陳 瑩，趙桂芹

(上海財經(jīng)大學(xué) 金融學(xué)院，上海 200433)*

一、引言與文獻(xiàn)綜述

社會醫(yī)療保險、自我保護(hù)和商業(yè)健康保險均是重要的疾病風(fēng)險分擔(dān)工具。社會醫(yī)療保險具有社會性和福利性等特點(diǎn)，體現(xiàn)了社會成員風(fēng)險分擔(dān)和互助共濟(jì)原則，有利于降低參保家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。自我保護(hù)指人們?yōu)闇p小事故發(fā)生概率而進(jìn)行的投資。自我保護(hù)在生活中隨處可見，例如，加強(qiáng)體育鍛煉和提高健身保健支出等。商業(yè)健康保險采用市場化運(yùn)營方式，由商業(yè)保險公司提供多樣化的健康保險產(chǎn)品，提供更深層次的疾病風(fēng)險保障?？梢?，社會醫(yī)療保險、自我保護(hù)和商業(yè)健康保險在疾病風(fēng)險分擔(dān)方面既有相似性，也有顯著差異，三者之間可能存在相互作用。一方面，疾病風(fēng)險分擔(dān)功能上的相似性以及社會醫(yī)療保險繳費(fèi)一定的強(qiáng)制性，使社會醫(yī)療保險很容易替代自我保護(hù)和商業(yè)健康保險，影響人們對這兩種風(fēng)險分擔(dān)工具的決策；另一方面，社會醫(yī)療保險的普及增加了醫(yī)療服務(wù)可及性，降低了自負(fù)醫(yī)療支出，人們越來越認(rèn)識到醫(yī)療保險的重要性，購買商業(yè)健康保險的意愿有所增強(qiáng)。

商業(yè)健康保險是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2020年2月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出，到2030年，我國要全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。截至2021年底，職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別覆蓋3.54億人和10.10億人，基金支出分別占總基金支出的61.9%和38.1%。然而，就參保比例而言，商業(yè)健康保險明顯低于社會醫(yī)療保險。據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告中的調(diào)查數(shù)據(jù)，基本醫(yī)療保險的參保比例由2003年的22.1%快速增加到2018年的96.8%，商業(yè)健康保險的參保比例由2003年的9.4%僅增加到2018年的13.6%。此外，從2003-2019年，商業(yè)健康保險保費(fèi)收入占社會醫(yī)療保險基金收入的比重不足三分之一；商業(yè)健康保險賠付支出占個人衛(wèi)生支出的比重小于15%。顯然，我國商業(yè)健康保險的保障水平不高，其補(bǔ)充作用未得到充分發(fā)揮。社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的關(guān)系受到國內(nèi)外學(xué)者的持續(xù)關(guān)注。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險抑制了商業(yè)健康保險的發(fā)展。但也有學(xué)者認(rèn)為社會醫(yī)療保險并沒有擠出商業(yè)健康保險。還有一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險促進(jìn)了商業(yè)健康保險的發(fā)展。可見，既有研究的結(jié)論并不一致。本文從理論和實證兩個方面深入探討社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的關(guān)系，為商業(yè)健康保險的進(jìn)一步發(fā)展提供理論基礎(chǔ)和經(jīng)驗證據(jù)，使其成為社會醫(yī)療保險的有益補(bǔ)充。

在健康管理中，自我保護(hù)是預(yù)防和分擔(dān)疾病風(fēng)險的重要手段之一。2016年10月，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出，把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，健全覆蓋城鄉(xiāng)的中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)體系，積極發(fā)展健身休閑運(yùn)動產(chǎn)業(yè)。黨的十九大作出實施健康中國戰(zhàn)略的重大決策部署。根據(jù)第六次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國城鄉(xiāng)居民健康行為正在好轉(zhuǎn)，吸煙比例和吸煙量有所下降，有意識參加體育鍛煉人群的比例呈上升趨勢?？梢灶A(yù)見，未來人們會進(jìn)一步提高自我保護(hù)意識，不斷增加自我保護(hù)投入。然而，只有少數(shù)學(xué)者從理論層面研究了自我保護(hù)與其他風(fēng)險分擔(dān)工具的關(guān)系。Ehrlich等首次論證了市場保險、自我保險和自我保護(hù)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)市場保險和自我保護(hù)存在互補(bǔ)關(guān)系。此后，部分學(xué)者對自我保護(hù)與保險、自我保險的關(guān)系進(jìn)行了理論上的拓展。以上研究雖然從理論層面探討了自我保護(hù)與其他風(fēng)險分擔(dān)工具的關(guān)系，但鮮有文獻(xiàn)實證分析自我保護(hù)與商業(yè)健康保險的關(guān)系。本文對這一議題進(jìn)行實證檢驗，這有助于提高國民健康水平，促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展。

綜上，學(xué)者們雖然從實證視角分析了社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的關(guān)系，從理論視角探討了自我保護(hù)與其他風(fēng)險分擔(dān)工具的關(guān)系，但現(xiàn)有文獻(xiàn)在實證研究中普遍忽略了自我保護(hù)的作用，較少關(guān)注社會醫(yī)療保險、自我保護(hù)與商業(yè)健康保險的關(guān)系。鑒于此，本文依托消費(fèi)者保險需求模型分析社會醫(yī)療保險、自我保護(hù)與商業(yè)健康保險的關(guān)系，并選取中國家庭金融調(diào)查(CHFS)數(shù)據(jù)加以實證檢驗，這有助于優(yōu)化現(xiàn)行醫(yī)療制度，發(fā)展商業(yè)健康保險，提高國民健康水平。

二、理論模型與研究假說

在沒有社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險及自我保護(hù)的情況下，個體的期望效用函數(shù)為：

(1)

假定效用函數(shù)的一階導(dǎo)數(shù)>0，二階導(dǎo)數(shù)<0。顯然，()>0。

1. 社會醫(yī)療保險。假設(shè)社會醫(yī)療保險保費(fèi)為，社會醫(yī)療保險提供的賠付為狀態(tài)0下?lián)p失()的一定比例，設(shè)該比例為。因此，在僅考慮社會醫(yī)療保險的情形下，個體的期望效用函數(shù)為：

(2)

2. 自我保護(hù)。假設(shè)通過支付一定的成本可以減小狀態(tài)0的發(fā)生概率，用=(,)表示。其中，為沒有自我保護(hù)支出時狀態(tài)0的稟賦概率，為自我保護(hù)支出。顯然，??=()≤0。由此，僅存在自我保護(hù)時，個體的期望效用函數(shù)為：

(3)

(4)

(一)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險共存

在社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險共存的情形下，在疾病發(fā)生前，個體可以參加社會醫(yī)療保險或者購買商業(yè)健康保險；在疾病發(fā)生后，社會醫(yī)療保險及商業(yè)健康保險的賠付可以降低個體的損失。由于社會醫(yī)療保險保費(fèi)()是固定的，報銷比例()是外生決定的，因此，個體面臨的問題是在給定的社會醫(yī)療保險水平下決定其購買商業(yè)健康保險的最優(yōu)數(shù)量()。

在這種情況下，個體的期望效用函數(shù)為：

(5)

通過運(yùn)算可知社會醫(yī)療保險報銷比例()與商業(yè)健康保險購買量()的關(guān)系如下：

(6)

由于<0，()>0，從而，dd小于0。因此，在僅存在社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險時，社會醫(yī)療保險擠出了商業(yè)健康保險。據(jù)此提出如下研究假說：

在社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險共存的情形下，兩者之間存在擠出效應(yīng)。

(二)社會醫(yī)療保險與自我保護(hù)共存

在社會醫(yī)療保險與自我保護(hù)共存的情形下，在疾病發(fā)生前，個體可以通過自我保護(hù)投資來降低疾病發(fā)生的概率；在疾病發(fā)生后，社會醫(yī)療保險的賠付可以降低個體的損失。由于社會醫(yī)療保險的賠付額度是外生決定的，因此，在給定的社會醫(yī)療保險水平下，個體來決定自我保護(hù)支出()的最優(yōu)數(shù)量。

在此情形下，個體的期望效用函數(shù)為：

(7)

通過運(yùn)算可得社會醫(yī)療保險報銷比例()與自我保護(hù)支出()的關(guān)系如下：

(8)

當(dāng)同時存在社會醫(yī)療保險和自我保護(hù)時，社會醫(yī)療保險和自我保護(hù)的關(guān)系不確定。

(三)社會醫(yī)療保險、自我保護(hù)與商業(yè)健康保險共存

在社會醫(yī)療保險、自我保護(hù)與商業(yè)健康保險三者共存的情形下，在社會醫(yī)療保險保費(fèi)()及報銷比例()外生給定的情況下，個體將同時決定最優(yōu)的自我保護(hù)支出()及商業(yè)健康保險購買量()。

在三者并存的情形下，個體的期望效用函數(shù)為：

(9)

在自我保護(hù)存在的情形下，可得社會醫(yī)療保險報銷比例()與商業(yè)健康保險購買量()的關(guān)系如下：

(10)

在二階條件成立的情況下，||>0，但式(10)中分子||的符號無法確定，因此，dd的符號也不確定。可見，當(dāng)引入自我保護(hù)后，社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的關(guān)系不確定。據(jù)此提出如下研究假說：

在同時存在社會醫(yī)療保險、自我保護(hù)與商業(yè)健康保險的情形下，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的關(guān)系不確定。

三、研究設(shè)計

(一)數(shù)據(jù)來源

采取2017年中國家庭金融調(diào)查(CHFS)數(shù)據(jù)進(jìn)行實證檢驗。考慮到理論模型部分假設(shè)保費(fèi)是固定的，刪除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和公費(fèi)醫(yī)療的樣本。由于2011年、2013年、2015年缺乏核心解釋變量的數(shù)據(jù),本文使用2017年CHFS數(shù)據(jù)，將分析樣本限制于18歲及以上的個體，進(jìn)一步刪除社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、健身保健支出等主要變量存在缺失情況的樣本，共獲得75346個樣本。

(二)變量選取與估計模型

個體是否購買與購買多少商業(yè)健康保險并不服從完全相同的決策機(jī)制，為了將這兩個問題區(qū)別研究，本文借鑒學(xué)者提出的兩部模型。

第一部分用Probit模型估計個體是否購買商業(yè)健康保險。模型設(shè)定如下：

(=1)=+++

(11)

其中，表示個體是否購買商業(yè)健康保險的二值虛擬變量，取值為1表明個體購買商業(yè)健康保險，否則為0。表示社會醫(yī)療保險和人均健身保健支出(取自然對數(shù))。表示個體、家庭和地區(qū)特征變量，為隨機(jī)擾動項。

第二部分用Tobit模型估計個體非零的商業(yè)健康保險保費(fèi)支出(取自然對數(shù))。模型設(shè)定如下：

ln(∣=1)=+++

(12)

其中，為個體商業(yè)健康保險購買量(取自然對數(shù))，核心解釋變量和控制變量與第一部分模型中的和相同，為隨機(jī)擾動項。

樣本數(shù)據(jù)中較多家庭健身保健支出為0值，有健身保健支出的家庭僅占5.31%，健身保健支出額的概率分布為一個離散點(diǎn)與連續(xù)分布組成的混合分布。結(jié)合數(shù)據(jù)特點(diǎn)，本文構(gòu)建如下Tobit模型分析社會醫(yī)療保險對自我保護(hù)支出的影響：

(13)

(14)

表1 變量選取及說明

(三)描述性統(tǒng)計

表2描述了各個變量基本情況。2017年僅有3.44%的個體購買了商業(yè)健康保險，商業(yè)健康保險購買量(取自然對數(shù))的均值為7.1014。其中，未購買商業(yè)健康保險的個體有社會醫(yī)療保險的比例及家庭成員參保率明顯高于購買商業(yè)健康保險的個體。購買商業(yè)健康保險的個體中健身保健支出(取自然對數(shù))明顯高于未購買商業(yè)健康保險的個體。

表2 變量的描述性統(tǒng)計

四、實證分析

(一)社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的影響

表3中列(1)和列(2)給出了社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的影響。列(1)的結(jié)果表明，參加社會醫(yī)療保險的個體顯著降低了商業(yè)健康保險購買概率。列(2)的結(jié)果表明，參加社會醫(yī)療保險的個體顯著減少了商業(yè)健康保險購買量。這表明，社會醫(yī)療保險抑制了商業(yè)健康保險的發(fā)展，驗證了前文提出的假說1。

表3 社會醫(yī)療保險、自我保護(hù)對商業(yè)健康保險的影響

(二)自我保護(hù)對商業(yè)健康保險的影響

表3中列(3)和列(4)匯報了自我保護(hù)對商業(yè)健康保險的影響。從列(3)的結(jié)果可知，自我保護(hù)(人均健身保健支出)顯著增大了個體購買商業(yè)健康保險的概率。從列(4)的結(jié)果可知，自我保護(hù)(人均健身保健支出)顯著增加了個體商業(yè)健康保險購買量。

(三)社會醫(yī)療保險及自我保護(hù)對商業(yè)健康保險的影響

為了進(jìn)一步考察社會醫(yī)療保險對有自我保護(hù)支出家庭中的個體購買商業(yè)健康保險的影響，引入交互項“社會醫(yī)療保險×人均健身保健支出”。表3中列(5)和列(6)的結(jié)果顯示，交互項“社會醫(yī)療保險×人均健身保健支出”的系數(shù)為正，但不顯著。

據(jù)前所述，社會醫(yī)療保險抑制了商業(yè)健康保險的發(fā)展，自我保護(hù)促進(jìn)了商業(yè)健康保險的發(fā)展。但當(dāng)考慮自我保護(hù)與社會醫(yī)療保險的交互作用時[表3列(5)和列(6)]，社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險購買概率和購買量的影響仍然顯著為負(fù)，且這種影響因交互作用的存在有所緩解。這表明，自我保護(hù)的存在緩解了社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的擠出效應(yīng)。此外，個體的社會醫(yī)療保險狀態(tài)會影響自我保護(hù)與商業(yè)健康保險的關(guān)系。具體分析如下：對商業(yè)健康保險的購買概率而言，當(dāng)個體未參加社會醫(yī)療保險時，自我保護(hù)對商業(yè)健康保險購買概率的影響顯著為正；當(dāng)個體參加社會醫(yī)療保險時，自我保護(hù)對商業(yè)健康保險購買概率的正向影響有所增強(qiáng)。對商業(yè)健康保險的購買量而言，當(dāng)個體未參加社會醫(yī)療保險時，自我保護(hù)對商業(yè)健康保險購買量的影響不顯著為負(fù)；當(dāng)個體參加社會醫(yī)療保險時，自我保護(hù)對商業(yè)健康保險購買量的影響轉(zhuǎn)為正向。這說明，社會醫(yī)療保險的存在增強(qiáng)了自我保護(hù)對商業(yè)健康保險的正向促進(jìn)作用，盡管這種影響并不顯著。

(四)社會醫(yī)療保險對自我保護(hù)的影響

個體參加保險后，一些參保人可能會對保險產(chǎn)生依賴心理，忽視對自身健康的投資，產(chǎn)生道德風(fēng)險。為此，進(jìn)一步考察社會醫(yī)療保險對自我保護(hù)的影響，回歸結(jié)果如表4所示。列(1)從個體層面考察了社會醫(yī)療保險對自我保護(hù)(人均健身保健支出)的影響。結(jié)果表明，社會醫(yī)療保險的系數(shù)在1%的水平下顯著為負(fù)，表明社會醫(yī)療保險擠出了自我保護(hù)支出。列(2)從家庭層面考察了家庭成員參保率對自我保護(hù)(家庭健身保健支出)的影響，結(jié)論與列(1)一致。因此，盡管在理論上社會醫(yī)療保險與自我保護(hù)之間的關(guān)系不確定，但實證結(jié)果證實，社會醫(yī)療保險與自我保護(hù)之間存在擠出效應(yīng)。

表4 社會醫(yī)療保險對自我保護(hù)的影響

(五)穩(wěn)健性檢驗

從家庭層面考察家庭成員參保率、自我保護(hù)對商業(yè)健康保險的影響，回歸結(jié)果如表5所示?；貧w結(jié)果進(jìn)一步印證了研究結(jié)論的穩(wěn)健性。

表5 家庭成員參保率、自我保護(hù)對商業(yè)健康保險的影響

五、結(jié)論與政策建議

本文理論分析了社會醫(yī)療保險、自我保護(hù)與商業(yè)健康保險之間的關(guān)系，并采用CHFS數(shù)據(jù)進(jìn)行實證檢驗。主要發(fā)現(xiàn)包括：(1)理論研究表明，社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險之間存在擠出效應(yīng)；引入自我保護(hù)后，社會醫(yī)療保險與自我保護(hù)及商業(yè)健康保險的關(guān)系并不明確。(2)實證研究表明，社會醫(yī)療保險顯著降低了商業(yè)健康保險的購買概率和購買量；自我保護(hù)顯著提升了商業(yè)健康保險的購買概率和購買量；考慮社會醫(yī)療保險與自我保護(hù)的交互作用時，自我保護(hù)的存在緩解了社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的擠出效應(yīng)，社會醫(yī)療保險的存在加強(qiáng)了自我保護(hù)對商業(yè)健康保險的正向影響；社會醫(yī)療保險顯著擠出了自我保護(hù)。

本文依托研究結(jié)論提出如下政策建議：(1)政府需要進(jìn)一步明確社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的角色定位，在設(shè)計社會醫(yī)療保險時，制定合理的封頂線及報銷比例，提供適度的保障水平，降低公眾對基本醫(yī)療保險保障水平的預(yù)期，提升公眾自身的健康風(fēng)險防范意識，減輕政府在醫(yī)療保障中的責(zé)任與財政負(fù)擔(dān)。(2)商業(yè)保險公司要豐富健康保險產(chǎn)品供給，提高商業(yè)健康保險產(chǎn)品與社會醫(yī)療保險的差異性，補(bǔ)充基本醫(yī)保缺口，并與社會醫(yī)療保險相銜接，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的補(bǔ)充作用。(3)自我保護(hù)為商業(yè)健康保險市場的快速有效發(fā)展提供了突破口。保險公司可以積極參與健康管理市場，增加“事前預(yù)防、事中干預(yù)”的職能，向健康價值鏈的前端延伸，提高健康服務(wù)能力，滿足客戶日益差異化的保障需求，促進(jìn)社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險長期的互補(bǔ)融合和協(xié)調(diào)發(fā)展。

① 資料來源：《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，http:∥www.gov.cn/guoqing/2022-03/23/content_5680879.htm。

② 資料來源：《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》和《全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查報告》。

③ 資料來源：2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和中國銀保監(jiān)會網(wǎng)站公布的歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，https:∥www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/tongjishuju/tongjishuju.html。

④ 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度下，投保人當(dāng)年繳納的保費(fèi)是固定的。與后文實證研究數(shù)據(jù)的樣本特點(diǎn)相對應(yīng)，此處假定社會醫(yī)療保險的繳費(fèi)是固定的。

⑤ 該數(shù)據(jù)庫中2013年、2015年未單獨(dú)統(tǒng)計健身保健支出，故只使用2017年樣本數(shù)據(jù)。此外，我們查閱了國內(nèi)的幾大公開數(shù)據(jù)庫，比如CFPS、CLDS、CHARLS等數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)僅有CHFS中的變量定義和數(shù)據(jù)充分性適合本文的研究主題。