劉 文，丁長青，王雪璐，孫惠芳

（豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇 徐州 221700）

經(jīng)典型髕前滑囊炎，即Housemaid's 膝（女仆膝），系髕前滑囊發(fā)生炎癥（多為無菌性）所致。多發(fā)生在長期跪姿的人群中（如女傭、地毯工、木匠、汽車修理工、神職人員及園丁等），患者多有前膝部腫脹及疼痛，合并感染時可有局部皮溫增高。單憑臨床常難以和引起前膝腫脹的其他關(guān)節(jié)內(nèi)外病變相鑒別[1]。明確診斷、采取針對性的治療方案可獲得良好預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量。磁共振成像（MRI）以其優(yōu)良的軟組織成像能力和多序列、多方位成像，成為膝關(guān)節(jié)周圍滑囊病變最佳的影像學(xué)檢查手段[2]。鑒于本癥的報(bào)道極少，本文收集經(jīng)臨床確診的經(jīng)典型髕前滑囊炎20 例患者的臨床及MRI 影像學(xué)資料，結(jié)合文獻(xiàn)資料分析，旨在探討髕前滑囊炎臨床及MRI 表現(xiàn)特征，以期提高認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集豐縣人民醫(yī)院2019 年1 月至2021年12 月診治，并經(jīng)手術(shù)穿刺病理確診的經(jīng)典型髕前滑囊炎20 例，其中男患者8 例、女患者12 例；年齡13～72 歲（中位年齡45 歲）。本研究經(jīng)豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 MRI 成像設(shè)備、檢查及圖像評價(jià)方法MRI 使用1.5T 磁共振成像儀[ 荷蘭飛利浦公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013 第3284170 號，型號Achieva]，膝關(guān)節(jié)專用相控陣表面線圈。取仰臥，患膝自然位置于線圈內(nèi)并足外展15°。行矢狀位T1WI 及質(zhì)子相抑脂序列（PDSPAIR）、冠狀位T2WI 及質(zhì)子相頻率選擇反轉(zhuǎn)恢復(fù)衰減序列（PDSPAIR）、橫軸位PDSPAIR 掃描；主要參數(shù)：層厚/層間距4.0 mm/0.3 mm；T1WI（TR：450～500 ms/TE 15～17 ms），T2WI（TR/TE：3 200～3500 ms/80～110 ms）；PDSPAIR（TR/TE：3 000 ms/30 ms）。由兩位高年資醫(yī)師共同讀片分析，協(xié)商一致。重點(diǎn)觀察病變位置、形態(tài)大小、信號強(qiáng)度特點(diǎn)及伴發(fā)病變等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)患者均有較長期前膝壓迫摩擦史（跪姿工作或玩耍姿勢），病程2 周～7 月。均以前膝部疼痛、局部腫脹和（或）囊性腫物就診。體檢患膝髕前和（或）髕下可觸及腫脹、壓痛，Hoffa 征及髕骨摩擦試驗(yàn)均呈陽性。本組多采取休息、電磁波理療、加壓固定、穿刺抽液或負(fù)壓引流等保守治療，隨訪3～5 月，癥狀及體征均有明顯改善。

2.2 MRI 表現(xiàn)MRI 表現(xiàn)為髕前皮下緊貼髕骨的扁圓形影囊性信號灶，邊界多較銳利。與肌肉信號相比，呈T1WI 等（3 例）、低（17 例）信號、T2WI 及PDSPAIR 序列呈高信號，信號多較均勻，7 例內(nèi)伴線狀分隔。周圍軟組織內(nèi)可有線狀的淋巴水腫。上下徑×前后徑×左右徑大?。?.4 cm×0.3 cm×1.6 cm～10.5 cm×3.1 cm×6.9 cm，以軸位及矢狀位抑脂序列顯示為佳，見圖1。MRI 還顯示了伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)病變：伴髕上囊少許積液6 例，膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病10 例。

圖1 21 歲女性Housemaid's 膝患者的MRI 圖像

3 討論

滑囊為充滿少量滑液的囊性結(jié)構(gòu)，其功能是減少肌肉肌腱、骨骼或皮膚之間的摩擦?；已资侵富业难装Y，其特征是滑膜增厚、滑囊內(nèi)液體增多，局部疼痛以及鄰近的軟組織腫脹?；已壮Ｓ杉毙酝鈧?、慢性重復(fù)性微創(chuàng)傷、退變性疾病、炎性疾病（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)等）、結(jié)核等各種感染、滑膜腫瘤或假瘤等引起[3]。

髕前滑囊為具有纖維狀軟組織結(jié)構(gòu)的三層排列：從皮膚淺表到深處的這些結(jié)構(gòu)包括淺橫筋膜、中間斜筋膜及股直肌腱的縱向纖維，形成一個潛在的三層空間：髕前皮下滑囊、髕前筋膜下滑囊和髕前腱膜下滑囊。正常髕前滑囊可橫向或向內(nèi)側(cè)延伸，股直肌肌腱和髕前之間無潛在的間隙，髕前囊通常也不與膝關(guān)節(jié)腔相通[4]。正常髕前滑囊僅表現(xiàn)為軟組織中的裂隙，因而在影像學(xué)多難以顯示。

經(jīng)典概念的髕前滑囊炎（Housemaid's 膝）是慢性勞損性疾病，為長期跪姿等造成的髕前滑囊過度使用的結(jié)果。近年來，有些學(xué)者將直接創(chuàng)傷等所致的髕前滑囊炎也納入廣義的Housemaid's 膝概念之中[3]。

Housemaid's 膝的滑囊炎多為無菌性的（本研究中均為無菌性），感染性的較少。膿毒性感染多為細(xì)菌通過表皮屏障的破壞直接入侵，血行播散較為罕見[4]。伴感染時主要癥狀通常包括疼痛、囊周紅斑和皮溫增高，僅40%～44%伴有發(fā)熱。金黃色葡萄球菌及化膿性鏈球菌是主要致病菌[1，5]。一旦懷疑感染，應(yīng)抽液微生物學(xué)培養(yǎng)。多可通過休息、加壓固定、抽吸、切開引流和抗生素等治療后治愈。頑固性者可能需要進(jìn)行囊腫切除術(shù)。對發(fā)育尚不完全的小兒患者，及早診斷并進(jìn)行正規(guī)的沖洗和清創(chuàng)術(shù)，對于預(yù)防化膿性滑囊炎所致破壞性并發(fā)癥至關(guān)重要[5]。

MRI 對于確認(rèn)病變的囊性性質(zhì)、評估對關(guān)節(jié)和周圍組織的解剖關(guān)系，并進(jìn)行鑒別診斷意義重大[6]。經(jīng)典的髕前滑囊炎MRI 表現(xiàn)為髕前皮下與髕骨間的扁圓形影，病變大小不等，可有線狀分隔，病灶周圍可伴線狀或不規(guī)則狀的淋巴水腫。病變信號多呈水樣，合并感染、出血或蛋白、脂類等成分較多者信號可較為混雜[2，7]。MRI 軸位病變的兩側(cè)橫向范圍顯示較佳，而矢狀位對上下范圍顯示較佳。MRI 抑脂序列可抑制皮下脂肪信號，呈高信號的病灶顯示更為清晰。

臨床上主要應(yīng)與引起前膝腫脹的軟組織創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)內(nèi)外感染、炎癥性關(guān)節(jié)病、髕腱炎、髕股疼痛綜合征、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、Osgood-Schlatter 病、髕骨骨折及良惡性腫瘤等相鑒別[5，7]。MRI 主要鑒別診斷如下[2，8-10]：化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔明顯腫脹積液，可有關(guān)節(jié)面破壞，伴膝關(guān)節(jié)皮下彌漫性腫脹；皮下蜂窩組織炎，為累及皮下表淺范圍的較廣泛積液腫脹，邊界多較模糊；Morel-Lavallée 病，為皮膚、皮下組織與筋膜剝脫耳形成閉合性腔隙，內(nèi)為液性或血性，含特征性的脂肪滴多可診斷，且病灶非位于髕前囊特定解剖范圍內(nèi)可資鑒別；關(guān)節(jié)結(jié)核，多遷延不愈，伴骨破壞及骨硬化；滑膜血管瘤：多見于兒童及青年，是一種發(fā)生于滑膜的血管結(jié)構(gòu)的病變，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)前方，髕上囊為最多見，病灶呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形的腫塊，T1WI 上與肌肉相比呈等低信號，T2WI 信號多樣，典型者呈特征性“葡萄串”樣，增強(qiáng)見迂曲脈管樣強(qiáng)化；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，多見于老年人群，其特點(diǎn)是骨質(zhì)增生形成、關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨缺失，MRI 顯示滑膜肥厚、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)增生、軟骨缺損、半月板擠壓等。

綜上所述，經(jīng)典型髕前滑囊炎（Housemaid's 膝）具有特征性的臨床病史及表現(xiàn)，膝前特定區(qū)域囊性病灶為其MRI 的表現(xiàn)特征。