曾敏桂，董寶強(qiáng)，馬蘇娟，林星星，富 昱，王壘鈔

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Oteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病理特征的慢性骨關(guān)節(jié)病，好發(fā)于中老年人，我國的KOA患病率約為7.10%～16.05%，60歲以上人群KOA患病率則上升至50%以上，且近年來該病患病人數(shù)隨著我國社會(huì)人口的快速老齡化及人均壽命的延長而顯著增多[1-2]。其臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能下降最為常見。研究發(fā)現(xiàn)KOA患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌功能均伴有不同程度損傷，且對伸肌影響更甚，股四頭肌作為膝關(guān)節(jié)的伸膝肌群，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵肌，改善股四頭肌功能、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療具有重要作用[3]。筆者在整理目前治療KOA的常用方法時(shí)發(fā)現(xiàn)，針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)和等速肌力訓(xùn)練均可改善股四頭肌功能，緩解膝關(guān)節(jié)的紅腫疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在KOA的臨床治療中應(yīng)用廣泛，但二者聯(lián)合治療該病卻鮮見報(bào)道。本研究通過觀察針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練對KOA患者股四頭肌功能的影響，以期證實(shí)該結(jié)合療法的有效性和優(yōu)越性，為臨床治療該病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)中心和遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院從2020年8月—2021年5月收治的66名KOA患者，因各種原因篩除6名，最后入組60名符合標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例，均自愿簽署知情同意書。本研究獲得遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。兩組患者均是單側(cè)膝關(guān)節(jié)受累，且兩組患者的基數(shù)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少兩次)清亮、黏稠，白細(xì)胞<2 000個(gè)/mL；④中老年患者(>40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中膝痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝部酸楚、疼痛或腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，遇風(fēng)寒、勞累加重，舌淡苔白膩，脈緊或濡；并結(jié)合經(jīng)筋理論和阿是穴發(fā)生規(guī)律進(jìn)行經(jīng)筋辨證，將本病分為足少陽經(jīng)筋型、足太陽經(jīng)筋型、足陽明經(jīng)筋型與足三陰經(jīng)筋型4型，當(dāng)在經(jīng)筋循行上觸及5處(及以上)伴有壓痛的結(jié)筋病灶點(diǎn)即可判定為該型[6]。

1.3 病灶點(diǎn)診查

按照《中國經(jīng)筋學(xué)》[6]的經(jīng)筋查體方法在膝關(guān)節(jié)周圍查找結(jié)筋病灶點(diǎn)。患者平臥，檢查者對檢查部位進(jìn)行觸診，運(yùn)用拇指的指尖、指腹及拇指與食指的捏合力，對病變區(qū)域做循、觸、按、摸、切和揉捏等手法，感受該部位的肌肉、韌帶、筋膜的厚薄及層次、周圍組織的張力和結(jié)構(gòu)形狀等情況，同時(shí)結(jié)合膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)與主動(dòng)屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。通過手指觸覺感受檢查部位是否有條索、結(jié)節(jié)等陽性反應(yīng)物存在，結(jié)合患者對陽性病灶檢查的反應(yīng)，出現(xiàn)酸麻脹痛等異常感覺可標(biāo)記為結(jié)筋病灶點(diǎn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡40～70歲；②同時(shí)診斷有股四頭肌損傷；③近1個(gè)月內(nèi)沒有進(jìn)行可能影響本研究結(jié)果的相關(guān)治療者；④同意參加本課題研究，能接受、堅(jiān)持針刺治療者，且簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病情屬晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、有手術(shù)指征者；②排除其他骨關(guān)節(jié)病如骨結(jié)核、骨腫瘤和骨折等引起的關(guān)節(jié)癥狀者；③心、肝和腎功能不全，合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④孕婦、哺乳期婦女、體質(zhì)虛弱或易過敏者；⑤因不能完成等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和測試或重大安全事件退出研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以等速肌力訓(xùn)練。①熱身：先使用功率自行車讓患者進(jìn)行20 min熱身活動(dòng)，再使用美國BODEX公司產(chǎn)system-4型等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行患膝肌群等速向心訓(xùn)練;②等速肌力訓(xùn)練：選擇120 °/s、90 °/s、60 °/s、60 °/s、90 °/s和120 °/s 6個(gè)角速度，每個(gè)角速度下連續(xù)做10次最大強(qiáng)度(不引起膝關(guān)節(jié)明顯不適時(shí)做最大力屈伸活動(dòng))膝關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍內(nèi)向心屈伸活動(dòng)。每個(gè)角速度間自然放松休息30 s[7]。每次等速訓(xùn)練結(jié)束后做5 min下肢牽伸活動(dòng)放松肌肉。1 d 1次，治療5 d后休息2 d，7 d為1個(gè)療程，共治療4周。

1.6.2 觀察組 觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上結(jié)合針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行治療。①針刺選點(diǎn)：根據(jù)薛立功《中國經(jīng)筋學(xué)》[6]的定位標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)如髕內(nèi)下(在膝部，當(dāng)髕骨內(nèi)下緣處)、脛骨內(nèi)髁(當(dāng)脛骨內(nèi)上髁前內(nèi)側(cè)隆起處)、承山次(小腿三頭肌肌束與跟腱連接處)、委陽次(腘橫紋外側(cè)端，股二頭肌內(nèi)側(cè)緣)、合陽次(腘窩下緣中點(diǎn)下，平腓骨小頭下緣水平處)、成腓間(膝外側(cè)，正當(dāng)膝關(guān)節(jié)間隙處)、成骨次(股外側(cè)，股骨外側(cè)髁處)、腓骨小頭(正當(dāng)腓骨小頭上緣)、髎髎次(膝內(nèi)側(cè)，股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)面)和膝關(guān)次(小腿內(nèi)側(cè)部，脛骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)緣)等進(jìn)行病灶點(diǎn)診查，每次選取6～8個(gè)壓痛癥狀最明顯的結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行針刺;②具體操作：患者根據(jù)所選病灶點(diǎn)采取易于針刺的體位，充分暴露針刺部位皮膚并用75%酒精進(jìn)行消毒，采用0.35 mm×50 mm新杏林牌一次性無菌針灸針對結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行針刺治療。對扁平形、圓形和橢圓形病灶點(diǎn)施以關(guān)刺法(觸診確定所針病灶的準(zhǔn)確范圍；左手揣押病灶，右手持針直刺病灶至深層，待針下得氣退于淺層；然后向著病灶的多個(gè)方向斜行提插)，對條索狀結(jié)節(jié)、梭形病灶點(diǎn)用齊刺法(觸診確定所針病灶的中點(diǎn)與起止點(diǎn)的具體位置；左手揣押病灶，右手持針依次直刺病灶正中、起止點(diǎn)，進(jìn)針后反復(fù)提插)，兩種刺法均在押手感覺病灶局部變軟、持針手感覺針下松滑后，留針30 min。療程同對照組。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scales，VAS) 分別在兩組治療前和治療結(jié)束后采用VAS量表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛評估，評分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，分值越高表示疼痛癥狀越嚴(yán)重[8]。

1.7.2 股四頭肌生物力學(xué)指標(biāo) 采用BIODEX-system4型系統(tǒng)進(jìn)行等速肌力測試，分別在治療開始前和結(jié)束后對患側(cè)股四頭肌的生物力學(xué)指標(biāo)各進(jìn)行1次測試，角速度取60 °/s。記錄如下指標(biāo)：股四頭肌的峰力矩值(PT)，股四頭肌總功量值(STW)以及股四頭肌平均功率(AP)[9]。

1.7.3 安全性評價(jià) 記錄本次研究實(shí)施過程中的暈針、滯針、血腫和不良反應(yīng)情況。

1.8 臨床療效評價(jià)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評價(jià)兩組患者治療效果及6個(gè)月后隨訪復(fù)發(fā)率。治愈表示膝關(guān)節(jié)能夠正?；顒?dòng)，疼痛及腫脹癥狀消失；有效表示膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，臨床癥狀緩解；無效表示膝關(guān)節(jié)功能及臨床癥狀無改善甚至加重。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對臨床觀察收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。兩組受試者計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的兩組治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評分比較

兩組治療前患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評分均較治療前有明顯改善，且觀察組較對照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評分比較

2.2 兩組患者股四頭肌生物力學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療干預(yù)前股四頭肌生物力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過4周治療后兩組患側(cè)股四頭肌PT、STW及AP值與治療前比較明顯改善，且觀察組比對照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組股四頭肌生物力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者臨床療效及隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較

觀察組治療總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效及復(fù)發(fā)比較 [例(%)]

2.4 安全性評價(jià)結(jié)果

參與本課題觀察的60例患者中，僅兩例出現(xiàn)滯針、皮下血腫等不良反應(yīng)情況且經(jīng)處理后癥狀消失，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹加重等現(xiàn)象,說明該療法不良反應(yīng)少，操作安全。

3 討論

KOA是我國最常見的骨關(guān)節(jié)疾病之一，其病理學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變以及繼發(fā)性的骨質(zhì)增生[10]。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨表面含有豐富的痛覺感受器，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生變性時(shí)，關(guān)節(jié)滑液炎癥性滲出刺激痛覺感受器，導(dǎo)致疼痛成為患者就診的首要主訴[11]。同時(shí)患者因?yàn)樘弁磳㈥P(guān)節(jié)保持在一個(gè)固定姿勢，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，長時(shí)間則會(huì)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度的減小和廢用性攣縮[12]，進(jìn)一步導(dǎo)致KOA功能障礙。目前有研究顯示KOA病情進(jìn)展與股四頭肌萎縮的關(guān)系更為密切，認(rèn)為股四頭肌萎縮是本病最常見和最早發(fā)生的臨床征象，股四頭肌萎縮預(yù)示著患者X線改變及疼痛的出現(xiàn)[13-14]，KOA患者的股四頭肌肌力和肌耐力都會(huì)呈不同程度下降[15]。因此股四頭肌功能是否正常會(huì)直接影響膝關(guān)節(jié)退變程度以及腿部功能的改善，在臨床中進(jìn)行股四頭肌鍛煉防止肌肉萎縮對KOA的治療具有重要意義。

等速肌力訓(xùn)練作為一種新型運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式，在肌力訓(xùn)練方面具有無可替代的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是KOA運(yùn)動(dòng)療法中康復(fù)診斷和治療的最佳選擇。研究顯示通過等速肌力訓(xùn)練可提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的增強(qiáng)會(huì)延緩膝骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[16]。此外等速肌力測試技術(shù)作為目前評價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能技術(shù)中較為先進(jìn)和客觀的一種方法，被廣泛運(yùn)用于KOA相關(guān)肌肉功能的評定。研究表明，等速肌力測試比傳統(tǒng)的等長和等張肌力測試更為客觀精準(zhǔn)[17]，可用指標(biāo)量化評價(jià)肌肉功能，提供具體參數(shù)，這些數(shù)據(jù)不僅能評價(jià)KOA患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌群功能，還可為后期的康復(fù)效果、預(yù)后判斷提供可靠依據(jù)[18]。

中醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“筋痹”范疇,認(rèn)為本病的發(fā)生與“虛、邪、瘀”關(guān)系密切?！端貑枴っ}要精微論》記載：“膝者筋之府”，12條經(jīng)筋中有6條經(jīng)筋循行通過膝關(guān)節(jié)，足六經(jīng)筋結(jié)于膝周而主束骨，受經(jīng)脈氣血濡養(yǎng)而利機(jī)關(guān)，共同維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能代謝[19]。當(dāng)患者肝腎虧虛加之外邪、外傷與勞損等因素均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)筋痹癥狀，形成圓形、條索狀或塊狀的病理筋性結(jié)節(jié)組織，稱為結(jié)筋病灶點(diǎn)，也就是橫絡(luò)[20]。薛立功教授在《中國經(jīng)筋學(xué)》中詳細(xì)描述了結(jié)筋病灶點(diǎn)理論，指出結(jié)筋病灶點(diǎn)既是氣血津液代謝紊亂的病理產(chǎn)物，也是阻礙氣血津液運(yùn)行的致病因素[6]。關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋因局部肌肉攣縮引起結(jié)節(jié)、條索，這些形態(tài)各異的病理筋性結(jié)節(jié)組織會(huì)卡壓周圍的神經(jīng)、血管，對膝關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行產(chǎn)生影響，長期得不到松弛就會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛以及功能的障礙逐漸發(fā)為KOA[21]。為松解攣縮的筋肉、緩解疼痛，臨床中常采用解結(jié)法，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。經(jīng)筋刺法根據(jù)“以知為數(shù)，以痛為腧”的選穴原則對結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行針刺治療KOA，不僅可以松解相關(guān)筋結(jié)，解除血管、神經(jīng)卡壓，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的應(yīng)力平衡，還可以通過改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)和淋巴循環(huán)以消除水腫、減輕無菌性炎癥和緩解疼痛，實(shí)現(xiàn)“通則不痛”的治療效果。同時(shí)，經(jīng)筋毫針刺法可通暢氣血，恢復(fù)軟組織血供狀態(tài)，濡養(yǎng)筋肉，從而達(dá)到“經(jīng)脈通則經(jīng)筋榮”“榮則不痛”的治療目的[22]。本研究采用毫針在扁平形、圓形與橢圓形等小而深的病灶點(diǎn)施以關(guān)刺法，直刺筋部取筋痹，體現(xiàn)了“在筋守筋”的原則；在條索狀、梭形等淺而長的病灶點(diǎn)用齊刺法，三尖同指病灶取痹氣之小深，對癥施治，其活血止痛、松解筋結(jié)作用更佳。

本研究結(jié)果顯示觀察組和對照組均可緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，提高股四頭肌肌力、肌耐力及作功效率，但觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。筆者分析其原因在于針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)與等速肌力訓(xùn)練在治療KOA時(shí)均能改善股四頭肌功能，糾正膝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布異常，起到良好的配合作用，從而增加療效。但這兩種療法在治療KOA時(shí)的側(cè)重點(diǎn)有所不同。等速肌力訓(xùn)練更加側(cè)重于下肢屈伸肌肌力增強(qiáng)，且等速向心訓(xùn)練模式可以有效對股四頭肌進(jìn)行鍛煉，改善股四頭肌功能，但其弊端在于長時(shí)間等速肌力訓(xùn)練容易造成下肢肌肉疲勞，運(yùn)動(dòng)量過大后容易出現(xiàn)肌肉酸痛不適，甚至膝關(guān)節(jié)腫痛的不良反應(yīng)。針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療側(cè)重于松解攣縮的筋肉，恢復(fù)肌肉彈性，通行氣血，緩解疼痛，從而改善股四頭肌功能。但單純針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)改善下肢肌力作用緩慢。通過將針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)與等速肌力訓(xùn)練相結(jié)合治療KOA，可產(chǎn)生互補(bǔ)作用，更好地改善股四頭肌功能及膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高臨床療效，且操作安全，無不良反應(yīng)，該聯(lián)合療法值得臨床推廣應(yīng)用。