呂文武 張利榮 陳 強(qiáng) 趙瑞雪

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，內(nèi)蒙古 包頭， 014010）

原發(fā)性肝癌是一種臨床常見(jiàn)的發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤，在惡性腫瘤病死率中排在第二位。目前，臨床采用介入術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者，主要為肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，可通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)肝動(dòng)脈將化療藥物注入腫瘤細(xì)胞組織供血血管，達(dá)到促進(jìn)腫瘤細(xì)胞死亡的作用，達(dá)到局部化療的目的，可有效控制原發(fā)性肝癌患者病情進(jìn)展，并有望治愈未發(fā)生轉(zhuǎn)移的原發(fā)性肝癌患者。由于腫瘤細(xì)胞組織側(cè)支循環(huán)豐富，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)難以對(duì)病灶部位癌細(xì)胞進(jìn)行消除，同時(shí)其治療效果受多種因素的影響，腫瘤大小、病灶數(shù)目、肝功能分級(jí)情況等均可對(duì)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的療效產(chǎn)生影響，治療后患者病灶殘余、復(fù)發(fā)率均較高。因此，早期檢出原發(fā)性肝癌患者介入治療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)對(duì)后續(xù)治療方案的制訂具有重要意義。血管造影是目前臨床診斷原發(fā)性肝癌患者介入治療后病灶殘余、復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于一種有創(chuàng)檢查，患者臨床接受度較低。3.0 T磁共振成像（MRI）與64排計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是目前臨床常用的影像學(xué)檢查方法，在多種疾病的診斷中起著重要作用。目前，臨床關(guān)于3.0 T MRI與64排CT診斷原發(fā)性肝癌患者介入治療后病灶殘留、復(fù)發(fā)的應(yīng)用效果尚未完全明確?；诖?，本研究采用3.0 T MRI與64排CT對(duì)原發(fā)性肝癌介入治療后患者進(jìn)行檢查，分析兩者對(duì)患者病灶殘留、復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月～2021年2月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的80例原發(fā)性肝癌介入治療后患者（97個(gè)病灶）臨床資料。男49例，女31例；年齡37～67歲，平均年齡（55.37±2.17）歲；肝功能分級(jí)A級(jí)55例，B級(jí)25例。本研究獲內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌及介入治療后復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》；②臨床資料完整者；③無(wú)其他肝占位疾病者；④無(wú)化療、放療治療史者等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②凝血功能障礙者；③其他器官功能障礙者；④血管造影、MRI、CT檢查禁忌證者等。

1.3 方法

3.0 T MRI：患者仰臥，雙臂上舉，對(duì)患者膈頂?shù)侥I下界區(qū)域進(jìn)行橫斷面脂肪抑制序列T1WI（層距1 mm、層厚2 mm、TE 1.44 ms、TR 3.0 ms）、T2WI（層 距1 mm、層 厚7 mm、TE 80 ms、TR 1 277 ms）、冠狀位T2WI（層距1 mm、層厚7 mm、視 野FOV 375 mm、TE 80 ms、TR 1 800 ms）、屏 氣3D雙 回波T1WI（層距1 mm、層厚7 mm、視野FOV 375 mm、翻轉(zhuǎn)角15°、TE 2.3 ms和1.15 ms、TR 180 ms）掃描；后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注射對(duì)比劑釓貝葡安注射液（生產(chǎn)企業(yè)：上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054702，規(guī)格：15 mL：7.935 g釓貝葡胺），0.1 mmol/kg，速率為3.0 mL/s，注射對(duì)比劑后18～20 s、60～80 s、3～5 min分別進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期掃描。64排CT：患者仰臥，雙臂上舉，先對(duì)患者膈頂?shù)侥I下界區(qū)域平掃（層間距5 mm，層厚5 mm），后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘海醇注射液（生產(chǎn)企業(yè)：通用電氣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000595，規(guī)格：l00 mL：30 g）90 mL，速率為3 mL/s，注射對(duì)比劑后25～35 s、55～65 s分別進(jìn)行動(dòng)脈期和門靜脈期掃描，在門靜脈期掃描結(jié)束后2 min進(jìn)行延遲期掃描。

1.4 觀察指標(biāo)

①不同影像學(xué)方法對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶的診斷結(jié)果 以血管造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管造影結(jié)果統(tǒng)計(jì)3.0 T MRI、64排CT檢出原發(fā)病肝癌患者介入治療后殘余、病灶復(fù)發(fā)情況。

②不同影像學(xué)對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶的診斷價(jià)值。根據(jù)診斷結(jié)果計(jì)算3.0 T MRI、64排CT檢出原發(fā)病肝癌患者介入治療后殘余、病灶復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值，其中靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③不同碘油沉積類型影像學(xué)方法檢測(cè)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶結(jié)果。根據(jù)Nishimine分型將介入治療后碘油沉積狀態(tài)分為Ⅰ型（碘油均勻一致沉積于瘤內(nèi)）、Ⅱ型（碘油沉積部分缺損、缺損區(qū)多位于邊緣，密度不均勻）、Ⅲ型（碘油散在沉積、累計(jì)碘油沉積不少于30%）、Ⅳ型（碘油少量沉積，無(wú)碘油或分布稀少），統(tǒng)計(jì)不同碘油沉積類型影像學(xué)方法檢測(cè)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[（%）]表示，采用檢驗(yàn)及一致性kappa檢驗(yàn)進(jìn)行比較。kappa檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)如下：kappa≥0.75，提示一致性良好；kappa處于0.75～0.4，提示一致性一般；kappa≤0.4，提示一致性差。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同影像學(xué)方法對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶的診斷結(jié)果比較

80例原發(fā)性肝癌患者共97個(gè)病灶，經(jīng)介入治療后共70個(gè)病灶殘余或復(fù)發(fā)，無(wú)殘余或未復(fù)發(fā)病灶27個(gè)，復(fù)發(fā)或殘留發(fā)生率72.16%；3.0 T MRI、64排CT原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶的診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致性比較，kappa值分別為0.856和0.540，均具有較好一致性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）。見(jiàn)表1。

2.2 不同影像學(xué)對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶的診斷價(jià)值比較

3.0 T MRI對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶的診斷靈敏度（91.43%）、陰性預(yù)測(cè)值（81.82%）及準(zhǔn)確度（93.81%）高于64排CT（74.29%、57.14%、78.35%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不同碘油沉積類型影像學(xué)方法檢測(cè)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶結(jié)果比較

碘油沉積狀態(tài)病灶數(shù)目為Ⅰ型23個(gè)、Ⅱ型27個(gè)、Ⅲ型15個(gè)、Ⅳ型5個(gè)，3.0 T MRI對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶的檢出率（91.43%）高于64排CT（74.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 典型病例圖像

典型病例具體圖像。見(jiàn)圖1～圖4。

3 討論

原發(fā)性肝癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，手術(shù)切除惡性腫瘤是臨床治療肝癌的主要方法。由于原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，患者早期無(wú)明顯癥狀，因此在診斷時(shí)大多已經(jīng)失去手術(shù)指征。介入治療是目前臨床治療原發(fā)性肝癌的主要方法之一，患者進(jìn)行介入治療后病灶殘留、復(fù)發(fā)率較高。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌患者經(jīng)介入治療后病灶復(fù)發(fā)或殘留發(fā)生率為72.16%。因此，通過(guò)對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后病灶復(fù)發(fā)或殘留及時(shí)診斷，在改善患者預(yù)后方面具有重要意義。血管造影是診斷原發(fā)性肝癌患者介入治療后病灶殘余、復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其可重復(fù)性差，因此尋找一種可重復(fù)性好的檢查方法用于原發(fā)性肝癌患者介入治療后病灶殘余、復(fù)發(fā)的診斷具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，80例原發(fā)性肝癌患者經(jīng)介入治療后共70個(gè)病灶殘余或復(fù)發(fā)，3.0 T MRI對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶的診斷靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度高于64排CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。說(shuō)明3.0 T MRI對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶具有較高的診斷價(jià)值。64排CT主要通過(guò)對(duì)肝臟組織進(jìn)行多層掃描進(jìn)而獲取肝臟組織的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，可清晰地顯示出病灶部位的組織結(jié)構(gòu)，但其結(jié)果可能受到運(yùn)動(dòng)偽影的影響，使得其對(duì)部分微小的殘余、復(fù)發(fā)病灶的檢出較為困難；而在增強(qiáng)掃描時(shí)，64排CT主要通過(guò)碘油在病灶內(nèi)的沉積情況對(duì)殘余、復(fù)發(fā)病灶的存在與否進(jìn)行評(píng)估，但碘油是一種高原子序列，64排CT掃描時(shí)穿透性較低，難以穿透碘油作用于碘油沉積區(qū)，圖像呈高密度影，缺損區(qū)強(qiáng)化易被掩蓋，難以觀察到碘油沉積情況，因此，難以對(duì)病灶的殘余、復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評(píng)估。與64排CT相比，3.0 T MRI對(duì)比度和分辨率更高，且抗干擾能力強(qiáng)，可通過(guò)多序列掃描，排除脂肪、運(yùn)動(dòng)等因素引起的干擾，從多平面多方位成像清晰顯示腫瘤和周邊解剖結(jié)構(gòu)情況，通過(guò)信號(hào)強(qiáng)弱高低及對(duì)比劑對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后病灶殘留、復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，如T1MI或T2WI圖像低信號(hào)提示凝固性壞死、腫瘤出血，而壞死、無(wú)強(qiáng)化、病灶殘存或復(fù)發(fā)表現(xiàn)為高信號(hào)等；同時(shí)3.0 T MRI掃描的信號(hào)來(lái)源主要為體內(nèi)的H質(zhì)子，碘油沉積情況對(duì)其掃描結(jié)果影響較小，因此對(duì)不同碘油沉積類型檢測(cè)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶效果較好。本研究結(jié)果顯示，3.0 T MRI Ⅱ型碘油沉積對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶的檢出率高于64排CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。進(jìn)一步說(shuō)明3.0 T MRI對(duì)不同碘油沉積類型檢測(cè)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘余、復(fù)發(fā)病灶效果優(yōu)于64排CT。

綜上，3.0 T MRI對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘留、復(fù)發(fā)病灶的診斷價(jià)值優(yōu)于64排CT，同時(shí)受碘油影響較64排CT小，值得臨床應(yīng)用。值得注意的是，本研究為樣本量有限的單中心研究，3.0 T MRI對(duì)原發(fā)性肝癌患者介入治療后殘留、復(fù)發(fā)病灶的診斷價(jià)值可通過(guò)進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。