人年增長到2021年的15.4/100 000人年。近年來，由于糖尿病患者的增加，腹部有創(chuàng)操作的廣泛開展，人均壽命延長，免疫抑制劑在移植和腫瘤患者中大量使用，肝膿腫的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增長趨勢[1-4]。而隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，老年肝膿腫患者的發(fā)病率也逐年增長，達到每年0.4～2.6/100 000人[1]。老年患者由于身體機能的退化，在肝膿腫發(fā)展過程中可能存在不同的表現(xiàn)和預后，然而關于老年肝膿腫患者的研究卻很少，在既往的研究結果中，年齡在肝膿腫患者中的影響存在較大爭議。因此，本研究通過分析老年肝膿腫患者的臨床特點及預后，以期為老年肝膿腫患者的臨床診治提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2017年1月至2020年12月就診于溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院和溫州市人民醫(yī)院，出院診斷為肝膿腫的患者。納入標準：①存在發(fā)熱、畏寒、上腹部不適等臨床表現(xiàn)；②腹部影像學檢查符合肝膿腫表現(xiàn)；③血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)陽性或經抗感染治療后肝臟占位病變吸收；④經皮肝穿刺或外科手術確診肝膿腫；⑤年齡≥16歲。并排除臨床資料不完整的病例，最終納入408例符合條件的肝膿腫患者，將408例患者分為老年組（年齡≥65歲）200例和非老年組（年齡＜65歲）208例。

1.2 資料收集及定義 通過電子病例系統(tǒng)收集患者人口學特點、臨床特點、實驗室及影像結果、病原學特點、并發(fā)癥、治療及預后等臨床資料。長時間住院定義為住院時間≥21 d。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS23.0進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 408例肝膿腫患者中，老年組（年齡≥65歲）200例，非老年組（年齡＜65歲）208例。老年組患者女性占比明顯高于非老年組（P=0.001）。老年組患者住院時間中位數(shù)較非老年組更長（P=0.003），需要長住院時間的比例高于非老年患者（P=0.041）。見表1。

2.2 臨床特點 基礎疾病方面，與非老年組相比，老年組患者合并膽道疾病更為常見（P=0.001），高血壓病發(fā)病率更高（P＜0.001），合并高尿酸血癥更為多見（P=0.025），其他合并癥方面，2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。老年組患者存在既往腹部手術史高達24.0%，但和非老年組比較，2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。發(fā)熱、寒戰(zhàn)和腹痛是肝膿腫患者最常見的癥狀，但2組間差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者基線情況比較

2.3 實驗室檢查結果 2組患者均出現(xiàn)白細胞計數(shù)、C-反應蛋白（C-reactive protein, CRP）和降鈣素原（procalcitonin, PCT）升高，肝功能異常的情況。和非老年組相比，老年組患者血紅蛋白（P= 0.027），谷丙轉氨酶（P=0.004）、谷氨酰轉肽酶（P= 0.049）、總膽紅素（P=0.019）水平均更低，但肌酐水平更高（P=0.011），見表2。

表2 2組患者實驗室檢查結果比較

2.4 影像學檢查結果 2組患者在影像學表現(xiàn)上，均以5～10 cm大小、單發(fā)膿腫最多見，但老年組左葉肝膿腫的比例較非老年組高，非老年組右葉肝膿腫比例較老年組高，2組患者膿腫位置差異有統(tǒng)計學意義（P=0.035），見表3。

表3 2組患者影像學檢查結果比較[例（%）]

2.5 病原學特點 共有275例患者進行血培養(yǎng)，其中64例（23.3%）結果陽性，肺炎克雷伯菌是2組患者最常見病原菌，其次為大腸埃希菌、糞腸球菌和屎腸球菌。共有266例患者進行膿液細菌培養(yǎng)，其中201例（75.6%）培養(yǎng)陽性，2組中最常見的致病菌均為肺炎克雷伯菌，其次為大腸埃希菌，老年組患者共有6例檢測出2種細菌混合感染，但2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。超廣譜β-內酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamase, ESBLs）陽性菌株共13例。無論血培養(yǎng)還是膿液培養(yǎng)，2組間病原菌分布差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組患者病原菌陽性分布比較[例（%）]

2.6 并發(fā)癥 2組患者常見的并發(fā)癥有胸腔積液、肺部感染、膿毒血癥和急性腎功能不全。相比非老年患者，老年患者并發(fā)胸腔積液更多見（P=0.040），出現(xiàn)急性腎功能不全的比例更高（P=0.012），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

2.7 治療及預后 所有患者均接受靜脈抗生素治療，其中274例（67.2%）患者同時接受靜脈抗生素聯(lián)合經皮肝臟穿刺置管引流或經皮肝臟穿刺抽膿治療，7例（1.7%）患者因為合并其他疾病，進行了肝膿腫切除術，單純抗生素治療的有127例（31.1%）。老年組患者在治療方案和手術選擇上和非老年患者相比無明顯差異。2組患者住院結局差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），總體預后較好，見表6。

表6 兩組患者治療及預后比較[例（%）]

3 討論

隨著老年人口不斷增多，老年肝膿腫患者的比例逐年增加[1-2]。過去關于老年肝膿腫特點的研究較少，并且樣本量較小，研究結果存在較大局限 性[1，5-8]。本研究中老年肝膿腫患者的樣本量較大，研究結果具有一定的代表性。

本研究發(fā)現(xiàn)，非老年肝膿腫患者中男性比例遠遠大于女性，而在老年肝膿腫患者中，女性的比例明顯增高，這種性別的差異在既往研究結果中也有類似發(fā)現(xiàn)[1，5，7]。既往臨床研究表明，在敗血癥的易感性和發(fā)病率中，人體免疫器官的反應存在明顯性別差異[9-10]，女性在重癥感染中具有生存優(yōu)勢[10-11]。動物研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，在嚴重感染中，雌激素可以通過調節(jié)炎癥因子的水平從而發(fā)揮保護作用，改善預后。所以，本研究中老年肝膿腫患者中女性發(fā)病率明顯增加，很可能是老年女性失去了雌激素的保護作用的結果。另外，女性平均壽命較男性更長，可能也是老年患者中女性占比高的原因之一。

與非老年患者相比，老年肝膿腫患者更容易合并膽道疾病、高血壓和高尿酸血癥，這和以往的研究[5-7]結果類似。膽道疾病在老年人群中發(fā)病率較高，而膽道疾病是肝膿腫發(fā)生的危險因素[13-14]，這可能也是老年肝膿腫發(fā)病率不斷增加的原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年肝膿腫患者的臨床癥狀和體征與非老年患者相比并無差異；既往研究同樣發(fā)現(xiàn)，老年肝膿腫患者臨床癥狀和體征缺乏特異 性[5，8，15-18]。這給臨床上老年肝膿腫患者的早期發(fā)現(xiàn)和及時診治帶來一定難度，同時也提醒臨床醫(yī)師，對于老年肝膿腫患者不能僅僅通過癥狀和體征判斷病情，需要綜合分析患者臨床資料，進行及時合理診治。

和來自亞洲的其他研究結果一致，肺炎克雷伯菌是血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)中最常見的病原 菌[2，4-7，14，19-20]，老年肝膿腫患者在病原菌分布上與非老年患者相比并無明顯差異，但這和歐美國家的研究結果有明顯不同。在歐美國家中，金黃色葡萄球菌、鏈球菌和大腸埃希菌是最常見的病原 菌[14，16-17]。PERIS等[6]研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌是老年肝膿腫患者中最常見的病原菌。SHELAT等[21]研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌肝膿腫多見于老年、合并有膽石癥的患者。本研究中，合并膽道疾病的老年患者比例高達45%，但致病菌中大腸埃希菌的比例仍明顯低于肺炎克雷伯菌。因此，我們推測肝膿腫病原菌分布的差異，不僅僅受年齡和基礎疾病影響，可能是種族、地域、基礎疾病和人口學特點綜合作用的結果[14]。

抗生素治療是肝膿腫最基本的治療方法，對于有指征的患者手術治療可以引流膿液、降低病原菌數(shù)量，有利于縮短體溫正常所需時間，盡快改善患者癥狀[3]。目前經皮肝臟穿刺置管引流或經皮肝臟穿刺抽液治療是肝膿腫手術治療的一線方案[22-23]，本研究中大部分老年患者采用了抗生素聯(lián)合經皮肝臟穿刺置管引流或經皮肝臟穿刺抽液治療，經治療后預后較好。

本研究中，肝膿腫患者住院病死率為2.7%，明顯低于21世紀之前肝膿腫病死率[3]，但和近年來自亞洲的其他研究[4，7，14]結果接近。既往有研究顯示年齡是影響肝膿腫患者預后的因素，老年患者住院病死率更高[1，6]。但本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者住院病死率和年輕患者相比并無差異，這和來自亞洲的其他研究[5，7-8]結果類似。這說明經過積極合理的治療，老年肝膿腫患者具有較好預后。

綜上所述，本研究老年患者樣本量較大，研究結果有一定代表性。研究發(fā)現(xiàn)老年肝膿腫患者在癥狀和體征上缺乏特異性，給診斷帶來一定難度，其中女性患者占比高，經過積極合理的治療，老年患者預后較好。