陸福華，趙艷英，薛翔文（通信作者）

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院〈廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院〉放射科 廣西 南寧 530001）

隨著CT技術(shù)的不斷成熟，CT肺動脈造影（CTPA）已經(jīng)可取代DSA成為診斷肺動脈栓塞的一種簡單、無創(chuàng)、準確的首選影像檢查方法[1-3]。對于心功能正常的患者，可采用閾值觸發(fā)掃描技術(shù)，即在上腔靜脈根部或右心房設(shè)置監(jiān)測點，注射對比劑后，設(shè)定100～120 HU作為觸發(fā)閾值，采用閾值觸發(fā)再延遲3～5 s進行掃描的方式，這種方法操作簡單，可節(jié)省對比劑用量，減少放射輻射劑量。但對于心功能不全患者，如果采用閾值觸發(fā)掃描技術(shù)，多因不同分級的心功能不全患者心肺循環(huán)時間存在著較大差異，對比劑到達肺動脈最大峰值時間不同，采用閾值觸發(fā)延遲固定時間掃描的方式多導(dǎo)致掃描失敗。本文作者在一組心功能不全患者的CTPA檢查中，應(yīng)用小劑量團注測試肺動脈主干CT值最高峰值時間，調(diào)整CTPA延遲掃描時間，取得滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2021年10月在廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院住院的26例臨床疑診為肺動脈栓塞并伴有不同程度心功能不全的患者（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18例，肺源性心臟病2例，風濕性心臟病6例）進行CTPA檢查，其中心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例。26例患者中男15例，女11例，年齡41～86歲，平均年齡65.3歲。所有患者均有不同程度的心悸、氣短、咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難等，17例伴不同程度胸腔積液。所有受檢者均無嚴重藥物過敏史，無碘劑使用和增強掃描檢查禁忌證。

1.2 方法

掃描所用對比劑為碘佛醇注射液（江蘇恒瑞藥業(yè)公司生產(chǎn)，碘含量350 mgI/mL），按0.5～0.6 mL/kg（體重）計算用量，每檢查個體總用量約30～40 mL。高壓注射器為德國歐利奇醫(yī)療器械有限公司（Ulrich medical）生產(chǎn)的管路式高壓注射器，型號：Missouri XD2001。注射方案：先行右臂肘正中靜脈（無法穿刺右側(cè)肘正中靜脈者，采用前臂較粗大靜脈或左側(cè)肘正中靜脈）穿刺20 G耐高壓留置針，根據(jù)心功能狀況不同（心功能越差，注射速率相對降低），注射速率為4.0～5.0 mL/s。

掃描設(shè)備為Philips 128排（256層）iCT。病人雙臂上舉，取仰臥位，足先進，訓(xùn)練好患者吸氣屏氣動作，交代檢查過程注意事項。首先進行常規(guī)胸部平掃，觀察肺組織有無病變，掃描參數(shù)采用自動kV和自動mAs（80～120 kV，80～155 mAs），層厚8 cm，掃描范圍上達肺尖，下達肋膈角。注射第一階段：以4.0～5.0 mL/s速率注射15 mL 0.9%氯化鈉溶液，觀察穿刺部位有無液體滲漏、注射器連接是否通暢；第二階段：小劑量（15 mL）對比劑預(yù)掃描（注射速率同第一階段），每隔1 s動態(tài)監(jiān)測（監(jiān)測點ROI設(shè)定為圓形，ROI最大徑為所在層面血管最大橫徑1/2，位置為氣管隆嵴水平下方，距左右主肺動脈分叉1.5～2.0 cm處的肺動脈主干中部層面），觀察時間-濃度曲線由上升達最高后開始下降時終止監(jiān)測；第三階段：根據(jù)第二階段時間-濃度曲線計算出肺動脈CTA延遲掃描時間=達峰時間+3 s（檢查床復(fù)位時間）,本組延遲掃描時間為8～13 s，平均11 s，確定掃描延遲時間后，以4.0～5.0 mL/s速率注射對比劑30～40 mL，最后采用0.9%氯化鈉溶液20 mL沖管，對患者進行自足向頭側(cè)的掃描，掃描范圍和掃描參數(shù)同胸部平掃。完成掃描后，原始軸位圖像拆分層厚0.75 mm，傳至后處理工作站，對肺動脈進行最大密度重建（MIP）、多平面重建（MPR）和容積重建（VR），個別特殊情況下可進行曲面重建（CPR），再對圖像進行分析。

1.3 圖像評價

所有圖像均經(jīng)1位中級職稱技師和2位副高以上職稱診斷醫(yī)師進行圖像評價。觀察窗寬900～1 300 HU、窗位200～350 HU，并按照優(yōu)秀、良好、不合格對圖像進行評級。評級原則：強化原始軸位圖像清晰，強化均勻，CT值達400 HU以上，無呼吸和運動偽影，靜脈內(nèi)無明顯造影劑干擾，能清晰顯示肺段以下的肺動脈分支，為優(yōu)秀；肺動脈強化顯示好，CT值達250 HU以上，無或可伴有輕微大血管搏動偽影，肺靜脈無或伴有少量造影劑，能清楚觀察到肺段動脈分支，不影響圖像重建和診斷，為良好；肺動脈強化不明顯，或嚴重不均勻強化，CT值低于250 HU以下，或嚴重靜脈內(nèi)造影劑干擾，影響圖像重建或診斷者為不合格。

2 結(jié)果

測量26例肺動脈主干根部CT值，最高為578 HU，最低為285 HU（超過400 HU以上14例，300～400 HU 8例，250～300 HU 4例）, 26例患者均能很好地進行最大密度重建（MIP）、多平面重建（MPR）及容積重建（VR）肺動脈圖像。圖像評級優(yōu)秀17例（圖1A、圖1B），良好9例。其中顯示肺動脈栓塞8例（圖2A、圖2B），其余CTPA圖像無明顯異常。9例左心房及左心室有少量造影劑顯示，圖像評級均為良好以上，完全滿足影像診斷要求。

圖1A 軸位監(jiān)測點ROI部位示意圖

圖1B 肺動脈MIP圖

圖2B MPR圖

圖2A 軸位圖

3 討論

3.1 CTPA臨床應(yīng)用進展

肺動脈栓塞是患有慢性基礎(chǔ)?。ㄈ缦轮o脈栓塞、風濕性心臟病、下肢靜脈曲張等）患者的常見并發(fā)癥，是嚴重影響中老年慢性心肺疾病患者生命健康的常見病，臨床上起病急、病情重，誤診率較高，早期準確診斷是病人得到及時和有效治療的關(guān)鍵。超聲檢查在肺動脈檢查中尚無足夠的特異性，肺動脈MRI掃描在空間分辨率、時間分辨率上存在較大缺陷，目前尚未能運用于臨床。DSA雖然是肺動脈栓塞檢查和診斷的金標準，但技術(shù)條件要求較高，操作較為復(fù)雜，同時也是一種有創(chuàng)檢查，臨床上多不能常規(guī)進行[4]。因此CTPA已成為臨床檢查和診斷肺動脈栓塞的一種無創(chuàng)、準確、快捷的首選影像檢查方法。

3.2 CTPA檢查技術(shù)探討

一般情況下，CT掃描結(jié)束后，將原始掃描薄層圖像（0.75 mm）傳到后處理工作站進行多平面重建（MPR）、最大密度重建（MIP）和容積重建（VR），即可得到完整的肺動脈圖像。理想的肺動脈成像條件是肺動脈對比劑濃度達到最高值。一般情況下，肺動脈內(nèi)的CT值要高于上腔靜脈、肺靜脈和主動脈，才能避免重建時這些血管的干擾和影響。同時，肺動脈血管本身的對比劑絕對濃度不能過低（CT值不能低于250 HU），方可進行較為理想的血管重建[5]。由于肺動脈循環(huán)的血容量少，循環(huán)路徑和循環(huán)時間也很短，肺動脈-肺靜脈之間的循環(huán)時間大約只有2～3 s。因此CT掃描中對肺動脈的采集時間窗相對比較窄，掃描時間窗和血管內(nèi)對比劑最高濃度不匹配，將導(dǎo)致圖像重建失敗。

目前大多數(shù)學(xué)者進行肺動脈CTA掃描常用方法有兩種，即智能跟蹤閾值觸發(fā)掃描法和小劑量團注測試法[6-8]。智能跟蹤閾值觸發(fā)掃描技術(shù)是在上腔靜脈或右心房設(shè)定觸發(fā)區(qū)域，預(yù)先設(shè)定100～120 HU作為觸發(fā)域值，注射造影劑到達觸發(fā)域值后延遲3～5 s開始掃描，這個方法不需注射小劑量造影劑預(yù)掃描，掃描的延時時間是個相對固定值，操作簡單，檢查時間短，工作效率高，也可減少小劑量團注對比劑用量和多次預(yù)掃描的輻射損害，對于正常心率的患者來說，采用這種觸發(fā)掃描技術(shù)，一般多可取得良好的效果。但對于心功能不全患者來說，因心率和循環(huán)時間與正常心功能者有很大不同，從觸發(fā)閾值至達峰值時間往往比一般人要長，用傳統(tǒng)的閾值觸發(fā)后固定3～5 s延遲掃描法很難保證肺動脈強化峰值區(qū)間內(nèi)完成掃描，往往多有失敗[9]。本組有3例均為前期曾采用智能跟蹤自動閾值觸發(fā)技術(shù)，檢查失敗后，再改用小劑量對比劑團注測試法而一次操作成功進行的CTPA檢查。

小劑量對比劑團注測試法能根據(jù)不同心功能狀態(tài)精確地預(yù)測對比劑到達肺動脈的峰值時間，更準確地掌控掃描時機，使肺動脈顯示更為清晰。因此對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴重心功能不全患者，建議采用此法進行檢查。該方法的缺點是，需預(yù)注小劑量造影劑，并進行多次預(yù)掃描，會增加患者對比劑的用量和輻射劑量。