王金環(huán)，于國英，王 利，馬玉秀，楊秀蘭，李晶晶

（1青海省第四人民醫(yī)院超聲電生理科 青海 西寧 810000）

（2青海省第四人民醫(yī)院肝病二科 青海 西寧 810000）

（3青海省第四人民醫(yī)院病理科 青海 西寧 810000）

（4青海省第四人民醫(yī)院體檢科 青海 西寧 810000）

2D-SWE是一種新的成像技術(shù)，能夠?qū)崟r動態(tài)操作，能夠獲得彈性圖像，并且可進(jìn)行實(shí)時動態(tài)操作，對楊氏模量或剪切波速度可進(jìn)行定量測定，反映組織內(nèi)生物力學(xué)信息[1]，具有安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。而在肝包蟲病治療、隨訪監(jiān)測中的應(yīng)用報道較少，故我們使用2D-SWE測量肝包蟲的楊氏模量，比較病灶治療前后硬度的變化，初步探討2D-SWE在肝包蟲療效評價中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2021年10月在青海省第四人民醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下硬化治療囊性肝包蟲患者31例，患者治療后1個月復(fù)查超聲、彈性成像，其中男性22例，女性9例。年齡24～65歲，平均年齡（42.53±11.29）歲。

1.2 儀器與方法

以法國Supersonic Ⅰmagine Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀作為檢查設(shè)備，進(jìn)行彩超檢查與剪切波彈性成像。凸陣探頭頻率為（1.0～6.0）MHz。檢查前患者應(yīng)禁食，休息10～20 min,常規(guī)超聲掃查肝臟，清晰顯示病灶最大切面，測量其長、寬以及厚徑，計算囊腫體積并記錄確定包蟲囊腫的大小、內(nèi)部回聲、位置、血流等?；颊呷⊙雠P位，右上肢上抬至頭部，探頭適當(dāng)加壓，使二維B模式病灶圖像顯示清晰，圖像深度8 cm，圖像放大至120%，量程70 kPa,使用高穿透模式（Pen）,彈性取樣框（Q-Box）避開肝包膜、肝內(nèi)大血管、膽囊等非目標(biāo)結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者保持安靜狀態(tài)，屏住呼吸3～5 s，操作者探頭不能移動，待彈性圖像均勻穩(wěn)定后，按壓凍結(jié)鍵，然后調(diào)節(jié)Q-Box進(jìn)行測量[2]。由同一名具有超聲和彈性檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師完成。

1.3 硬化治療

指導(dǎo)患者取仰臥位或左側(cè)臥位一段時間（10 min）,使原頭蚴下沉至病灶底部，以此來預(yù)防穿刺過程中原頭蚴外漏的情況[3]。術(shù)前選擇穿刺點(diǎn)并定位，使用專用一次性無菌探頭套，安裝一次性穿刺架，PTC針提前拔出針芯，外接三通管、延長管及注射器；常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，在超聲實(shí)時引導(dǎo)下沿穿刺引導(dǎo)線快速進(jìn)針，進(jìn)入包蟲囊腔內(nèi)，助手隨即快速抽液減壓，防止囊液外滲，調(diào)整針尖位置位于囊腔中央，抽凈囊腔中的液體，注入造影劑聲諾維（按照1∶300比例稀釋）[4]，確認(rèn)囊性肝包蟲的囊腔與周邊膽管之間并不相通。按照囊液的抽取量,注入適量硬化劑至囊內(nèi)，快速加壓反復(fù)沖洗，使硬化劑和囊壁充分接觸，15 min后抽出，手術(shù)完成后插入針芯，將穿刺針快速拔出，穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒、加壓包扎等處理。

1.4 抗包蟲藥使用方法

術(shù)前3～5 d，口服阿苯達(dá)唑25 mg/（kg·d）,術(shù)后繼續(xù)服用阿苯達(dá)唑1周以上[5]。

1.5 觀察與隨訪

觀察包蟲囊腫性狀，根據(jù)囊腫回縮與鈣化情況進(jìn)行評價。治愈：囊腫消失或縮小幅度超過90%，存在明顯鈣化；顯效：囊腫縮小幅度超過50%，且存在明顯鈣化；好轉(zhuǎn)；囊腫縮小幅度縮小超過30%，且存在部分鈣化；無效：囊腫大小無顯著變化；復(fù)發(fā)：囊腫復(fù)原，出現(xiàn)子囊或存在雙層壁結(jié)構(gòu)[4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入及整理采用SPSS 20.0軟件。計量資料以（）表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)性分析采用雙變量Pearson法線性相關(guān)分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α= 0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 囊性肝包蟲硬化治療的效果

本組31例肝包蟲囊腫均穿刺一次成功，穿刺成功率100%，6個月后復(fù)查病灶縮小50%以上者17例，縮小30%以上者8例，4例少子囊的患者1年后囊腫明顯縮小，2例多子囊型患者轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2.2 囊性肝包蟲治療前后彈性值的對比

治療前后病灶左右徑、前后徑及彈性值均有顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 囊性肝包蟲硬化治療前后病灶大小和彈性測值的比較

2.3 相關(guān)性分析

囊性肝包蟲病變的程度與病灶的彈性值呈正相關(guān)，與病灶的左右徑、前后徑呈負(fù)相關(guān)，見表2

表2 囊性肝包蟲病變的程度與病灶大小、彈性值的相關(guān)性分析

2.3 囊性肝包蟲硬化治療和治療前后彈性圖對比

圖①～⑤囊性肝包蟲硬化治療超聲圖像。圖①患者，女，35 y，妊娠5 m，肝右前葉見115 mm×93 mm液性暗區(qū)，邊界清，后方回聲增強(qiáng)，壁厚呈雙邊，超聲引導(dǎo)下快速穿刺進(jìn)針，進(jìn)入病灶中央；圖② 快速抽出無色、清亮液體460 mL，囊腔內(nèi)注入硬化劑，反復(fù)沖洗15 min后抽出腔內(nèi)，囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液460 mL，置入6F引流導(dǎo)管，抽出460 mL微紅色液體，再次注入硬化劑230 mL反復(fù)沖洗，在此期間讓患者側(cè)動體位，使硬化劑與囊壁充分接觸，15 min后抽出硬化劑。圖③術(shù)后6天復(fù)查，病灶體積較前縮小，大小101 mm×77 mm，其內(nèi)可見內(nèi)囊壁小部分脫離，呈粗線狀（圖中粗箭頭所示），細(xì)箭頭示引流管。圖④再次注入硬化劑治療，內(nèi)囊局部塌陷與外囊之間形成間隙，內(nèi)囊腔內(nèi)注入造影劑，觀察內(nèi)囊腔與外囊互不相通，故超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，進(jìn)入內(nèi)外囊之間，抽出微紅色液體185 mL，內(nèi)外囊之間注入60 mL硬化劑反復(fù)沖洗后抽出，使內(nèi)外囊剝離，給予30 mL硬化劑保留于囊腔內(nèi)，拔出引流等管。圖⑤術(shù)后可見內(nèi)囊塌陷，與外囊分離面增大；圖⑥ 術(shù)后2天行肝臟彈性成像檢查，內(nèi)囊壁增厚，測彈性值4.1 Kpa；圖⑦患者超聲檢查，肝右前葉體積縮小59 mm×56 mm，呈實(shí)性；圖⑧術(shù)后6月測量病灶內(nèi)彈性值15.9 Kpa。見圖1。

圖1 囊性肝包蟲硬化治療及治療前后彈性圖

3 討論

肝包蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病，主要是由于棘球絳幼蟲寄生所致，在畜牧地區(qū)較為常見。棘球絳幼蟲多寄生于肝臟，所以被稱為肝包蟲病。肝包蟲病主要分為兩種類型，包括泡型肝包蟲?。╝lveolar echinococcosis，AE）和囊型肝包蟲?。╟ystic echinococcosis，CE），AE是由多房棘球絳蟲或多房泡球絳蟲的蟲卵感染所致多房棘球蚴?。籆E是由于細(xì)粒棘球絳蟲蟲卵感染所致的單房棘球蚴病[6-7]。主要分布在中國西北部藏區(qū),青海省是高流行地區(qū)之一[8]。

囊型肝包蟲病較小時并無明顯癥狀，大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀時就醫(yī)，但已經(jīng)錯過了手術(shù)治療的最佳時機(jī)。該病嚴(yán)重危害人體健康和生命安全、影響社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽吸硬化介入治療逐漸得到推廣，其安全性和有效性也被逐步證實(shí)[4，9-10]。硬化劑可使囊內(nèi)壁上皮細(xì)胞蛋白脫水變性、失去分泌功能繼而纖維化、囊內(nèi)壁粘連閉合，療效顯著，費(fèi)用低、并發(fā)癥少，但療效判定等待時間較長，須在6個月以上，通過超聲觀察包蟲囊腫大小，以囊腫回縮及鈣化程度評價療效，缺少短期內(nèi)可以量化的指標(biāo)，且在隨訪過程中，不同醫(yī)生在測量病灶的大小，評估病灶回聲改變、結(jié)構(gòu)變化時存在差異，臨床需要一種能夠定量檢測、準(zhǔn)確性較高、價格低廉的無創(chuàng)性診斷方法，而2D-SWE檢查可符合這一需求。

二維實(shí)時剪切波彈性成像技術(shù)，可在二維圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行彈性成像，通過超快速成像捕獲、追蹤得到剪切波速度，獲得病灶組織的彈性特征，以彩色編碼技術(shù)實(shí)時顯示組織的彈性圖，能定量測量組織的楊氏模量值，根據(jù)公式E=3ρC2，其中E為楊氏模量（Kpa）、ρ為組織密度（kg/m3）、C為剪切波速度（m/s），楊氏模量值能直觀地反映組織硬度的大小，再利用彈性圖像上取樣框（Q-Box），檢查醫(yī)師可以根據(jù)病灶的性狀選擇有回聲的區(qū)域來改變Q-Box的大小和位置，設(shè)備即刻就能夠顯示Q-Box區(qū)域內(nèi)病灶彈性模量的最大值、最小值和平均值以及標(biāo)準(zhǔn)差。還能可視化顯示不同顏色的彈性圖，其反映感興趣區(qū)域內(nèi)彈性模量的分布情況，通常紅色區(qū)域表示組織較硬和楊氏模量較大，而藍(lán)色區(qū)域表示組織較軟和楊氏模量較小。我院自2014年起對慢性肝病患者使用2D-SEW測量肝臟硬度間接評估肝纖維化，對此項(xiàng)技術(shù)的操作方法、測量要點(diǎn)、影響因素的已日漸成熟，故本研究使用2D-SWE技術(shù)，定量測量31例囊性肝包蟲患者硬化治療術(shù)前、術(shù)后的楊氏模量值進(jìn)行對照分析，結(jié)果具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.001)，提示使用2D-SWE可以及早為臨床療效的判定提供一種新的檢測方法，為臨床動態(tài)隨訪提供量化指標(biāo)。本組2例多子囊型患者術(shù)后體積縮小不顯著分別術(shù)前體積的21%、27%，2D-SWE彈性值亦偏低分別為11.1 Kpa、12.6 Kpa，故轉(zhuǎn)手術(shù)治療，提示彈性模量值偏低則預(yù)示硬化治療效果不佳，可為下一步治療方法的選擇提供依據(jù)。但本研究樣本量甚少，需要大樣本研究,統(tǒng)計分析出療效不佳的cut-off值，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。

本研究的相關(guān)性分析顯示，囊性肝包蟲病變的程度與彈性值的相關(guān)性最好（r值=0.876，P值＜0.001），呈正相關(guān)，與病灶的左右徑、前后徑呈負(fù)相關(guān)，提示隨著彈性值增高，病灶體積縮小，囊性肝包蟲病變趨于好轉(zhuǎn)、治愈。觀察入組病例術(shù)前、術(shù)后的變化，硬化治療術(shù)前病灶呈囊性，彈性值極低幾乎為零，術(shù)后內(nèi)囊脫落，病灶內(nèi)彈性值增加，6個月后病灶呈實(shí)性，彈性值明顯增高，提示隨著病灶內(nèi)囊性成分的減少，實(shí)性成分增多，彈性值逐漸增高，彈性值的增高可提示其病程的轉(zhuǎn)歸。同期觀察還顯示，隨著彈性值越高，病灶的左右徑和前后徑也越小，兩者呈負(fù)相關(guān)，分析硬化治療后，囊液被抽吸，病灶體積縮小，硬化劑使囊內(nèi)壁上皮細(xì)胞蛋白脫水變性，失去分泌功能繼而纖維化，使囊內(nèi)壁粘連閉合，硬化治療破壞了囊性肝包蟲病的結(jié)構(gòu)和囊內(nèi)的生化環(huán)境，使內(nèi)囊壁塌陷，病灶逐漸縮小，趨于實(shí)變、鈣化，故彈性值逐漸增高，促使肝包蟲由囊性向?qū)嵶冃娃D(zhuǎn)變，硬化治療可以加速由囊性變成實(shí)性的進(jìn)程。

本研究中4例少子囊的病灶，術(shù)前使用2D-SWE可測得彈性值，分析原因可能因肝包蟲囊腫非單純性囊腫，其囊內(nèi)容物除有囊液外還有育囊、原頭節(jié)、生發(fā)囊和子囊[11]，這些成分和膜性結(jié)構(gòu)可能使囊液黏性增加、密度增加，但目前尚無確切定論。

本研究采用法國聲科公司生產(chǎn)的 Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，既可在普通超聲檢查的基礎(chǔ)上對病灶大小、內(nèi)部回聲、位置、血流等進(jìn)行定位、測量、評估，還可一鍵啟動2D-SWE模式得到彩色彈性圖像，定量檢測病灶和肝臟硬度，已如同彩色多普勒檢查一樣方便、快捷，實(shí)現(xiàn)對肝包蟲硬化治療術(shù)前、術(shù)后的“一站式”評估，方便、簡化了檢查流程，縮短了醫(yī)生和患者檢查時間。

綜上所述，2D-SWE是一種安全、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、方便、快捷的影像學(xué)方法，能夠定量評估肝包蟲的生物力學(xué)特征，可以作為診斷疾病和評估治療效果的輔助手段，具有較好的應(yīng)用前景，但本研究樣本量少，僅觀察了肝包蟲治療前后病灶彈性值的變化，未觀察對周圍肝組織的影響，今后將增加樣本量進(jìn)一步深入研究。