代 靜，張 虎，楊 洋

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京 101300)

腦卒中具有發(fā)病急、病情進(jìn)展較快等特點(diǎn)，具有較高的致殘率和死亡率，其中常見并發(fā)癥為腦卒中后肌張力升高，臨床表現(xiàn)為痙攣狀態(tài)，是導(dǎo)致卒中后肢體功能障礙的主要原因[1-2]。目前在臨床上主要通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練、物理療法等手段治療該病，但是起效較慢，并且患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持[3]。在中醫(yī)上肌張力增高屬于“痙證”等范疇，病機(jī)為陰血虧虛、肝腎不足致瘀血內(nèi)結(jié)、筋失柔養(yǎng)，從而引起筋脈拘急[4]。針刺治療該病具有較好的療效，可降低肌張力[5]。故本研究選取2019年6月—2020年12月本院收治的卒中后下肢肌張力增高患者95例，探討醒腦解痙針?lè)?lián)合平衡針治療卒中后下肢肌張力增高的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年6月—2020年12月本院收治的卒中后下肢肌張力增高患者95例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組48例和觀察組47例。對(duì)照組男性25例，女性23例，年齡為41～76歲，平均年齡(59.41±5.83)歲，病程為8～30 d，平均病程(14.29±1.78)d，腦卒中類型：腦梗死31例、腦出血17例。觀察組男性24例，女性23例，年齡為41～77歲，平均年齡(59.74±5.91)歲，病程為8～30 d，平均病程(14.36±1.87)d，腦卒中類型：腦梗死29例、腦出血18例。兩組一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)顱腦MRI或CT確診為局部有出血灶或缺血灶；改良Ashworth 量表法(MAS)≥1級(jí)[6]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合關(guān)于“痙證”的相關(guān)診斷，中醫(yī)辨證為風(fēng)痰瘀阻型，肢體麻木，半身不遂，口眼歪斜，失語(yǔ)、舌強(qiáng)語(yǔ)謇，舌暗紫，苔滑膩，脈弦滑[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合卒中后下肢肌張力增高的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者目前神志清楚，病情基本穩(wěn)定；患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者近3個(gè)月給予相關(guān)抗痙攣治療；神志異常不合作者，合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等；哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予平衡針療法，下肢取屈肌群穴位：維道、髀關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘、太溪、飛揚(yáng)與太沖，患者保持仰臥位，采用華佗牌毫針(0.25 mm×25 mm)垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度為20～25 mm，第一步采用均勻、柔和的捻轉(zhuǎn)手法，得氣后，使患者適應(yīng)針刺感；第二步采用幅度大、頻率高和力度大的提插捻轉(zhuǎn)手法，以不出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)為度，出針輕慢。1次/d，每周治療5次。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予醒腦解痙針?lè)?，取穴：偏癱對(duì)側(cè)的頂顳前斜線、照海透申脈和曲泉穴。對(duì)進(jìn)針處進(jìn)行常規(guī)消毒，采用毫針快速平刺透過(guò)頭皮，深度為20 mm左右，達(dá)到腱膜下層。第一針從前頂進(jìn)針，針尖刺向懸厘；第二針是從頂顳前斜線上2/5處進(jìn)針，針尖刺向懸厘；第三針是從頂顳前斜線下1/5處進(jìn)針，針尖刺向懸厘；采用快速震顫法，然后交替行針，持續(xù)2 min，留針時(shí)間為30 min；照海透申脈：采用華佗牌毫針(0.25 mm×25 mm)進(jìn)針，申脈刺向照海、照海刺向申脈，以患者得氣為原則，兩針均施以快速捻轉(zhuǎn)手法，頻率為30～40 r/min，操作1 min后留針30 min；曲泉穴，采用華佗牌毫針(0.25 mm×40 mm)進(jìn)針，每一次針刺由淺入深，分為三部緩解進(jìn)針，待出現(xiàn)針感時(shí)，則一次退到穴位淺層，改換針刺方向，直刺進(jìn)針到地部，得氣之后留針30 min。1次/d，每周治療5次。兩組均持續(xù)治療4周。

1.6 療效評(píng)定

下肢肌張力評(píng)定：采用MAS量表評(píng)定下肢肌張力，無(wú)下肢肌張力的增高為0級(jí)，評(píng)分為6分；下肢肌張力稍有增高，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)受累部位被動(dòng)屈曲為1級(jí)，評(píng)分為5分；下肢肌張力有所升高，表現(xiàn)為輕微卡住感，且在剩余的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)(<1/2關(guān)節(jié)活動(dòng)度)伴有最小的阻力為2級(jí)，評(píng)分為4分；在大部分關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)下肢肌張力明顯增高，但是在受累部位被動(dòng)活動(dòng)較容易為3級(jí)，評(píng)分為3分；下肢肌張力嚴(yán)重增高，且下肢被動(dòng)活動(dòng)困難為4級(jí)，評(píng)分為2 分；受累部位僵直于伸展位或屈曲為5級(jí)，評(píng)分為1分。療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：肌張力恢復(fù)正?；騇AS評(píng)級(jí)下降≥2個(gè)級(jí)別；有效：MAS評(píng)級(jí)下降>1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：肌張力無(wú)明顯變化或加重?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 FMA評(píng)分 采用FMA量表評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為0～34分，評(píng)分越高運(yùn)動(dòng)功能越好[9]。

1.7.2 Barthel指數(shù)評(píng)分 采用Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活能力，該量表包括穿衣、飲食與進(jìn)食等，總分為100分，評(píng)分越高代表日常生活能力越好[9]。

1.7.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平 治療前后采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)測(cè)定下肢股總靜脈血流動(dòng)力學(xué)血流指標(biāo)，記錄血流峰速度(Vmax)、血流平均速度(Vm)與血流量(BF)。

1.7.4 血清炎性因子水平 治療前后采用ELISA法測(cè)定血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分和下肢肌張力評(píng)分比較

兩組治療前FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分和下肢肌張力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分和下肢肌張力評(píng)分較治療前均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分和下肢肌張力評(píng)分與對(duì)照組相比較升高更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分和下肢肌張力評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前Vmax、Vm和BF值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后Vmax、Vm和BF值較治療前顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組Vmax、Vm和BF值與對(duì)照組相比較升高更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后下肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平比較

兩組治療前血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平與對(duì)照組相比較降低更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平比較

2.4 兩組臨床療效比較

經(jīng)過(guò)治療后，對(duì)照組總有效率為79.17%(38/48),觀察組總有效率為95.74%(45/47),觀察組治療總有效率較對(duì)照組明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

在中醫(yī)上肌張力增高屬于“痙證”等范疇，《經(jīng)筋篇》記載：“足太陽(yáng)之筋病，脊反折，項(xiàng)筋急，肩不舉，腋支，缺盤中紐痛，不可左右搖”。該病病機(jī)為陰血虧虛、肝腎不足致瘀血內(nèi)結(jié)、筋失柔養(yǎng)，從而引起筋脈拘急[10]。中風(fēng)后肢肌張力增高是陰陽(yáng)失衡之“陰急陽(yáng)緩”之證候，應(yīng)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，使肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。平衡針療法是通過(guò)針刺調(diào)節(jié)大腦中樞系統(tǒng)的平衡而調(diào)節(jié)、修復(fù)大腦基因程序，使處于紊亂、被破壞和失衡的中樞管理程序系統(tǒng)恢復(fù)平衡，可間接地起到修復(fù)和調(diào)節(jié)肢體肌張力的作用，根據(jù)“循經(jīng)取穴”原理，選取維道、髀關(guān)、陽(yáng)陵泉等穴位，可促進(jìn)氣血運(yùn)行，提高肢體功能[11-12]。吳節(jié)等根據(jù)中醫(yī)經(jīng)筋理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出“腦-蹺脈-十二經(jīng)脈-經(jīng)筋”四位一體的治療思路，并以該治療思路提出醒腦解痙針?lè)ㄓ糜谥委熥渲泻蠹埩υ龈遊13]。腦與運(yùn)動(dòng)功能及神志聯(lián)系密切，腦是機(jī)體一切活動(dòng)的中樞。腦可主宰人的意志，而且機(jī)體運(yùn)動(dòng)受人的意志控制，下肢肌張力升高為隨意運(yùn)動(dòng)受損的臨床表現(xiàn)。蹺脈為腦的經(jīng)絡(luò)，經(jīng)項(xiàng)中兩筋間的風(fēng)府穴入腦，具有調(diào)節(jié)肢體運(yùn)動(dòng)、交通機(jī)體陰陽(yáng)之氣的作用[14]。腦絡(luò)受損，可在蹺脈上表現(xiàn)，故調(diào)節(jié)蹺脈能用于治療腦部病變[15]。十二經(jīng)脈聯(lián)內(nèi)系外，通上貫下，與腦及周身組織聯(lián)系密切，腦主宰機(jī)體的軀體活動(dòng)是通過(guò)經(jīng)絡(luò)來(lái)協(xié)調(diào)內(nèi)外、運(yùn)行氣血，聯(lián)系肢節(jié)和臟腑?！敖睢苯Y(jié)聚于骨骼和關(guān)節(jié)，十二經(jīng)脈流注氣血，蹺脈可溝通十二經(jīng)脈氣血，濡養(yǎng)經(jīng)筋[16]。腦、十二經(jīng)脈、蹺脈與經(jīng)筋屬于一個(gè)有機(jī)的整體，共同調(diào)節(jié)肢體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，通過(guò)陰陽(yáng)交會(huì)、經(jīng)絡(luò)連屬調(diào)節(jié)等內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，在功能和結(jié)構(gòu)上將腦、十二經(jīng)脈、蹺脈與經(jīng)筋貫穿為一個(gè)整體[17]。申脈、照海穴屬于八脈交會(huì)穴，可通調(diào)機(jī)體陰陽(yáng)蹺脈之氣機(jī)，使陰陽(yáng)蹺脈之氣機(jī)運(yùn)行恢復(fù)正常。曲泉穴為經(jīng)筋在大關(guān)節(jié)周圍所過(guò)腧穴，針刺可緩解近端肌張力[18]。

本研究治療后兩組FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分和下肢肌張力評(píng)分較治療前均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分和下肢肌張力評(píng)分與對(duì)照組比較升高更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示醒腦解痙針?lè)?lián)合平衡針治療卒中后下肢肌張力增高可降低下肢肌張力，有助于患者預(yù)后。兩組治療后Vmax、Vm和BF值較治療前顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組Vmax、Vm和BF值與對(duì)照組相比較升高更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示醒腦解痙針?lè)?lián)合平衡針治療卒中后下肢肌張力增高可增加下肢血流速度，有助于改善下肢血流微循環(huán)[19-21]。腦卒中后所出現(xiàn)的功能障礙是由于局部炎癥損傷所致，而IL-6、TNF-α和hs-CRP是機(jī)體重要的炎癥因子，可直接參與到機(jī)體炎性反應(yīng)，其水平變化與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[22-24]。本研究治療后兩組血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平與對(duì)照組相比較降低更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示聯(lián)合醒腦解痙針?lè)赏ㄟ^(guò)降低血清炎性因子水平從而改善病情，有助于患者預(yù)后。本研究?jī)r(jià)值在于卒中后下肢肌張力增高患者在平衡針治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用醒腦解痙針?lè)?，平衡針療法選取維道、髀關(guān)與陽(yáng)陵泉等穴位，可促進(jìn)氣血運(yùn)行，提高肢體功能；醒腦解痙針?lè)ㄟx取申脈、照海穴等穴位，可通調(diào)機(jī)體陰陽(yáng)蹺脈之氣機(jī)，使陰陽(yáng)蹺脈之氣機(jī)運(yùn)行恢復(fù)正常；兩者聯(lián)用起到協(xié)同增效的作用，并且能夠降低下肢肌張力。

綜上所述，醒腦解痙針?lè)?lián)合平衡針治療卒中后下肢肌張力增高具有較好的療效，且能夠改善下肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。