李 奎，夏文廣，張陽普，鄭嬋娟，華 強，曾學俊，程劍松

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

腦卒中作為目前全球性公共衛(wèi)生問題，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)發(fā)展，腦卒中在我國的致死率有所下降，但發(fā)病率和致殘率持續(xù)上升[1]。肩手綜合征（SHS）作為腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達12.5% ～70%，其發(fā)病原因目前尚不明確，可能與上肢淋巴回流障礙及交感神經(jīng)營養(yǎng)不良有關(guān)[2-4]。國內(nèi)有研究將SHS的發(fā)病進程分為3期，I期主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢肢體腫脹、疼痛、ROM 輕度受限，Ⅱ期上肢關(guān)節(jié)活動度明顯受限，Ⅲ期則表現(xiàn)出上肢ROM 不可逆的結(jié)構(gòu)變化[5]。臨床上對SHS 常規(guī)康復治療包括早期良肢位擺放、加壓繃帶向心性纏繞、超短波、針灸、運動療法等，但存在起效慢、周期長等缺點，而且治療效果欠佳。目前有研究表明，淋巴引流術(shù)可以促進靜脈和淋巴液回流從而改善水腫，但治療后維持時間較短；肌內(nèi)效貼一方面可以刺激皮膚感覺，增強受損肌肉收縮功能，另外也可以強化淋巴和血液循環(huán)從而減少肌肉疼痛改善腫脹[6]，但起效較慢，兩種治療方法各有局限。故本研究將肌內(nèi)效貼聯(lián)合淋巴引流術(shù)應用于腦卒中后肩手綜合征I期患者的常規(guī)康復治療中，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2021 年11 月在我院康復醫(yī)學中心及神經(jīng)內(nèi)科住院腦卒中患者91 例。采用前瞻性隨機對照研究方法將符合納入及排除標準的91 例患者隨機分為淋巴引流組30 例、肌內(nèi)效布貼組30 例、聯(lián)合組31 組。三組患者的平均年齡、性別、病程、病變部位、發(fā)病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。具體資料見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 納入標準①符合腦卒中診斷標準[7]，并經(jīng)CT證實；②符合肩手綜合征Ⅰ期的診斷標準；③首次發(fā)生腦卒中；④年齡40～70 歲；⑤無認知障礙，MMSE 評分≥20 分，可理解并配合本實驗；⑥患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準①伴有其他病因遺留的上肢腫脹及疼痛；②有精神病、心肺等嚴重疾病者；③皮膚對貼布過敏、破損等原因不能進行貼扎治療者。

1.4 治療方法 指導三組患者進行良肢位擺放和常規(guī)康復治療：患側(cè)上下肢主被動訓練20min，平衡儀訓練10min，核心肌力訓練10min，ADL 訓練10min。以上治療持續(xù)4 周，每周5 日周末休息兩天，每日一次，每次50min。

淋巴引流組，在進行常規(guī)康復治療后增加1次Vodder 淋巴引流手法，具體操作如下：患者平臥放松，肢體擺在中立位，先通過靜止圓手法激活患側(cè)頸部至手部關(guān)鍵淋巴結(jié)區(qū)域；再沿手部-前臂-上臂-腋下-肋間區(qū)-頸部-鎖骨下的順序由遠心端向近心端進行淋巴引流治療，20min/次，1 次/日，持續(xù)4周。

肌內(nèi)效貼布治療組，在常規(guī)治療后增加肌內(nèi)效貼布治療，具體治療操作如下：①x 型貼布緩解疼痛：患者坐位下肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋45°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°、同時前臂旋前放置于大腿上，手腕自然下垂。治療師尋找患者肩部最痛點，用記號筆標記疼痛中心點位置，將x 型貼布錨點固定于痛點，尾部自然拉力向痛點四周延展。②五段爪型貼布減輕手部腫脹：患者體位同上，錨點位于肘窩處，由內(nèi)向外將各尾端以自然拉力沿腕伸肌、手背、繞到五指尖，貼扎時可以用S 形增加貼布與皮膚的接觸面積。③I形貼布固定肩部：患者體位同上，采用I型貼布，一條將錨點固定于肩胛內(nèi)角上方，尾端自然拉力沿岡上肌體表止于三角肌遠端附著點，促進肩關(guān)節(jié)外展；另一條I 形貼布錨點同上，尾端從肩胛內(nèi)側(cè)上角經(jīng)肩峰向前包繞肩關(guān)節(jié)，然后螺旋延展于肱骨內(nèi)側(cè)髁，促進肩關(guān)節(jié)本體感覺及外旋。貼布24h后用相同貼法更換，每周更換5次，持續(xù)4周。

聯(lián)合治療組在淋巴引流組基礎上，聯(lián)合使用肌內(nèi)效貼。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛評定 采用視覺模擬評分（VAS）量表，指導患者根據(jù)自覺疼痛程度在0-10 分之間打分，分值越高疼痛越重[7]。

1.5.2 手指腫脹度評定 參考排水法進行手部腫脹程度的評定[8]。用2L 桶裝滿水，用記號筆在患側(cè)腕橫紋處標記，將患手緩慢浸入水中，在水沒及標記線時桶中溢出水的體積即手的體積，重復測3次取均值。

1.5.3 上肢運動功能評定 采用簡式Fugl-Meyer 運動功能評分法，共33 項，每項計0-2 分，總分0-66分，患者的評分越高表示其患肢的運動功能越佳[9]。

1.5.4 日常生活能力評定 采用改良Barthel指數(shù)評定，總分100分[10-11]，分數(shù)越高，ADL能力越強。

2 結(jié)果

2.1 治療前后三組患者VAS 評分比較 三組患者的VAS評分比較，治療前差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4 周后，三組患者較組內(nèi)治療前均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組VAS 評分改善程度與淋巴引流組、肌內(nèi)效貼組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 手部水腫程度比較 治療前，三組患者手部腫脹度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，三組患者手部水腫體積均較治療前減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組手部水腫體積差值較淋巴引流組與肌內(nèi)效貼組減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 三組治療前后上肢運動功能評分比較 三組患者治療前FMA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4 周后，肌內(nèi)效貼組與聯(lián)合組的FMA 評分高于組內(nèi)治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組FMA 評分高于淋巴引流組與肌內(nèi)效貼組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 三組治療前后Barthel 指數(shù)評分比較 三組患者治療前Barthel 指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4 周后，三組患者的Barthel指數(shù)評分較組內(nèi)治療前均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組Barthel 指數(shù)評分的改善程度與淋巴引流組、肌內(nèi)效貼組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者治療前后各臨床指標比較

3 討論

關(guān)于腦卒中后肩手綜合征干預研究的文獻計量學分析結(jié)果顯示[12]，腦卒中后肩手綜合征近年來備受關(guān)注，研究熱點主要集中在治療方法的探討上。一般認為患者腦卒中后早期體位的錯誤擺放及長時間制動是肩手綜合征發(fā)生的主要原因，而肩部肌肉功能減退更加限制肩關(guān)節(jié)活動，其繼發(fā)的肩手部腫脹和疼痛也會嚴重影響患者上肢運動功能。故基于SHS 的發(fā)病機制復雜，多種治療方法相結(jié)合較單一的治療方法或具有更好的治療效果。

淋巴引流技術(shù)主要通過手法促通淋巴系統(tǒng)從而促進淋巴液和靜脈循環(huán)以減輕疼痛腫脹[13]。肌內(nèi)效貼的主要作用是止痛和消腫，其治療效果可從以下幾方面進行解釋[14-15]。首先，貼布和皮膚的接觸效應會抑制傷害性信號傳遞到脊髓水平，從而減輕疼痛感受。其次，正確貼扎后皮膚會產(chǎn)生皺褶，增加了皮下間隙，改善局部循環(huán)，從而促進腫脹的消除。此外，肌內(nèi)效貼布的彈性回縮力也會促進肌肉收縮，特別是治療時間的持續(xù)，因此也被稱為“將治療師的手帶回家”。兩種技術(shù)各有優(yōu)勢，雖然淋巴引流手法即時消腫效果較好，但是在持續(xù)性和改善患者上肢功能活動方面不明顯，而肌內(nèi)效帖正好可以彌補。本研究結(jié)果顯示，腦卒中后肩手綜合征I期患者在常規(guī)康復治療的基礎上，加用淋巴引流技術(shù)、肌內(nèi)效貼、淋巴引流聯(lián)合肌內(nèi)效貼技術(shù)均對患側(cè)VAS 評分、手部腫脹程度、Barthel 指數(shù)評分有所改善（P＜0.05），而聯(lián)合組患者的治療效果優(yōu)于淋巴引流組和肌內(nèi)效貼布組（P＜0.05）；聯(lián)合組在改善患側(cè)上肢功能方面效果亦優(yōu)于淋巴引流組和肌內(nèi)效貼組（P＜0.05）。提示臨床康復治療中，在常規(guī)康復方法的基礎上聯(lián)合使用肌內(nèi)效貼和淋巴引流術(shù)，能更有效改善患側(cè)疼痛、腫脹、上肢運動功能及提高患者自理能力，提高患者滿意度。但由于研究者時間、精力有限，本研究僅選取一家醫(yī)院且隨訪時間較短，未來有條件可進行多中心、遠期隨訪研究；同時本研究主要觀察SHSⅠ期的影響，是否對SHSⅡ、Ⅲ期的患者有效果，有待進一步觀察。