楊 娟，王立源，徐 萍，何 騁，駱詠健

（1.廣州市老年病康復醫(yī)院，廣東 廣州 510336；2.廣州市社會福利院，廣東 廣州 510075）

腰椎間盤突出癥多見于30～50歲的青壯年[1]。文獻研究指出，中青年腰椎影像學表現(xiàn)出腰椎曲度變直的征象時，其發(fā)展為腰椎間盤突出癥的易感性高于正常人群[2]。研究對178 例單純腰椎間盤突出癥患者的影像學分析中，顯示腰椎曲度變小的病例占比67.4%[3]。由此可見，腰椎曲度的改變參與了腰骶部病變的病理過程，兩者之間具有一定相關性。有學者提出，通過有效的恢復腰椎生理曲度，可以提高腰椎疾病的臨床療效并減少復發(fā)率[4]。

目前常見臨床方案少有從腰椎曲度方面切入研究，而維持正常的腰椎生理曲度對維持腰椎的穩(wěn)定性有著重要作用。因此在對腰椎間盤突出癥的治療中，對腰椎曲度進行針對性干預觀察，對本病的防治具有指導意義。現(xiàn)代醫(yī)學基于從改善腰椎屈曲分析LDH 療效的報道較少，有文獻運用椎間孔鏡下黃韌帶減壓術[5]或通過腰椎后路融合內(nèi)固定手術[6]治療腰椎間盤突出癥并觀察腰椎曲度變化，但臨床上患者并不易接受手術治療方案。圓利針為傳統(tǒng)九針之一，針尖“且員且銳，中身微大，以取暴氣”，且因圓利針刺激量大，針刺不留針，有效縮短了針刺時間，簡化了操作過程。推拿通過手法作用微調(diào)神經(jīng)根與壓迫組織之間的相對位置[7]，從而改善臨床癥狀，且患者對推拿療法具有較高依從性。故本研究以腰椎曲度變直的腰椎間盤突出癥患者為研究對象，通過X 線下定位，以圓利針結合推拿治2個療程，觀察本療法對腰椎曲度的改善情況，以及對患者癥狀的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月～2019 年10 月于我院就診的腰椎間盤突出癥患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各30例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

病程（月）10.65±2.53 11.24±2.13組別試驗組對照組例數(shù)30 30性別男17 18女13 12年齡（歲）35.44±3.25 36.56±3.01

1.2 診斷標準 參照2020 年中華醫(yī)學會疼痛學分會脊柱源性疼痛學組制定的《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[8]：（1）下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；（2）下肢感覺異常，相應受累神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺減弱；（3）直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗、健側直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗陽性；（4）腱反射較健側減弱；（5）肌力下降；（6）腰椎MRI 或CT顯示椎間盤突出，壓迫神經(jīng)與癥狀、體征受累神經(jīng)相符。前5 項標準中，符合其中3 項，結合第6項，即可診斷為LDH（推薦級別A，證據(jù)水平1a）。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準（1）性別不限，年齡18～40歲；（2）符合上述診斷標準，且腰椎弓頂距離＜18mm；（3）1 周前未接受其他物理或保守治療方法；（4）意識清楚，知情同意。

1.3.2 排除標準（1）椎管內(nèi)占位病變；（2）原發(fā)性脊柱前凸；（3）腰椎骨質(zhì)增生已形成骨橋者；（4）腰椎X 片提示腰椎椎體向前滑脫或腰椎壓縮性骨折；（5）腰椎X 線正位片顯示脊柱側彎；（6）合并其他系統(tǒng)嚴重疾病。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療 對所有患者進行基礎宣教，睡硬板床以減少腰椎承受的壓力；注意腰間保暖，盡量不要受寒；盡量避免彎腰又用力的動作；平素提攜重物時不要彎腰，應該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身；適當增加鈣物質(zhì)的攝入；腰痛期間注意適當休息。

1.4.2 對照組 采用推拿治療：（1）患者取俯臥位，先以按揉法作用于三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、八髎穴；然后用?法施于兩側腰背骶部豎脊肌；再以彈撥法作用于兩側腰背骶部豎脊肌，約15min；（2）施行腰椎改良斜扳法3min；（3）最后擦兩側膀胱經(jīng)及腰骶部，以透熱為度，時間2min。（4）隔天治療1 次，10 次為1 個療程，共治療2個療程。

1.4.3 試驗組 在進行與對照組相同的推拿治療后，休息10min，然后進行圓利針治療。（1）選穴：在X 線下確定L1、L3、L5椎體并取其兩側的夾脊穴，以及三焦俞、氣海俞、關元俞（均雙側）。（2）穴位用75%酒精常規(guī)消毒，選用樂灸牌無菌圓利針（規(guī)格：0.50mm×50mm），夾脊穴采用輸刺法，直刺進針，深內(nèi)至骨，針刺深度要求夾脊穴針尖觸及腰椎關節(jié)突關節(jié)部位骨面；三焦俞、氣海俞、關元俞采用合谷刺，針刺至分肉間，然后沿人體縱軸方向上下15°作合谷刺；患者可出現(xiàn)明顯的酸脹感，針刺手法結束后出針，不留針。（3）隔天治療1次，10次為1個療程，共治療2個療程。

1.5 觀察指標（1）腰椎曲線指數(shù)（LCI）：采用標準Seze 氏法測量腰曲值，測量方法見圖1：患者采用立位腰椎X 線側位片，在側位片上定位T12椎體，并在其后下角標注“O”點；定位S1椎體，并在其后上角標注“A”點。將腰椎各椎體后緣作一弧線，弧線的頂點為弓頂點，其與OA 連線之間的垂直距離為腰椎曲度（正常參考值為1.8～2.2cm）。（2）Oswestry 功能障礙問卷指數(shù)（ODI）：本量表共包括10 個方面的項目，每個項目有6 個選項，每個項目最高得分為5 分，得分越高則功能障礙越嚴重。（3）LCI 和ODI 指數(shù)相關性：運用散點圖比較治療前兩組患者LCI 與ODI 指數(shù)相關性。復發(fā)率：治療療程結束1月后，隨訪統(tǒng)計兩組患者的復發(fā)率。（4）療效標準：參照2012年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]的相關標準擬定，ODI 療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床癥狀和體征基本消失，療效指數(shù)≥76%為痊愈；臨床癥狀和體征明顯改善，但未至正常，療效指數(shù)51%～75%為顯效；臨床癥狀和體征有部分改善，療效指數(shù)26%～50%為有效；臨床癥狀無緩解，腰椎生理曲度無變化，療效指數(shù)≤25%為無效。

圖1 腰椎曲度測量示意圖

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 腰椎曲線 治療前，兩組患者LCI 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)2 個療程治療后，兩組LCI均較治療前增大，但只有試驗組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組治療后LCI 大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后LCI比較（± s，n=30）

表2 兩組患者治療前后LCI比較（± s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

治療后（mm）14.05±1.98①②12.52±2.73組別試驗組對照組治療前（mm）11.95±2.54 12.24±2.38

2.2 功能障礙 治療前，兩組患者ODI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)2 個療程治療后，兩組患者ODI 評分均較治療前降低（P＜0.05），且試驗組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后ODI評分比較（± s，n=30）

表3 兩組患者治療前后ODI評分比較（± s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

治療后16.19±2.17①②28.59±3.50①組別試驗組對照組治療前40.08±3.83 39.91±2.22

2.3 相關性分析 比較治療前兩組患者LCI 與ODI 指數(shù)相關性，r=-0.70661、P＜0.01，呈負相關，說明LCI 指數(shù)越小，ODI 評分越大（見圖2）；治療后，r=-0.55014、P＜0.05，呈負相關（見圖2）。

圖2 患者LCI與ODI指數(shù)相關性分析

2.4 臨床療效 經(jīng)2個療程治療，試驗組痊愈6例、顯 效14 例、有 效8 例、無 效2 例，愈 顯 率 為66.67%，總有效率為93.34%；對照組痊愈3 例、顯效8 例、有效12 例、無效7 例，愈顯率為36.67%，總有效率為76.67%。兩組患者愈顯率和總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），試驗組均優(yōu)于對照組，見表4。

表4 兩組臨床療效比較（?，-R，P）

2.5 復發(fā)情況 治療療程結束1 月后，隨訪兩組患者的復發(fā)率，試驗組復發(fā)率為14.28%，低于對照組的47.83%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者復發(fā)率比較（f，P）

3 討論

腰椎維持正常的生理曲度，對于維持脊柱穩(wěn)定性有著重要作用。國外文獻認為，腰椎生理曲度改變與腰椎間盤突出癥有一定相關性[10-11]。由于腰椎曲度的改變對椎孔、椎管及神經(jīng)根管的相對位置均產(chǎn)生了影響，且由于腰椎曲度的改變，導致腰椎間隙狀態(tài)發(fā)生變化，從而纖維環(huán)及后縱韌帶受到髓核后移的壓力增大，是導致腰骶部疼痛的直接原因[12]；而從本研究的相關性分析中，也可見腰椎曲度的改變參與腰椎間盤突出具有相關性，與既往文獻指出的腰椎曲度改變參與了腰骶部疼痛的病理過程這一結論相符[13]?，F(xiàn)代脊柱外科學也明確指出，腰椎曲度是脊柱相關疾病的治療目標[14]。因此，本研究目的在于觀察本治療方案對腰椎間盤突出癥患者的臨床療效及其對腰椎曲度的改善情況，以及兩者之間的相關性。

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學中歸屬于“痹證”范疇。在《素問·長刺節(jié)論》篇中，痹證又細分為筋痹、肌痹、骨痹。腰椎間盤突出癥患者多有腰酸腿痛及下肢活動不利，而肌痹的定義為“肌膚盡痛”，骨痹的定義為“骨髓酸痛、骨重不舉”，故認為腰椎間盤突出癥“骨痹”和“肌痹”兼而有之。本研究選用五刺法中合谷刺和輸刺相結合，以分別治療肌痹和骨痹。圓利針在《靈樞·九針論》中為“主取癱痹者也”，以松筋通絡、蠲痹止痛為所長。故本研究在推拿療法的基礎上結合圓利針輸刺、合谷刺治以疏通局部經(jīng)絡之氣血?！鹅`樞·九針十二原》云：“皮肉筋脈，各有所處，病各有所宜?！贬槾躺疃炔煌瑒t作用部位不同，其發(fā)揮的治療效果也不同。文獻報道用輸刺為腎之應也，治療骨痹具有良好的臨床療效[15]；合谷刺為脾之應，具有緩解肌肉痙攣的作用，臨床上常用于治療肌肉痙攣和疼痛[16]。而且，圓利針由于針身較普通毫針直徑粗，能夠在針刺過程中對局部組織形成有效的張力性擠壓[17]，從而有效疏通腰椎間盤突出癥患者局部經(jīng)絡，改善局部供血[18]。圓利針通過疏利局部組織與神經(jīng)根之間的相對位置，改善局部組織對神經(jīng)根的壓迫，從而緩解神經(jīng)壓迫癥狀?，F(xiàn)代研究也提示圓利針在改善局部血流、促進炎癥吸收方面具有優(yōu)勢，對于治療痹證、腰腿痛癥具有顯著效果[15]。

本研究治療方案中，選取患者腰椎L1、L3、L5的雙側夾脊穴及分別于L1、L3、L5棘突下兩側的三焦俞、氣海俞、關元俞。L1、L3、L5分別位于腰椎的兩個端點和腰椎弓步頂點，均是腰椎應力最大部位。研究取夾脊穴輸刺至骨，三焦俞、氣海俞、關元俞取合谷刺。通過圓利針對夾脊穴和膀胱經(jīng)腧穴的針刺作用，能夠有效作用于深沉的組織，能夠有效彌補推拿手法對深部軟組織的作用欠缺。通過圓利針結合推拿治療改善腰椎組織力學平衡，可促使力學平衡的重建而對腰椎曲度進行調(diào)節(jié)。研究結果顯示，試驗組通過圓利針結合推拿治療，腰椎曲度有一定程度改善，而臨床癥狀也得到明顯緩解，且1 個月后復發(fā)率低于單純推拿療法。另外，腰椎的曲線指數(shù)改變與腰椎功能存在相關性，LCI指數(shù)越低，患者ODI 功能障礙指數(shù)越高，臨床癥狀越明顯。通過臨床干預對患者腰椎曲度進行改善，能夠有效改善臨床癥狀，提高臨床療效并降低復發(fā)率。值得提出的是，對于腰椎生理曲度的恢復程度，并不需要恢復到原始狀態(tài)，而只需使生理曲度達到足夠的功能所需，并與人體的年齡、體質(zhì)狀態(tài)和退變程度相適應。

本研究借助圓利針特殊的針體結構疏利局部組織，并結合傳統(tǒng)輸刺夾脊穴以緩解深部組織對神經(jīng)根的壓迫作用，通過合谷刺三焦俞、氣海俞、關元俞緩解肌肉緊張；同時結合推拿手法作用對腰部整體的力學進行調(diào)整，在改善腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀的同時糾正腰椎曲度，在鞏固臨床療效的同時也降低了本病的復發(fā)率。