白永勝

（菏澤市牡丹人民醫(yī)院麻醉科，山東 菏澤， 274000）

下肢骨折為臨床多發(fā)病，大都是因受到外界強(qiáng)力應(yīng)力作用而致骨折連續(xù)性中斷。老年群體具有年齡高、骨脆性高、骨密度低等特點(diǎn)，是下肢骨折易患人群。老年下肢骨折患者常需進(jìn)行手術(shù)治療，但由于老年患者重要器官功能與代償能力、循環(huán)功能均已發(fā)生不同程度的減退，對(duì)循環(huán)波動(dòng)的耐受性較差，因此，術(shù)中很容易受到麻醉、創(chuàng)傷和疼痛等因素影響引起應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)認(rèn)知功能障礙與譫妄綜合征，不利于預(yù)后。因此，選擇的合適麻醉方案，有利于通過(guò)減少麻醉應(yīng)激改善老年下肢骨折患者循環(huán)功能、認(rèn)知功能及術(shù)后疼痛，對(duì)改善患者手術(shù)預(yù)后有積極的輔助意義。本研究對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉這兩種麻醉方法在老年下肢骨折患者中的具體應(yīng)用情況作出闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月～2021年1月菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的63例老年下肢骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)麻醉方案不同將患者分為全麻組（33例）和聯(lián)合組（30例），全麻組行全身麻醉，聯(lián)合組行腰硬聯(lián)合麻醉。全麻組男20例，女13例；年齡60～77歲，平均年齡（68.42±3.96）歲；體質(zhì)量59～74 kg，平均體質(zhì)量（66.23±3.57）kg。聯(lián)合組男19例，女11例；年齡60～78歲，平均年齡（68.49±3.01）歲；體質(zhì)量58～75 kg，平均體質(zhì)量（66.41±3.49）kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。患者對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已獲菏澤市牡丹人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①由常規(guī)影像學(xué)檢查明確診斷為下肢骨折者；②年齡≥60歲者；③與下肢骨折手術(shù)適應(yīng)證相符者；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；⑤既往無(wú)四肢手術(shù)史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)并發(fā)其他骨折者；②伴其他嚴(yán)重的、未能良好控制的基礎(chǔ)疾病者；③合并重要臟器功能障礙者；④合并凝血功能障礙或免疫功能障礙者；⑤患有精神性疾病者；⑥手術(shù)過(guò)程中出血量＞1 000 mL者；⑦手術(shù)方式發(fā)生改變者；⑧腰硬聯(lián)合麻醉穿刺失敗者。

1.3 方法

術(shù)前30 min，所有患者均予以咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg，建立靜脈通道，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

1.3.1 全麻組

選用麻醉藥物咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）4 ug/kg、丙泊酚注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg、注射用順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；待患者睫毛反射消失后，實(shí)施氣管插管操作，連接麻醉機(jī)，行機(jī)械通氣干預(yù)。麻醉過(guò)程中持續(xù)泵入丙泊酚注射液，并使用枸櫞酸芬太尼注射液與順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。

1.3.2 聯(lián)合組

結(jié)合患者骨折發(fā)生位置，取適宜側(cè)臥位，定位患者L3～L4椎間隙，行硬膜外穿刺，成功后，用25G脊髓麻醉針穿刺其硬膜外的蛛網(wǎng)膜下腔，觀察有無(wú)腦脊液流出；腦脊液流出后，取已經(jīng)配置好的濃度為0.5%、劑量為2 mL的鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）慢慢注入，之后將脊髓麻醉針退出，實(shí)施硬膜外置管，置管深度約3～4 cm，通過(guò)合理調(diào)節(jié)并維持麻醉平面，展開(kāi)手術(shù)，術(shù)中動(dòng)態(tài)依照具體情況采用一定劑量羅哌卡因行麻醉維持?；颊卟捎萌y關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中先處理髖臼側(cè)、再處理股骨側(cè)，選擇合適的股骨假體予以復(fù)位；人工股骨頭置換患者截骨后置入股骨頭假體。

1.4 觀察指標(biāo)

①麻醉優(yōu)良率。以麻醉優(yōu)良率進(jìn)行麻醉效果的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)等級(jí)如下。優(yōu)：患者有良好的鎮(zhèn)痛效果，肌肉放松，并未使用輔助藥物；良：患者肌肉處于輕度牽拉狀態(tài)，肌肉稍有不適、有輕度痛感，術(shù)中輔助使用了止痛藥物；可：患者肌肉處于中度牽拉狀態(tài)，肌肉有嚴(yán)重不適感，顯著疼痛，術(shù)中多次使用止痛藥物才完成手術(shù)；差：患者肌肉處于重度牽拉狀態(tài)，麻醉鎮(zhèn)痛無(wú)效，對(duì)手術(shù)的順利操作造成影響。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②疼痛評(píng)估。通過(guò)術(shù)后48 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛情況，分值0～10分，分值越高代表疼痛感受越明顯。

③認(rèn)知功能。術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，量表包含5個(gè)方面、總計(jì)30分，分?jǐn)?shù)越低表示患者認(rèn)知功能降低的越嚴(yán)重，當(dāng)總分＜24分時(shí)，提示存在認(rèn)知功能障礙。

④譫妄。采用譫妄評(píng)定方法（CAM），量表中包括11個(gè)條目，評(píng)分總計(jì)11～44分，分值≥20分表示發(fā)生譫妄。

⑤采集患者麻醉前1 h（T0）、麻醉后即刻（T1）、麻醉后30 min（T2）、麻醉后2 h（T3）以及手術(shù)結(jié)束后24 h（T4）的血液樣本，并使用全自動(dòng)血凝儀對(duì)凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（Fbg）進(jìn)行檢測(cè)，PT正常值12～14 s，F(xiàn)bg纖維蛋白原2～4 g/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較

聯(lián)合組患者麻醉優(yōu)良率高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后48 h VAS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者VAS評(píng)分顯著降低，且聯(lián)合組VAS評(píng)分顯著低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者各時(shí)段MMSE評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后6 h、術(shù)后24 h兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均降低，但術(shù)后6 h、術(shù)后24 h聯(lián)合組MMSE評(píng)分均高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者各時(shí)段CAM評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者CAM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后6 h、術(shù)后24 h兩組患者CAM評(píng)分均升高，但術(shù)后6 h、術(shù)后24 h聯(lián)合組CAM評(píng)分均低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者各時(shí)段凝血指標(biāo)比較

T1、T2、T3、T4聯(lián)合組PT均高于全麻組，T2聯(lián)合組Fbg水平低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人各項(xiàng)器官功能皆處于逐漸衰退的狀態(tài)，很多老年人存在骨質(zhì)疏松、反應(yīng)遲鈍等問(wèn)題，很容易在日常生活中由于受到外力而造成骨折，因此，老年下肢骨折在臨床上常見(jiàn)，并多采取手術(shù)治療。但由于老年患者大部分都合并多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，對(duì)于手術(shù)治療方案的安全性提出了很高要求。麻醉藥物的使用已經(jīng)被明確可以誘發(fā)患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、認(rèn)知功能障礙等問(wèn)題，全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉均為臨床常用麻醉方案；而有效的麻醉方式能夠減輕手術(shù)應(yīng)激，保證患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，從而降低靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉指的是以靜脈注射或氣管插管等方式把麻醉藥物輸入患者體內(nèi)，起到對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，達(dá)到麻醉效果；腰硬聯(lián)合麻醉是一種椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，起效快、阻滯效果強(qiáng)，既能減少麻醉藥物使用量，又能延長(zhǎng)麻醉效果。

本研究中，聯(lián)合組患者麻醉效果優(yōu)良率高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示對(duì)老年下肢骨折患者采取腰硬聯(lián)合麻醉的方式較全麻更有利于保證麻醉的有效性。術(shù)后48 h，聯(lián)合組患者VAS評(píng)分低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用有利于減輕患者疼痛程度，分析原因認(rèn)為腰硬聯(lián)合麻醉把麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔、阻滯脊神經(jīng)、起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用，使用麻醉劑量少、可控性強(qiáng)，有利于改善患者疼痛程度。無(wú)論是腰硬聯(lián)合麻醉還是全身麻醉均可能會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，麻醉藥物進(jìn)入機(jī)體后會(huì)和腦組織中的乙酰膽堿發(fā)生反應(yīng)，致使膽堿傳遞系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，影響到大腦的信息傳遞功能和記憶功能，損傷患者的認(rèn)知功能，還會(huì)造成神經(jīng)纖維變性、神經(jīng)細(xì)胞凋亡，激活半胱天冬酶，對(duì)腦血液流量與腦供氧能力造成影響，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，引起人體Tau蛋白異常，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞產(chǎn)生影響，造成認(rèn)知功能受損。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分、CAM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后6 h、術(shù)后24 h兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均降低、CAM評(píng)分均升高，但術(shù)后6 h、術(shù)后24 h聯(lián)合組MMSE評(píng)分均高于全麻組，CAM評(píng)分均低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示兩種麻醉方案均會(huì)對(duì)患者造成一定的認(rèn)知功能影響，但腰硬聯(lián)合麻醉方式對(duì)患者的影響程度更低。譫妄是麻醉常見(jiàn)不良反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有很大影響，本研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)避免患者術(shù)后譫妄的發(fā)生有一定幫助，保證麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)的PT水平均要高于全麻組，T2聯(lián)合組Fbg水平均要低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示腰硬聯(lián)合麻醉有利于保證老年下肢骨折患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，可能與其能夠有效改善患者炎性反應(yīng)、抑制凝血途徑激活有關(guān)，該麻醉方式亦有利于保證老年患者對(duì)手術(shù)的耐受度，從而確保治療效果。

綜上所述，與全麻比較，腰硬聯(lián)合麻醉用于老年下肢骨折患者的麻醉效果更好，可維持凝血功能穩(wěn)定，減輕認(rèn)知功能障礙與譫妄發(fā)生程度，改善患者疼痛，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。