周國文，柏志香，丁鐘靈，王璐琦，丁吉女，解道宇

（1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學(xué)，浙江 杭州 311121）

外耳道真菌病是由于挖耳、采耳、污水進(jìn)耳、糖尿病、免疫功能低下、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用[1]等，使外耳道局部環(huán)境發(fā)生變化，如：出現(xiàn)適宜真菌生長的蛋白質(zhì)、碳水化合物、濕度、溫度及pH 值等，從而被酵母和絲狀真菌感染所致[2]。該病常表現(xiàn)為：耳內(nèi)瘙癢、耳鳴、耳悶、耳痛、聽力下降和耳漏等[3]。主要發(fā)生在熱帶和亞熱帶等氣候炎熱、潮濕及塵土飛揚的地區(qū)[4]。杭州地處于亞熱帶氣候[5]，四季分明，雨量充沛，全年平均氣溫在17.8℃，平均相對濕度在70.3%，外耳道真菌病為該地區(qū)常見疾病。外耳道真菌病治療方法多種多樣，治療效果不一。本研究使用不同方法治療外耳道真菌病患者349例，比較各方法的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年4月－2021年4月本院耳鼻咽喉科門診診治的349 例外耳道真菌病患者的臨床資料。分為觀察組（n=137）和對照組（n=212）。觀察組使用醋酸曲安奈德益康唑乳膏治療。其中，男105 例，女32 例，年齡18～76 歲，平均（35.2±12.9）歲，單耳98 例，雙耳39 例，病程2 d～5年，曲霉菌感染93 例，念珠菌感染15 例，其他真菌感染29例。對照組未使用醋酸曲安奈德益康唑乳膏治療。其中，男153 例，女59 例，年齡18～79 歲，平均（37.5±11.8）歲，單耳152例，雙耳60例，病程2 d～7年，曲霉菌感染147例，念珠菌感染28例，其他真菌感染37 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①癥狀：耳癢、耳痛、耳鳴、耳悶、耳漏及聽力下降；②體征：外耳道見干性片狀、塊狀、粉末狀、顆粒狀痂皮，或綠色、棕黃色、黑褐色潮濕分泌物，外耳道充血腫脹，鼓膜充血增厚；③耳內(nèi)鏡檢查：外耳道可見灰白色、淡黃色或黑色絨毛狀菌苔生長；④病理：外耳道痂皮或分泌物行病理切片見真菌；⑤真菌檢查及培養(yǎng)：涂片或真菌培養(yǎng)見真菌生長，主要為曲霉菌和念珠菌[6]。見圖1。

圖1 外耳道真菌Fig.1 Otomycosis

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①中耳疾病，如：慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔和中耳膽脂瘤等，或中耳術(shù)后患者；②伴有心腦等其他疾病不能配合檢查用藥者；③本研究所用藥物過敏者；④需長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑及免疫功能嚴(yán)重低下者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組主診醫(yī)師使用耳內(nèi)鏡先對初診患者外耳道及鼓膜情況檢查并拍照記錄（圖2），將外耳道的真菌及耳道分泌物清理干凈后再次拍照記錄。使用3%過氧化氫沖洗外耳道后，用棉簽蘸干，然后用生理鹽水清洗后蘸干，最后涂布醋酸曲安奈德益康唑乳膏[永信藥品工業(yè)（昆山）股份有限公司]。操作時注意動作輕柔，以減少患者不適，注意切勿損傷鼓膜。宣教患者完全掌握清洗和涂布藥膏方法、力度及注意事項。觀察組按照此清洗及涂藥方法家庭自行治療，每天3次。

圖2 初診患者耳內(nèi)鏡圖片F(xiàn)ig.2 Imaging of otoscope in the first visit patient

1.2.2 對照組清理患者外耳道后，僅使用生理鹽水或3%過氧化氫家庭清洗，不使用醋酸曲安奈德益康唑乳膏。

1.3 復(fù)診及隨訪

兩組患者分別于第3、7 和14 天復(fù)診，治療周期至少連續(xù)2周，每次復(fù)查時規(guī)范化評估治療效果。囑患者在治療期間杜絕使用抗菌藥或其他抗真菌藥，謹(jǐn)防外耳道內(nèi)進(jìn)水或潮濕環(huán)境，并忌反復(fù)挖耳。規(guī)范化治療2周后，對治療無效的患耳可酌情更換方案，且不納入疾病復(fù)發(fā)隨訪對象。治療有效的患耳進(jìn)行12周嚴(yán)密隨訪。

1.4 療效評價

治療效果分為痊愈、好轉(zhuǎn)和無效三個級別[7-8]。痊愈：癥狀全消失，外耳道和鼓膜表面清潔，無充血、水腫、糜爛，色澤正常；好轉(zhuǎn)：體征與癥狀和治療前比較，有所改善，但仍未完全恢復(fù)正常；無效：癥狀無明顯改善，甚至較治療前加重，外耳道及鼓膜表面仍有痂皮及分泌物附著，或其表面仍充血糜爛?？傆行?痊愈率＋好轉(zhuǎn)率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)患耳數(shù)/總患耳數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

治療過程中，部分患者出現(xiàn)耳痛、耳悶、瘙癢、眩暈、耳鳴、咳嗽和外耳道損傷出血等副作用和并發(fā)癥，改進(jìn)方法后，癥狀均得到改善或緩解。其中，2例過敏，改為使用萘替芬酮康唑乳膏；3例外耳道損傷出血，減少操作次數(shù)，并改進(jìn)治療方法；3例合并細(xì)菌感染，同時使用氧氟沙星滴耳液；眩暈11 例，通過捂熱過氧化氫及生理鹽水，再次治療后，眩暈消失或明顯減輕。見圖3。

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組痊愈率為82.48%，有效率為97.81%，明顯高于對照組的17.45%和67.92%；觀察組無效率為2.19%，明顯低于對照組的32.08%。觀察組雙耳復(fù)發(fā)1 例，單耳復(fù)發(fā)3 例，復(fù)發(fā)率為2.92%，明顯低于對照組的53.77%（雙耳復(fù)發(fā)21例，單耳復(fù)發(fā)93例）。兩組患者總有效率和復(fù)發(fā)率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.3 兩組患者清理次數(shù)和治愈時間比較

觀察組治療過程中，耳內(nèi)鏡下清理外耳道平均次數(shù)為（1.56±0.71）次，明顯少于對照組的（3.63±0.54）次；觀察組治愈時間為（10.15±3.61）d，明顯短于對照組的（34.67±4.25）d。兩組患者清理次數(shù)和治愈時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者耳內(nèi)鏡下清理次數(shù)和治愈時間比較（±s）Table 3 Comparison of the endoscopic ear cleaning times and healing time between the two groups （±s）

表3 兩組患者耳內(nèi)鏡下清理次數(shù)和治愈時間比較（±s）Table 3 Comparison of the endoscopic ear cleaning times and healing time between the two groups （±s）

組別觀察組（n=137）對照組（n=212）t值P值清理次數(shù)/次1.56±0.71 3.63±0.54 17.23 0.032治愈時間/d 10.15±3.61 34.67±4.25 13.46 0.023

2.4 典型病例

2.4.1 典型病例1患者女，25歲。治療前耳內(nèi)鏡下見：外耳道及鼓膜表面有黃白色糊狀分泌物，外耳道及鼓膜彌漫充血。耳內(nèi)鏡下予以清理，并聯(lián)合3%過氧化氫、生理鹽水和醋酸曲安奈德益康唑乳膏治療1周后痊愈。見圖4。

圖4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

2.4.2 典型病例2患者男，46歲。治療前耳內(nèi)鏡下見：外耳道堵塞黃白色團(tuán)塊狀分泌物，并見黑褐色真菌菌落，鼓膜未窺及。耳內(nèi)鏡下予以清理，并聯(lián)合3%過氧化氫、生理鹽水和醋酸曲安奈德益康唑乳膏治療2周后痊愈。見圖5。

圖5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

2.4.3 典型病例3患者女，44 歲。治療前耳內(nèi)鏡下見：外耳道堵塞白色粉末狀分泌物，鼓膜未窺及。耳內(nèi)鏡下予以清理，并聯(lián)合3%過氧化氫、生理鹽水和醋酸曲安奈德益康唑乳膏治療2 周后好轉(zhuǎn)。見圖6。

圖6 典型病例3Fig.6 Typical case 3

3 討論

外耳道真菌病為耳鼻咽喉科常見疾病，發(fā)病原因不明，不典型患者癥狀輕，易導(dǎo)致漏診和誤診。對于確診的患者，治療方案多種多樣，缺乏簡單易行的治療方法，往往臨床效果欠佳[9]。筆者發(fā)現(xiàn)，外耳道真菌病患者大多有挖耳、采耳、耳道進(jìn)水或濫用滴耳液等病史。外耳道真菌病屬侵犯外耳道皮膚角質(zhì)淺層部的真菌感染性疾病，使用全身性抗真菌藥對肝、腎等器官產(chǎn)生的副作用較大，不同專家和醫(yī)師之間治療方案各不相同，即使同一科室不同的醫(yī)師治療方案也有差異，但局部使用藥物被廣大臨床醫(yī)師高度認(rèn)可。因此，目前治療方法多以滴耳液滴耳、軟膏涂抹及藥粉噴灑等局部用藥為主，少數(shù)亦使用口服藥物[10]，但各治療方法單一，效果一般。本研究對137例外耳道真菌病的患者采用耳內(nèi)鏡檢查清理，并用3%過氧化氫清洗和生理鹽水清洗，再涂布醋酸曲安奈德益康唑乳膏等多個步驟相結(jié)合的方式進(jìn)行治療，具有時間短、復(fù)發(fā)率低和操作方便等特點，取得了滿意效果。

正常成人外耳道成“S”形狀生理彎曲[11-14]，一旦感染真菌，其分泌物大多位置較深，直視下難以清理干凈，通過耳內(nèi)鏡，可以清晰地觀察到外耳道的病變，從而減少漏診和誤診，并能將隱蔽的病變清理干凈。由于外耳道皮膚對痛覺敏感，清理過程要盡量輕柔，部分患者因刺激三叉神經(jīng)耳支出現(xiàn)耳癢和咳嗽等，可以使用適量表面麻醉藥或使用軟性吸引器及鈍性器械，以免損傷。

常用的醫(yī)用過氧化氫使用濃度為3%，具有氧化和殺菌作用，一般不具有殺真菌功能，生理鹽水可以使干燥的分泌物濕化并有沖洗清潔的作用。曲安奈德益康唑乳膏是一種由曲安奈德以及硝酸益康唑組成的用于抗皮膚真菌感染的乳膏劑，其含有的硝酸益康唑是廣譜抗真菌藥，對皮膚癬菌、念珠菌和酵母菌等有抗菌活性，對某些革蘭氏陽性菌也有效。曲安奈德是中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗瘙癢、抗過敏和收縮血管等作用，其抗炎作用較強(qiáng)。醋酸曲安奈德益康唑乳膏具有殺真菌和抗炎減輕水腫的作用，對外耳道真菌病治療效果較好。而其他抗真菌藥常為單一制劑，難以達(dá)到理想的治療效果。筆者通過三者結(jié)合，并按順序進(jìn)行治療：先清理外耳道分泌物及菌胎，使抗真菌藥能充分接觸病變部位，從而得到精準(zhǔn)治療。但使用過程中，患者可能出現(xiàn)耳痛、耳鳴和耳悶等癥狀，甚至出現(xiàn)眩暈等不適。使用過氧化氫可產(chǎn)生耳鳴、疼痛和冒泡聲等，為氧化刺激所致；生理鹽水可以清洗過氧化氫，減少刺激，促進(jìn)外耳道皮膚及鼓膜上皮愈合；醋酸曲安奈德益康唑乳膏涂布在外耳道及鼓膜表面，可能產(chǎn)生耳悶等不適，使用適當(dāng)劑量并均勻涂抹，可減輕癥狀，并在下一次治療前使用液體藥物，可以清洗去除殘余乳膏，容易被患者接受。

外耳道真菌病極易復(fù)發(fā)。筆者發(fā)現(xiàn)，患者癥狀消失后，立即停用藥物治療，復(fù)發(fā)率較高。定期復(fù)查和規(guī)范治療是外耳道真菌病取得良好療效的關(guān)鍵。及時清理外耳道真菌團(tuán)塊及分泌物，可以縮短病程。復(fù)診時，臨床癥狀[如耳癢、耳悶和（或）耳痛等]消失，耳內(nèi)鏡下檢查見外耳道及鼓膜清潔，色澤正常，無充血糜爛及異常分泌物后，再繼續(xù)治療兩周，可以明顯減少復(fù)發(fā)。治療期間要增加醫(yī)患信托關(guān)系理念，醫(yī)患之間多交流溝通，要對患者解釋每個步驟的作用，因用藥方法及患者依從性對治療至關(guān)重要。醫(yī)生也應(yīng)堅持隨訪并觀察，以發(fā)現(xiàn)外耳道真菌病更多的規(guī)律，及時發(fā)現(xiàn)本病的萌芽期并處理，可預(yù)防復(fù)發(fā)。

本研究的不足是：為回顧性研究，好轉(zhuǎn)及無效患者樣本量及隨訪時間有限，是否合并其他真菌感染尚不能明確。有待于在今后的研究中，對療效差的病例反復(fù)做分泌物培養(yǎng)與藥敏試驗，并重視收集及保藏環(huán)節(jié)，送高標(biāo)準(zhǔn)的真菌病實驗室進(jìn)一步鑒定，以防高致病真菌感染的漏診及擴(kuò)散；同時，行前瞻性研究，探索更有效的治療方法，從而提高療效。

綜上所述，在耳內(nèi)鏡下可以及早發(fā)現(xiàn)外耳道真菌病，且視野清晰，方便清理外耳道真菌，避免損傷外耳道和鼓膜。使用過氧化氫和生理鹽水清洗外耳道，聯(lián)合醋酸曲安奈德益康唑乳膏涂布外耳道治療外耳道真菌病，具有方便、經(jīng)濟(jì)和高效的特點，值得臨床推廣。