謝興國(guó)，董 旭，張虹巖，王若愚，佟 丹，王東巖△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

腦卒中目前已經(jīng)成為我國(guó)及全球多國(guó)疾病中高發(fā)病率，高死亡率的一個(gè)重要因素，也是獲得性殘疾的常見(jiàn)原因，臨床發(fā)病情況男性多于女性[1]。由于其高患病率、高致殘率給患者家庭帶來(lái)了繁重的負(fù)擔(dān)[2]。改善患者肢體功能、提高日常生活能力已經(jīng)成為了當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。如何提高患者生活質(zhì)量是醫(yī)生目前面臨的主要問(wèn)題。表面肌電圖是一種客觀評(píng)價(jià)肌肉功能狀態(tài)的電生理檢查方法。其電信號(hào)是從肌肉表面通過(guò)電極引導(dǎo)、記錄下來(lái)的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動(dòng)時(shí)的一維時(shí)間序列信號(hào),其變化與參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量、運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)模式和代謝狀態(tài)等因素有關(guān)，能夠?qū)崟r(shí)、準(zhǔn)確地在非損傷狀態(tài)下反映肌肉功能狀態(tài)。在臨床康復(fù)評(píng)估中對(duì)腦卒中后肢體功能障礙評(píng)估、分析，能夠更加準(zhǔn)確地掌握患者肢體功能狀態(tài)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后[3]。在諸多康復(fù)治療方法中頭針針刺具有獨(dú)特的理論方法和顯著的臨床效果[4]，在腦卒中后肢體功能障礙治療中發(fā)揮了重要的作用。其中國(guó)醫(yī)大師孫申田教授的經(jīng)顱重復(fù)針刺方法具有明顯的即刻效應(yīng)、累積效應(yīng)和臨床療效佳的特點(diǎn)。本研究采用經(jīng)顱重復(fù)刺激針?lè)^穴運(yùn)動(dòng)區(qū)針刺治療腦卒中后肢體功能障礙，對(duì)針刺治療前后肢體表面肌電均方根值(RMS)檢測(cè)[5],分析經(jīng)顱重復(fù)針刺頭穴運(yùn)動(dòng)區(qū)針刺治療對(duì)腦卒中急性期患側(cè)肢體的功能影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入組患者為2020年1月—2022年1月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸三科與牡丹江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中患者60例。采用Brunnstrom方法納入BrunnstromⅠ和BrunnstromⅡ期患者60例，隨機(jī)分配到康復(fù)組30例、經(jīng)顱重復(fù)針刺組30例。Brunnstrom評(píng)定量表是針對(duì)卒中偏癱患者上肢、手和下肢評(píng)估，分為6階段。Ⅰ期遲緩，無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)；Ⅱ期上肢和下肢出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的隨意肌收縮，手出現(xiàn)輕微屈指運(yùn)動(dòng)；Ⅲ期痙攣加劇，可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，并有一定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，手能屈曲，但不能伸展；Ⅳ期痙攣開(kāi)始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)，手能側(cè)方抓握及小拇指半隨意小范圍運(yùn)動(dòng)；Ⅴ期痙攣減弱，共同運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步減弱，分離運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；Ⅵ期痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)正?；蚪咏?。(BrunnstromⅠ～Ⅱ期)病程多處于腦卒中發(fā)病后1～2周即弛緩階段[6]。兩組患者治療前一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)通過(guò)了黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院和牡丹江市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審議。

表1 兩組患者一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1996年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]中腦梗死及腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭MR或CT明確診斷腦梗死；②伴有不同程度肢體功能、感覺(jué)障礙；③年齡35～85歲，首次發(fā)病；病灶均為基底節(jié)區(qū)、丘腦部位；④病程1個(gè)月內(nèi)，腦血管病急性期；⑤意識(shí)清楚，查體合作，無(wú)嚴(yán)重的失語(yǔ)及認(rèn)知障礙；⑥所有患者均為右利手;⑦患者簽署知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②既往患有腦血管病史；③患有嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)疾病、傳染疾病等重要臟器疾??；④不能配合臨床針刺治療的患者。

2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科診治[8]，進(jìn)行改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和抗血小板聚集治療。

2.1 康復(fù)組

將入組30例患者進(jìn)行康復(fù)科常規(guī)功能訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練方法主要是根據(jù)患者病情情況，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化治療?；紓?cè)肢體上下肢主、被動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；坐位、站立平衡等身體平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練。1次/d，40 min/次，治療20 d[9]。

2．2 經(jīng)顱重復(fù)針刺組

將入組30例患者在康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予頭穴運(yùn)動(dòng)區(qū)及體針治療。針具使用安迪牌規(guī)格為0.25 mm×40 mm針灸針。取穴：頭穴取頂顳前斜線(百會(huì)穴前1寸前神聰穴至膽經(jīng)的懸厘穴連線)；患側(cè)上肢取肩髃、曲池、手三里、糾外翻與外關(guān)穴；下肢取梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉與懸鐘穴。針刺手法操作：頭穴采用經(jīng)顱重復(fù)針刺法[10]，取患者病灶側(cè)顳頂前斜線，術(shù)者右手持針，針尖與頭皮呈15 °角，快速將針灸針刺入皮下，平刺進(jìn)針20 mm，分別在顳頂前斜線上2/5、中2/5和下1/5處各針刺1針。頭穴位針刺入穴后均給予快速捻轉(zhuǎn)并進(jìn)行提插操作，達(dá)到200 r/min，捻轉(zhuǎn)2 min，每15 min運(yùn)針一次共運(yùn)針2次。上下肢穴位針刺入穴位后，采用平補(bǔ)平瀉手法后留針。留針30 min，1次/d，1周治療5 d，共針刺20 d。

3 觀察指標(biāo)

采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定量表評(píng)價(jià)，該量表共包括10項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分按病人自我功能及需幫助的程度分別計(jì)分0、5、10和15分，共4個(gè)分?jǐn)?shù)等級(jí)，總分為100分；NIHISS評(píng)分包含15個(gè)項(xiàng)目，包括意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、視野缺陷、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)參與，按嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分；Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer ,FMA)評(píng)分上肢共33項(xiàng)，各項(xiàng)最高分2分，共66分，下肢共17項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分最高2分，共34分[11-13]。分別于治療前、治療20 d后評(píng)定。應(yīng)用加拿大Thought techno-logy公司生產(chǎn)的表面肌電分析系統(tǒng)治療儀進(jìn)行表面肌電采集及分析。對(duì)患者治療前、治療后上肢肱二頭肌、肱三頭肌和腕伸肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)后表面肌電信號(hào)RMS值進(jìn)行采集、檢測(cè)，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

5 結(jié)果

5.1 兩組治療前后BI指數(shù)評(píng)分比較

治療前兩組BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組與治療前比較,組內(nèi)BI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組治療后比較,經(jīng)顱重復(fù)針刺組大于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BI指數(shù)評(píng)分比較

5.2 兩組治療前后Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分比較

治療前兩組Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組與治療前組內(nèi)比較,Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組治療后Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分比較,經(jīng)顱重復(fù)針刺組大于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分比較

5.3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較

治療前兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組與治療前比較,組內(nèi)NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組治療后NIHSS評(píng)分比較，經(jīng)顱重復(fù)針刺組優(yōu)于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較

5.4 兩組治療前后表面肌電均方根值(RMS值)比較

治療前兩組RMS值評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組與治療前比較,組內(nèi)RMS值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組治療后RMS值比較，經(jīng)顱重復(fù)針刺組大于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后表面肌電均方根值(RMS值)比較

6 討論

有報(bào)道指出腦卒中后，有高達(dá)80%的患者在急性期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，其中約有5%～20%的患者能恢復(fù)肢體功能[12]。早期干預(yù)是必要和緊迫的。有報(bào)道指出患者急性期主要是在1月內(nèi)的新發(fā)腦梗死患者，這一時(shí)期積極治療對(duì)患者預(yù)后有重要作用[14]。目前卒中后肢體功能障礙早期干預(yù)主要是采用肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、肌電生物反饋、經(jīng)顱磁治療、傳統(tǒng)中醫(yī)藥、針刺及推拿治療等方法。其中針灸治療對(duì)肢體功能恢復(fù)有顯著影響，尤其對(duì)急性期患者影響較大[15-16]。腦卒中急性期臨床多表現(xiàn)為肌力、肌張力減低和腱反射減弱，通過(guò)針刺治療能夠提高患者患側(cè)肌力、肌張力[17-18],頭針治療腦卒中具有獨(dú)特的臨床療效。

頭針起源于20世紀(jì)70年代，臨床認(rèn)可度高的主要有焦氏頭針、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)線頭針、于氏頭穴叢刺和孫氏經(jīng)顱重復(fù)針刺等方法。由于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)線取穴法兼合了傳統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)理論取穴法和現(xiàn)代大腦皮層解剖知識(shí)，因此本研究選取頂顳前斜線進(jìn)行針刺治療[19-21]。通過(guò)大量文獻(xiàn)學(xué)習(xí)與臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱重復(fù)針刺治療方法對(duì)患者治療的即刻效應(yīng)與累積效應(yīng)均有較好的臨床療效，對(duì)挽救患者的肢體功能能夠起到重要的作用。孫申田教授經(jīng)顱重復(fù)刺激針?lè)ㄗ⒅厥址ú僮?通過(guò)快速的反復(fù)捻轉(zhuǎn)手法(200 r/min以上，連續(xù)捻轉(zhuǎn)3～5 min)在施針處產(chǎn)生的場(chǎng)強(qiáng)，當(dāng)刺激量達(dá)到一定程度時(shí)(此種刺激量強(qiáng)度與捻針?biāo)俣?、持續(xù)時(shí)間以及重復(fù)施術(shù)間隔有關(guān))可以透過(guò)顱骨的高阻抗直接作用于相應(yīng)的大腦分區(qū)皮層，刺激大腦細(xì)胞，通過(guò)影響相應(yīng)區(qū)域的膜電位、離子等調(diào)整了相關(guān)生理、病理過(guò)程促進(jìn)大腦受損區(qū)域恢復(fù)，從而達(dá)到恢復(fù)大腦相關(guān)功能的作用[22-23]。孫教授認(rèn)為針刺起效關(guān)鍵因素之一就是針刺刺激量，手法操作是影響刺激量的重要因素之一。提插捻轉(zhuǎn)達(dá)到一定量才會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生治療作用[24]?；A(chǔ)研究指出[25-26]頭針可以改善肌肉運(yùn)動(dòng)功能，能夠產(chǎn)生多種生物化學(xué)作用，對(duì)響應(yīng)基質(zhì)蛋白進(jìn)行調(diào)控，同時(shí)產(chǎn)生阿片類(lèi)、內(nèi)啡肽類(lèi)作用，通過(guò)多種途徑來(lái)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)進(jìn)行調(diào)控,能夠改善血液循環(huán)、提高梗死區(qū)血液供應(yīng)和改善缺血缺氧狀態(tài)。另有臨床研究指出頭皮運(yùn)動(dòng)區(qū)針刺[27]治療腦卒中是通過(guò)一定傳遞方式直接興奮中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)是頭針治療腦源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要機(jī)制。郎奕等[28]通過(guò)功能磁共振對(duì)頭針治療腦梗死后大腦皮層灰質(zhì)影響研究發(fā)現(xiàn)，頭針治療后能夠增加灰質(zhì)體素，對(duì)大腦灰質(zhì)具有調(diào)控作用，從而指出了其治療腦卒中患者的中樞效應(yīng)機(jī)制。新技術(shù)的發(fā)展不斷從基礎(chǔ)研究和現(xiàn)代檢查手段的層面來(lái)驗(yàn)證頭針治療腦卒中肢體功能障礙的作用機(jī)制。

本研究?jī)山M患者治療結(jié)果顯示：相比較康復(fù)組，經(jīng)顱重復(fù)針刺能夠明顯提高患者BI指數(shù)評(píng)分、Fugl-Meyer感覺(jué)評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)評(píng)分，同時(shí)降低神經(jīng)功能缺損(NIHISS)評(píng)分,對(duì)患者肢體功能有明顯改善作用。兩組患者的表面肌電圖檢查提示，經(jīng)顱重復(fù)針刺法對(duì)上肢的肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌與腕屈肌影響大于康復(fù)組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，頭針經(jīng)顱重復(fù)針刺法對(duì)BrunnstromⅠ、Ⅱ期患者的患側(cè)上肢屈肌影響大于伸肌。以上結(jié)果表明腦卒中急性期給予針刺和康復(fù)治療對(duì)肢體功能有著重要的影響，能夠加快臨床康復(fù)進(jìn)度，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生[29]。

目前頭針臨床研究仍存在著一定的局限性。首先頭針在治療過(guò)程中是如何作用到效應(yīng)器官的，治療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生怎樣的神經(jīng)、體液變化以及頭針治療的多靶點(diǎn)、多途徑作用是如何產(chǎn)生效應(yīng)機(jī)制也是不明確的。要解決這一問(wèn)題以及如何解決這一問(wèn)題是一個(gè)難點(diǎn)。對(duì)頭針治療疾病的研究借助影像學(xué)方法以及在神經(jīng)體液方面進(jìn)行進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究是未來(lái)腦科學(xué)研究的重點(diǎn)方向。