張龍濱

（廈門大學附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 361005）

急性腦梗死（ACI）也有急性缺血性卒中之稱，為常見腦血管病，表現(xiàn)出較高致殘率與致死率，同時發(fā)病率具有逐年升高趨勢[1]。出血轉(zhuǎn)化（HT）為ACI常見并發(fā)癥，臨床發(fā)生率高達40%[2]。以往研究指出，ACI 患者存在明顯炎癥反應(yīng)，不少炎癥因子會損傷到血腦屏障，為引起HT 重要因素[3]。腫瘤壞死因子α（TNF-α）為人體主要炎癥介質(zhì)，能夠造成腦組織缺血缺氧狀態(tài)進一步惡化，促進腦組織損傷。細胞間黏附分子1（ICAM-1）廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能夠?qū)Π准毎じ脚c激活產(chǎn)生介導作用，從而參與機體炎癥反應(yīng)[4]。C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白（CTRP）表現(xiàn)出高度保守性，其和脂聯(lián)素同源，可于心血管以及內(nèi)分泌中起重要作用。CTRP-3 作為CTRP 家族之中標志性蛋白，能夠發(fā)揮血管保護作用。當前，關(guān)于這三項指標與ACI 患者HT 關(guān)系的報道鮮少?；诖?，本文探究了ACI 溶栓后HT 患者血清CTRP-3、ICAM-1、TNF-α 水平變化及意義，希望為臨床提供一定指導依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月本院70 例ACI 患者，依據(jù)HT 情況分為HT 組（26 例）和無HT組（44 例）。納入標準：（1）與ACI 診斷標準[5]相符，并經(jīng)CT/磁共振成像（MRI）確診；（2）為初診患者；（3）發(fā)病至入院接受治療時間≤6 h；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）溶栓前已經(jīng)有出血傾向；（2）近3 個月存在腦部手術(shù)史；（3）合并嚴重臟器疾?。唬?）合并精神類疾病或者自身免疫性疾病；（5）合并其他可能引起腦出血疾病，包括妊娠高血壓、血管瘤、感染以及凝血因子缺陷等；（6）惡性腫瘤患者。均自愿簽署知情同意書。研究經(jīng)倫理委員會審批。

1.2 方 法

入院次日（溶栓前），抽取患者空腹靜脈血樣本，進行離心處理后分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法進行CTRP-3、ICAM-1 水平測定；以放射免疫法進行TNF-α 水平測定。

患者均在完善各項檢查后，接受靜脈溶栓治療：使用阿替普酶（生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H ＆ Co. KG，批準文號：S20160054，規(guī)格：20 mg/瓶），具體用藥劑量結(jié)合患者體重進行確定，依據(jù)0.9 mg/kg 予以計算，控制總劑量不超過90 mg，注意藥物總劑量10%需于1 min 內(nèi)靜推完成，剩余90%則于1 h 內(nèi)，通過微量泵將其持續(xù)靜脈泵入。記錄患者溶栓治療2 周內(nèi)HT 發(fā)生情況，將其分為HT組與無HT 組。

1.3 觀察指標

比較并分析HT 組與無HT 組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、發(fā)病至入院時間、血清CTRP-3、ICAM-1、TNF-α 水平等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，使用χ2檢驗；計量資料以±s 表示，使用t檢驗；建立Logistic 回歸模型，對HT 進行多因素分析；使用受試者工作特征（ROC）曲線分析指標預測價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、發(fā)病至入院時間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HT 組ICAM-1、TNF-α 水平明顯高于無HT組，CTRP-3 水平明顯低于無HT 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組臨床資料比較[n(%)/±s]

臨床資料性別χ2/t 值P 值0.798無HT 組（n=44）24（54.55）20（45.45）52.16±8.75 23.65±2.38 14（31.82）30（68.18）17（38.64）27（61.36）118.75±13.26 79.47±8.89 4.94±0.78 728.46±95.37 152.35±24.69 49.63±8.01 0.740 0.373 0.462 0.710年齡（歲）BMI（kg/m2）吸煙史男女 有無有無0.666飲酒史0.066 0.186 HT 組（n=26）15（57.69）11（42.31）53.78±9.02 23.87±2.39 7（26.92）19（73.08）9（34.62）17（65.38）120.16±14.76 80.23±8.75 5.03±0.82 664.17±80.45 168.62±26.78 53.85±8.23 0.113 0.737收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）發(fā)病至入院時間（h）CTRP-3（μg/L）ICAM-1（ng/L）TNF-α（μg/L）0.412 0.348 0.458 2.882 2.582 2.108 0.682 0.729 0.649 0.005 0.012 0.039

2.2 HT 影響因素分析

CTRP-3 為HT 發(fā)生的獨立保護因素（P＜0.05），ICAM-1、TNF-α 為HT 發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 HT 影響因素Logistic 回歸分析

2.3 ROC 分析

表3 為CTRP-3、ICAM-1、TNF-α 曲線下面積（AUC）參數(shù)；CTRP-3 預測HT 敏感度61.50%，特異度75.12%，ICAM-1 敏 感 度65.42%， 特 異 度86.39%，TNF-α 敏感度84.61%，特異度75.04%。見圖1。

圖1 CTRP-3、ICAM-1、TNF-α 預測HT 的ROC 分析

表3 曲線下的面積

3 討 論

溶栓治療屬于降低ACI 患者病死率主要干預方式，早期溶栓能夠有效改善患者預后。然而溶栓治療會影響生理性凝血功能，容易導致HT，加重患者神經(jīng)功能損傷，引起不良預后。故臨床及早準確評估ACI 患者HT 情況非常重要，有利于為改善患者預后提供指導。

以往研究報道，在機體免疫調(diào)控、內(nèi)分泌以及心血管疾病產(chǎn)生過程中，CTRP 起著重要作用[6]。其中，以CTRP-3 關(guān)注度較高。相關(guān)研究指出，CTRP-3 能夠降低巨噬細胞各類促炎因子表達水平，從而減輕動脈粥樣硬化病情[7]。本研究中，HT 組CTRP-3 水平明顯低于無HT 組，表明HT 存在CTRP-3 表達下調(diào)的趨勢。經(jīng)進一步分析發(fā)現(xiàn)，CTRP-3 屬于HT 保護因素，CTRP-3 水平越低，HT 風險越大?？赡芤驗檠謇锩鍯TRP-3 表達下調(diào)，其對ACI 患者溶栓治療后腦組織抗炎以及抗氧化作用降低，腦組織炎性因子與氧自由基隨之增加，腦組織紊亂程度加劇，使得HT 風險增加。ICAM-1 屬于黏附分子，能夠介導黏附反應(yīng)，促進白細胞大量黏附于相應(yīng)血管內(nèi)皮細胞，從而參與機體炎癥反應(yīng)。以往報道稱，正常生理條件下，血管內(nèi)皮細胞一般表達較少ICAM-1，一旦組織處于缺血缺氧狀態(tài)或炎癥反應(yīng)加劇，其表達水平升高[8]。本研究顯示，HT 組ICAM-1 水平明顯高于無HT 組，提示HT 患者ICAM-1 水平明顯降低。Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，ICAM-1 為HT 獨立危險因素。主要由于ICAM-1 水平越高，機體炎癥反應(yīng)越嚴重，反過來又促使ICAM-1 表達水平進一步升高，以此形成惡性循環(huán)，導致腦組織損傷加劇，HT 發(fā)生風險也更高。TNF-α 屬于免疫調(diào)節(jié)因子，ACI 患者星形膠質(zhì)細胞形成的炎癥反應(yīng)能夠促進炎性細胞浸潤，同時合成大量TNF-α，損傷到血腦屏障[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，HT 患者血清TNF-α 水平明顯升高，TNF-α為HT 發(fā)生的危險因素，與尹麗鶴等研究觀點相符[10]。TNF-α 被激活，能夠促使缺血灶中心區(qū)域與周圍區(qū)域血管通透性升高，過度表達的TNF-α 最終能夠引起血管破裂出血。本研究ROC 分析發(fā)現(xiàn)，CTRP-3、ICAM-1、TNF-α 預 測HT 的AUC 分 別 為0.739、0.805、0.828，表明CTRP-3、ICAM-1、TNF-α 對HT具有較高預測效能。

綜上，血清CTRP-3 為ACI 溶栓后HT 保護因素，ICAM-1、TNF-α 為HT 危險因素，其檢測可為HT 的預測提供重要指導。