薛云琴 念金霞 陳品英 鄭偉熙

（福建省婦幼保健院/福建醫(yī)科大學婦兒臨床醫(yī)學院 手術室，福建 福州 350000）

外科治療中病理報告是非常重要的一個參考指標，在醫(yī)療證據和決定后續(xù)治療方面都無可替代[1-2]，甚至可能引發(fā)潛在醫(yī)患糾紛。因此手術室標本管理是手術室護理敏感指標中重要的環(huán)節(jié)，而小兒外科因標本具有一定特殊性，更容易出現遺漏、欠規(guī)范等缺陷[3]。PDCA循環(huán)是一種具有時效性的管理模式。它由美國戴明博士擴展為質量控制循環(huán)，包括P（計劃）、D（實施）、C（檢查）和A（處理）4個循環(huán)環(huán)節(jié)[4]，目前研究證實其在標本管理上具有改進流程作用[5]。本文就我院采用PDCA模式前后分為兩組進行比較，旨在探討PDCA在醫(yī)院手術室小兒外科標本管理中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年7～12月于本院進行手術治療的小兒患者作為對照組，采取傳統(tǒng)護理質量控制法；選取2021年1～6月于本院進行手術治療的小兒患者作為干預組，對照組是PDCA措施采取之前，對照組共300例，干預組是PDCA措施采取之后病例（根據手術亞?？七M行匹配）。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 納入排除標準 納入標準：①小兒外科擇期手術患者。②年齡0～6歲。③術中或術后產生病理標本的患兒。排除標準：①術中出現突發(fā)情況轉院或轉科患兒。②術后取消病理標本送檢患兒。

1.3 方法

1.3.1 對照組按照傳統(tǒng)護理質量控制法，方法如下：

1.3.1.1 手術病理標本送檢法 ①術前由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同進行“三方核查”，無誤后方可開始手術。②即刻核對：標本產生后器械護士應立即與主刀醫(yī)師核對標本來源。③即刻記錄：標本取出并核對無誤后，巡回護士應即刻記錄標本的來源、名稱及數量。④及時處理：標本產生后應盡快固定或送至病理科處理。處理流程如下：術前手術醫(yī)師負責正確填寫病理申請單上各項內容、標本來源→手術醫(yī)師將病理標本浸泡于10%中性福爾馬林固定液中→準確填寫病理標本簽，并正確黏貼于標本袋上→護士負責核實標本固定是否規(guī)范，核對病理標本簽、病理申請單上各項內容與病歷一致，標本數量正確后，在手術標本登記本上登記并簽字確認→值班護士批量核對并填寫標本登記本→經過專門培訓的送檢人將標本送病理科（每日一次送檢）。

1.3.1.2 術中快速（冰凍）病理標本送檢法 若術前預估需要術中冰凍的標本，則術前手術醫(yī)師負責正確填寫病理申請單上各項內容、標本來源，術中巡回護士、洗手護士和手術醫(yī)師三方核對送檢標本的來源、數量，核對無誤后貼于標本袋送冰凍。若術中臨時增加術中冰凍，則其他醫(yī)師填寫病理申請單及病理標本簽。上述準備工作后標本給患者家屬確認后立即送病理科。

1.3.2 干預組采取傳統(tǒng)護理質量控制法的基礎上增加PDCA循環(huán)管理方法，方法如下：

1.3.2.1 計劃（P）①列舉實施改進計劃半年前（2020年7月至2020年12月）所有標本管理缺陷案例，由標本質量改進小組進行復盤，對標本管理流程缺陷進行歸因評分，每項評分共計10分，缺陷可能原因分為11個維度，分別如下：制度缺陷，溝通與反饋缺陷，信息獲取缺陷，組織結構缺陷，缺乏責任感，疏忽雙方核查，憑借記憶校對，未及時校對，未及時送檢，決策缺陷及沖突缺陷。②對評分表格進行因子分析。KMO檢驗值為0.75，Bartiett的球度檢驗為0.031，因此認為可以進行探索性因子分析。碎石圖提示5個公因子即刻較好解釋數據（圖1）。進行斜交旋轉提取因子，發(fā)現5個公因子可以解釋85%數據。最后計算因子得分，列出前五位的得分項目分別是：信息獲取缺陷，疏忽雙方核查，憑借記憶校對，未及時校對及溝通與反饋缺陷。③根據探索性因子分析發(fā)現暴露的問題，針對主要原因提出整改方案。計劃方案主要包括克服信息缺陷、增強信息確認、落實核實責任及合理溝通反饋。

圖1 平行分析碎石圖

1.3.2.2 實施（D）①信息獲取缺陷、憑借記憶校對：護理敏感指標控制小組牽頭，明確整改的目標和要求。細則如下：信息中心根據電子手術通知單設置可獲取當日手術患者的信息；信息中心增加電子病理申請單與患者原始病歷相關聯，提取患者信息，降低病理申請單缺陷發(fā)生率；打印當日手術患者信息，存放在標本間，方便核查。④生成電子病理申請單，術后僅需核對，無須復填。②疏忽雙方核查、未及時校對：護理敏感指標控制小組指定每間手術室專人負責標本核查，若手術醫(yī)師未及時處理、核對及登記標本，及時予以提醒，對于反復遺漏人員進行登記匯報科主任以便督促。③溝通反饋措施：制作手術參與者通訊錄，在病理標本存在疑惑或錯誤時及時進行溝通，通過微信群等線上信息與相關人員及相關科室溝通（包括臨床科室、病理科、手術部等）。

1.3.2.3 檢查（C）護理敏感指標質控小組每周檢查改進情況，包括：病理科反饋的缺陷情況，申請單信息核查（每項核實）、標本浸泡規(guī)范、標簽信息核查。同時每個月兩次不定期抽查病理標本登記本等各個環(huán)節(jié)潛在錯誤。

1.3.2.4 處理（A）總結經驗，流程再造。匯總檢查中出現的問題，進行措施的改進和完善。每個月質量反饋會上科室骨干進行頭腦風暴，專人整理資料，打造流程模式。發(fā)現某個問題發(fā)生率仍較高，則修正P方案，再塑流程?？偣餐ㄟ^3輪PDCA，最終擬定實施細則。

1.4 資料收集方法 所有納入對照組和干預組病例由標本質量改進小組進行登記及隨訪，每項記錄分別由兩個護士獨立校對其標本管理流程中各項記錄，對于不規(guī)范的記錄，由質量控制組核心成員進行復核。

1.5 結局指標 比較質量改進措施實施前后標本缺陷發(fā)生率比較，同時分析標本送檢缺陷的分布情況。標本送檢缺陷發(fā)生率=標本送檢缺陷發(fā)生例數/標本總例數。對比標本管理中潛在缺陷的發(fā)生率改進情況。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0進行數據分析、繪圖，連續(xù)變量使用均數±標準差表示，使用t檢驗；等級資料采用例數（百分比）表示，視情況使用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本情況 對照組男患兒169例，干預組男患兒172例；對照組平均年齡（3.21±1.67）歲，干預組平均年齡（3.17±1.44）歲；對照組標本份數（1.21±1.04）份，干預組標本（1.33±0.98）份；對照組一類手術切口202例，干預組一類手術切口195例。兩組患者在性別、年齡、標本份數及手術切口上無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組標本管理質量對比 與對照組相比，干預組經過PDCA循環(huán)改造，各種類型標本送檢缺陷均下降，標本送檢缺陷發(fā)生率由6.00%下降至1.67%，差異顯著（P＝0.006）。與對照組相比，干預組病理標本核查表漏登記或登記不全，由11.67%下降至2.67%，差異顯著（P＜0.001）。見表1、表2。進一步分析干預組中5例標本送檢缺陷案例均發(fā)生在實施PDCA循環(huán)改造的前3個月，后3個月并未出現標本送檢缺陷案例，僅病理標本核查表漏登記2例。

表1 兩組標本送檢缺陷發(fā)生分布情況

表2 兩組標本管理質量比較[例（%）]

3 討論

本研究通過1年內發(fā)生標本管理缺陷案例進行深入探討分析，由護理敏感指標質量控制小組討論后予以賦值，隨后進行因子分析，尋找公因子，有針對性的提出初步解決方案，根據PDCA循環(huán)在實施過程中不斷微調具體措施，使標本管理缺陷顯著下降。本研究提示，PDCA循環(huán)方案具有可行性。

病理標本系生物樣本庫的重要組成部分，需要一套貫穿于全流程的信息化的質量控制體系[6-7]，特別是精細化的管理流程（六西格瑪管理法）再造能較好改善存在問題[8-9]。但這將對臨床護理工作提出較大的改革力度，耗費較多人力物力[10]，如重新構建全自動、信息化的采樣系統(tǒng)等[11]，這存在時間上和經濟上的潛在成本，因此本研究采取因子分析找公因子[12]，而后PDCA循環(huán)改進這一折中的整改方案，其結果提示大大降低了標本缺陷發(fā)生率，特別是后3個月未發(fā)生一例標本缺陷事件，提示缺陷呈持續(xù)性減少。

本研究是護理質量敏感指標構建過程中的一個分支，因此擁有一支標準化、制度化的護理質量控制小組，能夠幫助提高管理效能和護理質量[13]。此前研究提示PDCA循環(huán)在標本接收方面具有應用效果[14]，本研究結合因子分析發(fā)現，在因子分析發(fā)現公因子后，可以僅通過較少的改動即可達到效果。Barratt等[15]最新研究發(fā)現：在口腔科標本管理中發(fā)生實施多個PDSA（計劃、執(zhí)行、研究、行動）可以通過簡單、現實、具有成本效益的質量改進舉措，減少缺陷事件發(fā)生，產生對醫(yī)患雙方均積極影響。而本研究采用的方式與PDSA類似，不過將其中的S（研究）部分進行了定量分析，顯然二者產生的結局同樣是較好的。因此，本研究的方法對其他科室及醫(yī)院具有參考意義。

信息獲取缺陷及憑記憶進行校對是缺陷產生的重要組成因子，而其內核是信息化的程度不足，重構信息系統(tǒng)或增加信息識別器械耗費較大[16-17]，鑒于此前研究提示醫(yī)院實施PDCA循環(huán)有助于提高其信息化程度[18-19]，因此，筆者在實施PDCA循環(huán)過程中進行微調（如生成電子病理申請單等，同時在PDCA循環(huán)中進行微調），改善了整體環(huán)節(jié)，取得較好效果，克服兩大主要影響因子。

疏忽雙方核查、憑借記憶校對及溝通與反饋缺陷均是溝通環(huán)節(jié)出現了紕漏。針對這一環(huán)節(jié)在圍手術期團隊中可能存在風險，世界衛(wèi)生組織鼓勵圍手術期護士和醫(yī)師使用“寫下-回讀”技術[20]。雙重核查制度雖然有冗余的操作困難，但結合該技術能夠防止溝通不暢導致的標本缺陷[21-22]。這與現代溝通技術的迅速發(fā)展，圍手術期醫(yī)護溝通通過微信等實時通訊設備有關。不但完成了“寫下-回讀”功能，更為無紙化、高效能提供了一個較好的范例。

綜上所述，本研究在小兒外科標本管理方面發(fā)現使用因子分析配合PDCA循環(huán)可以減少手術病理標本缺陷事件的發(fā)生，具有臨床護理管理參考價值，值得推廣應用，以積累更多循證證據。