馬 菁

（江蘇省中醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 南京， 210029）

胃癌是臨床最常見惡性腫瘤之一，常發(fā)于40～50歲人群，具有潛伏期長(zhǎng)、起病隱匿、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命。特別是由于各種因素的影響，很多胃癌患者合并有糖尿病，可導(dǎo)致患者病情惡化、預(yù)后變差。并且很多胃癌合并糖尿病患者對(duì)于治療的要求更高，手術(shù)能提高患者的生存率，但是對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷，可影響患者的生存質(zhì)量，在術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。問題導(dǎo)向護(hù)理為當(dāng)前比較傳統(tǒng)的護(hù)理方法，其要求在護(hù)理中采用針對(duì)性的措施解決問題，并對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋。同伴支持護(hù)理指具有相似疾病或身體狀況、經(jīng)歷的人們之間在情感、心理、生活實(shí)踐、社會(huì)方面的支持。同伴支持護(hù)理可協(xié)助患者將知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)，提高患者的知識(shí)水平、端正其態(tài)度，從而提高患者自我管理能力。特別是同伴支持護(hù)理模式可根據(jù)健康教育路徑表，促使患者建立良好的生活習(xí)慣，還可對(duì)患者開展個(gè)性化、系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)，從而有利于改善患者的預(yù)后。本研究具體探討了問題導(dǎo)向護(hù)理聯(lián)合同伴支持護(hù)理模式對(duì)胃癌合并糖尿病患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，為同伴支持護(hù)理模式的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月～2021年11月在江蘇省中醫(yī)院完成根治手術(shù)的胃癌合并糖尿病術(shù)后患者74例，根據(jù)不同收治時(shí)間分為兩組，2020年1月～2020年12月收治的37例患者給予常規(guī)問題導(dǎo)向護(hù)理，為問題導(dǎo)向組，2021年1月～2021年11月收治的37例患者為同伴支持組，在問題導(dǎo)向組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予同伴支持護(hù)理。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；颊邔?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70歲；病理診斷為胃癌，具有根治手術(shù)指征；隨機(jī)血糖檢測(cè)判斷為糖尿?。恢橇φ?，神志清醒；預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；無嚴(yán)重心臟、腦部、肺臟、腎臟等原發(fā)性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高危傳染性疾病者；臨床資料缺乏者；合并其他腫瘤患者；有嚴(yán)重視聽障礙者；依從性不佳者；合并精神心理疾病者；合并凝血功能障礙者。

1.3 方法

問題導(dǎo)向組：在術(shù)后給予常規(guī)問題導(dǎo)向護(hù)理，以遵循患者個(gè)人活動(dòng)意愿為宜，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情與需求，按傳統(tǒng)流程對(duì)患者宣教指導(dǎo)與日常護(hù)理。

同伴支持組：在問題導(dǎo)向組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予同伴支持護(hù)理，具體措施如下：（1）建立同伴支持護(hù)理小組：通過社區(qū)、微信、網(wǎng)絡(luò)等社交平臺(tái)招募同伴支持成員，取得患者與醫(yī)護(hù)人員的支持，選擇骨干護(hù)士為小組長(zhǎng)。所有支持護(hù)理小組成員都接受了定期培訓(xùn)、專題學(xué)習(xí)，確保護(hù)理措施的科學(xué)性與有效性。（2）護(hù)理計(jì)劃由小組成員共同參與制訂，以針對(duì)性與科學(xué)性為指導(dǎo)原則，建立同伴支持QQ群與微信群，組織同伴支持教育活動(dòng)，通過開展案例分享、知識(shí)講座、微信討論、小組訪談等形式關(guān)注患者的各種疑問，并積極進(jìn)行回答。同伴與患者可通過語音、視頻等方式進(jìn)行交流，積極指導(dǎo)患者進(jìn)行慢跑、聽音樂等方式緩解心情，每次同伴支持教育活動(dòng)持續(xù)在2小時(shí)左右，1～2次/周。（3）鼓勵(lì)患者多參與到社會(huì)活動(dòng)與家庭活動(dòng)中，出院后通過QQ群/微信群與同伴進(jìn)行隨時(shí)互動(dòng)。鼓勵(lì)患者多與朋友、社會(huì)關(guān)系、家人積極進(jìn)行交流，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)患者自我意識(shí)與自我價(jià)值觀。（4）采取線上與線下講授的方式介紹胃癌與糖尿病的基本知識(shí)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我管理、技能的訓(xùn)練與心理轉(zhuǎn)變等，增加患者配合度，定期開展已經(jīng)成功治療的胃癌與糖尿病案例與患者的交流會(huì)，緩解患者的抑郁與焦慮心理狀況。

兩組護(hù)理觀察時(shí)間為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①在護(hù)理前后采用抽取患者的空腹靜脈血3～5 mL，采用流式細(xì)胞儀法檢測(cè)檢測(cè)CD3T淋巴細(xì)胞/CD4T淋巴細(xì)胞、CD3T淋巴細(xì)胞/CD8T淋巴細(xì)胞。②在護(hù)理前后采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）進(jìn)行評(píng)定，共包括自我概念、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平、自護(hù)責(zé)任感等4個(gè)維度與43個(gè)條目，采用1～4分評(píng)分制，分值范圍43～172分，分值越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。③在護(hù)理后采用《患者護(hù)理工作滿意度量表》進(jìn)行評(píng)定，包括“環(huán)境與指導(dǎo)”“服務(wù)與技術(shù)”“關(guān)心與愛護(hù)”等3個(gè)維度21個(gè)條目，每個(gè)條目采用1-7分評(píng)分，分值范圍21～147分，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)理滿意度越高。④在護(hù)理后采用簡(jiǎn)化版的健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評(píng)定患者的生活質(zhì)量，包括社會(huì)功能、認(rèn)知功能、情感功能、角色功能、軀體功能等維度，每個(gè)維度分值范圍是0～100分評(píng)分，上述評(píng)分與患者生活質(zhì)量呈現(xiàn)正相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)血分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較

兩組患者護(hù)理后的自我護(hù)理能力評(píng)分都顯著高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），同伴支持組的評(píng)分也顯著高于問題導(dǎo)向組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群變化比較

兩組護(hù)理后的CD3/CD4、CD3/CD8等T淋巴細(xì)胞比例都明顯高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；護(hù)理后同伴支持組也明顯高于問題導(dǎo)向組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

2.3 兩組護(hù)理工作滿意度比較

同伴支持組護(hù)理后對(duì)于環(huán)境與指導(dǎo)、關(guān)心與愛護(hù)、服務(wù)與技術(shù)等護(hù)理工作滿意度顯著高于問題導(dǎo)向組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表4。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

同伴支持組護(hù)理后的社會(huì)功能、認(rèn)知功能、情感功能、角色功能、軀體功能等生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于問題導(dǎo)向組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表5。

3 討論

由于各種因素的影響，胃癌合并糖尿病的患者越來越多，且預(yù)后也越來越差。手術(shù)能有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，也需要配合合理的護(hù)理。同伴支持護(hù)理是讓同伴支持護(hù)理小組經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握胃癌與糖尿病交流溝通技巧、自我管理知識(shí)等，經(jīng)過考核后成為同伴護(hù)理者。同伴護(hù)理小組成員積極給予患者心理支持，可有效督促患者進(jìn)行自我管理，能促進(jìn)改善患者的預(yù)后。本研究顯示，兩組護(hù)理后的自我護(hù)理能力評(píng)分都顯著高于護(hù)理前，同伴支持組的評(píng)分也顯著高于問題導(dǎo)向組，這表明問題導(dǎo)向護(hù)理聯(lián)合同伴支持護(hù)理模式在胃癌合并糖尿病患者術(shù)后的應(yīng)用能提高自我護(hù)理能力。從機(jī)制上分析，同伴支持護(hù)理可及時(shí)了解胃癌合并糖尿病患者的病情與心理狀況，同伴的支持能夠增加患者的自信心，緩解不良情緒，提高患者的依從性，從而改善患者的預(yù)后，與王碧軒的研究結(jié)果類似。在具體的護(hù)理操作中，要根據(jù)患者的年齡、性格、愛好等組建相應(yīng)的同伴支持護(hù)理小組，尤其是通過治療成功胃癌合并糖尿病患者的現(xiàn)身說法，提高患者的依從性。

胃癌、糖尿病、手術(shù)與負(fù)性情緒作為外部應(yīng)激源，可產(chǎn)生一種非特異性的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，不利于患者康復(fù)。本研究顯示兩組護(hù)理后的CD3/CD4、CD3/CD8都明顯高于護(hù)理前，護(hù)理后同伴支持組也明顯高于問題導(dǎo)向組，表明問題導(dǎo)向護(hù)理聯(lián)合同伴支持護(hù)理模式在胃癌合并糖尿病患者術(shù)后的應(yīng)用促進(jìn)恢復(fù)患者的免疫功能。從機(jī)制上分析，同伴支持護(hù)理可促進(jìn)機(jī)體發(fā)揮心理防御作用，還可通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能，促進(jìn)改善患者的預(yù)后。并且同伴支持護(hù)理有利于提高患者治療依從性，改善患者免疫力，增強(qiáng)患者控制疾病的能力。本研究顯示同伴支持組患者對(duì)于環(huán)境與指導(dǎo)、服務(wù)與技術(shù)、關(guān)心與愛護(hù)等護(hù)理工作滿意度顯著高于問題導(dǎo)向組，與康楠的研究結(jié)果類似。從機(jī)制上分析，同伴支持護(hù)理避免了護(hù)理人員的既往護(hù)理中的一些不足之處，也積極對(duì)患者進(jìn)行再教育管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高。值得一提的是，同伴支持護(hù)理小組的護(hù)理工作所針對(duì)的對(duì)象不僅包括患者本身還包括其家庭，提高患者對(duì)于護(hù)理工作的滿意度，促使護(hù)理人員對(duì)患者宣講胃癌相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)患者康復(fù)。

生活質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)患者預(yù)后的重要指標(biāo)，被認(rèn)為與患者的疾病改善與滿意度的提高具有同等重要的價(jià)值。本研究顯示，同伴支持組護(hù)理后的社會(huì)功能、認(rèn)知功能、情感功能、角色功能、軀體功能等生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于問題導(dǎo)向組，表明問題導(dǎo)向護(hù)理聯(lián)合同伴支持護(hù)理模式在胃癌合并糖尿病患者術(shù)后的應(yīng)用能提高生活質(zhì)量，與蘇閃閃的研究結(jié)果類似。從機(jī)制上分析，同伴支持者能使患者更容易融入社交圈，可綜合運(yùn)用各種護(hù)理方法讓患者積極接受幫助、聽取意見，讓患者進(jìn)行自我接納。同伴支持護(hù)理模式屬于社區(qū)管理、自我管理方式的一種，可讓醫(yī)院合理配置醫(yī)療資源，也可讓患者形成科學(xué)的健康行為，減輕了患者的心理壓力，讓患者主動(dòng)尋求社會(huì)支持，從而提高其生活質(zhì)量。

總之，問題導(dǎo)向護(hù)理聯(lián)合同伴支持護(hù)理模式在胃癌合并糖尿病患者術(shù)后的應(yīng)用能提高生活質(zhì)量，能促進(jìn)恢復(fù)患者的免疫功能，改善自我護(hù)理行為，從而提高患者的滿意度。本研究由于經(jīng)費(fèi)問題，沒有進(jìn)行中長(zhǎng)期隨訪，分析病例數(shù)也比較少，將在下一步研究中探討。