劉思雨 勾明會 豐逸軒 楊會生 范 素 房繄恭

(中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京，100700)

閉經(jīng)(Amenorrhe)，表現(xiàn)為無月經(jīng)或月經(jīng)停止，根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮，分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)[1]。常見于米勒管發(fā)育不全綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等疾病[1-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學明確病變部位及環(huán)節(jié)后，予以激素替代療法(Hormone Replacement Therapy，HRT)，建立人工周期，引起撤退性出血[1]。長期應用雌孕激素存在安全性問題，研究發(fā)現(xiàn)復方雌孕激素制劑會增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的發(fā)病風險[4-6]。近年研究發(fā)現(xiàn)，針灸可以改善閉經(jīng)患者的月經(jīng)回潮率[7-13]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已出現(xiàn)對于閉經(jīng)的論述：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！盵14]西晉《針灸甲乙經(jīng)》記載有針灸治療閉經(jīng),其云：“女子血不通，會陰主之……月水不通，奔豚泄氣，上下引腰脊痛，氣穴主之?！逼浜髿v代文獻中均載有針灸治療閉經(jīng)的豐富經(jīng)驗，值得整理挖掘，以期為制定針灸治療閉經(jīng)的臨床針灸方案提供參考[15]。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以《中華醫(yī)典》第5版收錄的先秦(公元前221年)至清末(1911年)的醫(yī)學古籍為主，共計1 156部古籍，其中針灸推拿類50本，基本涵蓋了古代針灸具有代表性的書籍文獻。

1.2 檢索策略 利用《中華醫(yī)典》第5版數(shù)據(jù)庫檢索針灸推拿類書籍正文，關鍵詞為“不月”“風消”“月事不來”“胞脈閉”“血枯”“血滯”“血隔”“血閉”“經(jīng)水斷絕”“月水不通”“經(jīng)閉”“閉經(jīng)”“月信不行”“月經(jīng)不通”“月使不行”“月經(jīng)不行”“月事不調(diào)”“月水不來”“月閉”“月不通”“經(jīng)水不行”“經(jīng)水不通”“經(jīng)脈不行”“經(jīng)候不行”“經(jīng)閉不行”“經(jīng)水不下利”“月水不下”“月水斷絕”“月水閉塞”“歇經(jīng)”等30個，將檢索結果導入Microsoft Excel，逐條查找目標條文并復制提取條文信息。

1.3 納入標準 1)使用單穴治療閉經(jīng)的條文，如《針灸聚英·玉機微義針灸證治》記載：“女子不月，灸會陰三壯。”[16]2)穴位主治病癥中包含閉經(jīng)的條文，如《針灸集成·卷四》記載：“照海，在內(nèi)踝下一寸，治月事不行，可灸七壯，又兼公孫治傷寒?！盵17]3)含有用穴位配伍治療閉經(jīng)的條文析出多個穴位，如《針灸大成·婦人門》記載：“女子月事不來，面黃干嘔，妊娠不成：曲池、支溝、三里、三陰交?！盵18]4)涉及穴位異名的條文，應考證后校對析出現(xiàn)代通用的穴位名稱，如《普濟方·針灸門》卷十六記載：“治不月水。驚悲不樂。如墮墜，汗出黑面，病饑不欲食，婦人淋漓，陰挺出，四肢淫濼，心悶及月水不調(diào)，穴陰蹺。”[19]又如《針灸大成·穴同名異類》記載：“照海:一名陰蹺。”[18]故陰蹺即照海。

1.4 排除標準 存在歧義的條文。

1.5 數(shù)據(jù)庫建立及規(guī)范 1)數(shù)據(jù)庫建立：利用Microsoft Excel 2013提取單穴、穴位復方、經(jīng)絡信息，建立原始數(shù)據(jù)庫；2)數(shù)據(jù)規(guī)范化處理：規(guī)范納入文獻相關信息，包括條文、條文來源的著作、單穴、穴位處方、涉及經(jīng)絡。錄入時腧穴名稱用詞統(tǒng)一采用2006年中國國家標準化管理委員會發(fā)布的《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)[20]。

1.6 數(shù)據(jù)分析 本研究采用中國中醫(yī)科學院信息所研發(fā)的醫(yī)案知識服務平臺—古今醫(yī)案云平臺進行數(shù)據(jù)處理與挖掘。該軟件在基礎統(tǒng)計分析的基礎上集成了社團分析、復雜網(wǎng)絡分析等高級數(shù)據(jù)分析方法。依照國家標準、行業(yè)標準進行中醫(yī)藥數(shù)據(jù)標準化處理，是集數(shù)據(jù)與方法為一體的綜合性醫(yī)案知識服務平臺[21]。通過該平臺進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，使用“分析與挖掘”功能模塊對針灸復方進行腧穴社團分析、關聯(lián)分析、復雜網(wǎng)絡分析，從而挖掘腧穴的分布規(guī)律和復方中腧穴的內(nèi)在關聯(lián)。

社團分析：社團結構是指眾多網(wǎng)絡存在的一個共同特征。整個網(wǎng)絡是由若干個“群”或“團”構成。借助古今醫(yī)案云平臺對針灸復方形成的網(wǎng)絡進行社團分析。

腧穴配伍關聯(lián)分析：關聯(lián)分析是在信息載體中查找存在于項目集合或對象結合之間的頻繁模式、關聯(lián)、相關性或因果結構，旨在發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫中不同項之間的聯(lián)系。借助古今醫(yī)案云平臺，對篩選出的處方進行關聯(lián)分析，設置置信度>0.60，支持度>0.10，置信度與提升度越高則表明二者共同出現(xiàn)的正相關性越高。

腧穴復雜網(wǎng)絡分析：復雜網(wǎng)絡分析過濾系統(tǒng)中復雜的背景信息，保留系統(tǒng)的基本結構，利于對系統(tǒng)內(nèi)在的性質(zhì)和特征進行研究。利用古今醫(yī)案云平臺“復雜網(wǎng)絡分析”模塊，以層次網(wǎng)絡算法對針灸治療閉經(jīng)復方數(shù)據(jù)進行核心處方分析。腧穴與腧穴之間的連線有不同的權重，反映了腧穴之間的聯(lián)系在總體中所占的重要程度。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 從《中華醫(yī)典》第5版數(shù)據(jù)庫收錄的針灸推拿著作中檢索到468條，篩選后得到202條。其中復方27條，涵蓋了先秦至近代的著作24部。見表1。

表1 納入著作信息表

2.2 取穴頻次 涉及腧穴38個，總頻次268次，從腧穴使用頻次來看，排名前15的腧穴依次為：中極、血海、水泉、陰交、氣海、關元、照海、帶脈、腰俞、中髎、氣沖、太沖、三陰交、合谷、會陰。見表2。

表2 古代針灸治療閉經(jīng)腧穴使用頻次前15

2.3 腧穴體表分布概況 古人治療閉經(jīng)多使用腹部、下肢部、骶區(qū)穴位。涉及腧穴個數(shù)排名前3位的部位分別為下肢部、腹部、背部。見表3。

表3 針灸治療閉經(jīng)腧穴體表分布概況

2.4 經(jīng)絡-腧穴聯(lián)系概況 針灸治療閉經(jīng)所選用的穴位共涉及11條經(jīng)脈。見圖1。使用頻次最高的3條經(jīng)脈分別為任脈、足少陰腎經(jīng)和足太陰脾經(jīng)。涉及腧穴數(shù)量排名前4位的經(jīng)脈依次為足少陰腎經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)。見表4。

圖1 針灸治療閉經(jīng)腧穴經(jīng)絡分布

表4 針灸治療閉經(jīng)腧穴歸經(jīng)概況

2.5 特定穴選用 古代針灸治療閉經(jīng)選穴中特定穴的個數(shù)和頻次所占百分比分別為68.42%(26/38)和73.13%(196/268)。其中，五輸穴、交會穴、背俞穴使用較多。五輸穴多選用合穴，未用井穴。交會穴多為任、沖二脈與足三陰經(jīng)的交會穴。背俞穴選腎俞、肝俞、脾腎、膀胱俞。見表5。

表5 針灸治療閉經(jīng)特定穴概況

2.6 社團分析 有以下5類社團：1)陰交、血海、關元、交信、氣沖、天樞、間使、中注、合谷、陰包、帶脈；2)氣海、照海、中極、水泉、腰俞；3)膈俞、肝俞、脾俞；4)膀胱俞、中髎；5)曲池、支溝、三陰交、足三里、四滿、腎俞。見圖2。

圖2 針灸治療閉經(jīng)腧穴復方社團分析

2.7 腧穴配伍關聯(lián)分析 按照關聯(lián)穴位按照置信度降序排序，關聯(lián)度較高的穴對依次為三陰交-足三里，氣沖-陰交，氣沖-合谷。見表6。

表6 針灸治療閉經(jīng)腧穴-腧穴關聯(lián)分析

2.8 腧穴復雜網(wǎng)絡分析 針灸治療閉經(jīng)核心處方包括以下腧穴：足三里、三陰交、腎俞、中極、血海、合谷、照海、氣沖、氣海、陰交。見圖3。

圖3 針灸治療閉經(jīng)復方腧穴復雜網(wǎng)絡分析

3 討論

閉經(jīng)屬于中醫(yī)“血枯”“不月”“月事不來”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！薄岸栔“l(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風消，其傳為息賁者，死不治。”[14]本病病位在胞宮，與腎、沖任、心脾相關。腎精不足，經(jīng)血枯涸，沖任失調(diào)，胞宮血虛不能行經(jīng)；女子憂思過重，氣機郁滯，血淤于內(nèi)，血滯不能行經(jīng)。本病虛實兩端，病機單純者少，多虛實兼夾，且以虛為本、以虛為主，治療亦應通補結合[22-23]。故治療閉經(jīng)宜補肝腎，調(diào)沖任，行氣血。

本研究運用古今醫(yī)案云平臺對202條古代文獻進行整理，分析針灸治療閉經(jīng)的取穴規(guī)律如下。1)多選用足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、任脈穴位。足少陰腎經(jīng)腧穴所選個數(shù)最多，占比18.42%；其次是足太陽膀胱經(jīng)和任脈。足太陽膀胱經(jīng)所選穴位以選擇背俞穴為主，包括腎俞，肝俞等。任脈腧穴的使用頻次最高。這與“補肝腎，調(diào)沖任”的治則相符合。2)注重特定穴的使用。多選用五輸穴、交會穴、背俞穴。五輸穴是臟腑氣血輸注出入的重要節(jié)點，具有“金木水火土”的五行屬性，對調(diào)理本經(jīng)和本經(jīng)臟腑氣血虛實盈虧具有重要意義。五輸穴中多選合穴。胞宮屬奇恒之腑，這與“合穴多主腑病”理論相符。但五輸穴中并無井穴。目前研究證明井穴刺絡放血能清瀉經(jīng)絡表里之熱，改善腦血流和缺氧狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)、加速炎癥滲出物和致痛物質(zhì)的吸收，在治療急癥如中風、暑厥等療效顯著[24-25]。交會穴應用頻次最高。交會穴多選足三陰經(jīng)與沖脈交會穴，如中極、關元、氣穴、帶脈等。交會穴，一穴而多用，選穴少而用精。背俞穴是臟腑之氣輸注和會聚的部位，針灸治療選肝俞、腎俞、脾俞、膀胱俞。這與“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽”理論相符。故古籍中針灸治療閉經(jīng)的數(shù)據(jù)挖掘結果與針灸傳統(tǒng)理論相符。

歸經(jīng)統(tǒng)計結果顯示針灸治療閉經(jīng)的常用經(jīng)脈有足少陰腎經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)，這與閉經(jīng)的中醫(yī)病因病機認識是一致的。《難經(jīng)·三十九難》云：“命門者，謂精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通?！蹦I經(jīng)不直接與胞宮相連，而是“上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎”與沖任交于中極、關元、氣穴、四滿。腎為先天之本，主生殖。腎氣充足，天癸至，任通脈盛，胞宮血海安寧，月事以時下。有研究表明，針刺腎經(jīng)腧穴腎俞等可以明顯改善繼發(fā)性閉經(jīng)患者卵巢及子宮動脈的血流情況[26]。任脈，起于小腹胞宮，下出會陰，循腹沿前正中線上行，為陰脈之海，是聯(lián)絡胞宮和臟腑的中間環(huán)節(jié)。足厥陰肝經(jīng)通過“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，與女性經(jīng)孕胎產(chǎn)密切相關。肝為風木之臟，女子以血為體，以氣為用。肝氣不舒，氣血受阻，沖任不調(diào)，胞宮藏泄失調(diào)，血滯而閉經(jīng)。肝經(jīng)原穴太沖配伍合谷，即四關穴，首見于楊繼州《針灸大成》?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)針刺四關穴對治療閉經(jīng)有明顯的調(diào)治效應[27-28]。太沖理血中之氣，合谷調(diào)氣中之血，兩穴氣血同調(diào)，共奏調(diào)暢氣機、活血通絡之功。太沖、合谷均屬于本研究結果的高頻腧穴之中。足太陽膀胱經(jīng)取腎俞、肝俞、脾俞、膀胱俞等。背俞穴，為臟腑之氣會聚之處。腎俞益腎固精，肝俞疏肝利膽，脾俞健脾利濕，膀胱俞培補下元，可奏補益之功。但本研究發(fā)現(xiàn)古籍中治療閉經(jīng)未選用心經(jīng)腧穴?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！焙笫澜鸫t(yī)家李東垣、張子和，明代醫(yī)家虞天民、徐春甫等均認為“言血枯，當養(yǎng)心”[29]。既然古代醫(yī)家已經(jīng)認識到心與女子不月的病機關系，但針灸治療閉經(jīng)所選腧穴并無心經(jīng)，這令人費解。

腧穴配伍可以提高針刺療效，產(chǎn)生協(xié)同作用[30]。關聯(lián)規(guī)則分析顯示，足三里和三陰交關聯(lián)度最高。足三里，胃經(jīng)的合穴，可升發(fā)胃氣，健脾化濕；三陰交，為三條陰經(jīng)交匯之處，具有補腎、疏肝、健脾的作用。既往研究發(fā)現(xiàn)利用伊文氏蘭檢測“卵巢炎癥”大鼠皮膚血漿滲出點，與“卵巢炎癥”大鼠敏感穴區(qū)相對應的穴位正是特異性激活下丘腦促性腺激素釋放激素神經(jīng)元的穴位，在三陰交-足三里區(qū)分布密集[31]。足三里是治療婦科病的重要穴位，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)足三里穴位自血注射可明顯改善卵巢功能不全患者卵巢功能，改善內(nèi)分泌紊亂，促進子宮內(nèi)膜生長[32]。實驗研究發(fā)現(xiàn)針刺去卵巢小鼠“足三里”穴組與去卵巢小鼠無針刺組比較，針刺組小鼠血中雌激素水平明顯升高[33]。生殖系統(tǒng)的脊髓神經(jīng)節(jié)段主要在T10-L2和L6-S2，支配子宮、卵巢的神經(jīng)節(jié)段主要在T10-L1交感神經(jīng)及S2-S4的骶髓副交感神經(jīng)支配。三陰交的神經(jīng)節(jié)段為L2-S3，與支配子宮的神經(jīng)節(jié)段相近，三陰交也是治療女性生殖內(nèi)分泌的重要穴位[34]。近代相關研究發(fā)現(xiàn)針刺三陰交對卵巢組織形態(tài)學改善和雄激素受體表達改善相對明顯[35]。其次關聯(lián)度較高的是氣沖-陰交、氣沖-合谷、氣沖-血海、陰交-氣沖、陰交-合谷、陰交-血海，即以氣沖、陰交為中心，配伍合谷、血海。氣沖，足陽明胃經(jīng)腧穴，又名氣街。“沖任隸屬陽明”，沖任上行與足陽明交于氣沖，該穴具有潤宗筋，理下元之功。陰交，“臍下1寸，當膀胱上際，三焦之募，任脈，少陰，沖脈之會。”該穴系沖、任、腎經(jīng)之會，可溫下元，調(diào)經(jīng)血。合谷可宣通氣血；血海，運化氣血。補益與運化兼具，故補而不滯，方能調(diào)經(jīng)。

復雜網(wǎng)絡分析顯示核心處方為：足三里、三陰交、腎俞、中極、血海、合谷、照海、氣沖、氣海、陰交。古代文獻中針灸治療閉經(jīng)的配穴處方并非雜散無章,而是腧穴的近端取穴和遠端取穴相結合。近端取穴以腧穴的近治作用為原則，腹部選穴中極、氣海、陰交、氣沖；遠端取穴以經(jīng)絡辨證取穴為原則，取三陰交、腎俞、足三里補肝腎，取合谷、血海、照海行氣血。古人對于腧穴的選用較為精簡,但復雜網(wǎng)絡圖的邊緣區(qū)仍有少數(shù)穴位沒有與整個網(wǎng)絡緊密聯(lián)結。

綜上所述，針刺治療閉經(jīng)重視局部取穴，結合臟腑經(jīng)絡辨證取穴，重在補肝腎，調(diào)沖任，行氣血。其中中極、血海、水泉、陰交、氣海、關元等為高頻腧穴。核心處方為足三里、三陰交、腎俞、中極、血海、合谷、照海、氣沖、氣海、陰交。經(jīng)脈多選用陰經(jīng)，以足少陰腎經(jīng)和任脈為主。本研究結果與既往研究結果基本相符[36]。因文獻納入范圍不同，不同腧穴使用頻次故不盡相同，導致具體排名不同，但總體上表明以上穴位均為針刺治療閉經(jīng)的有效穴。本研究增加了社團分析、關聯(lián)分析、復雜網(wǎng)絡分析的內(nèi)容，嘗試從多角度分析針灸治療閉經(jīng)的選穴規(guī)律，對臨床治療和臨床研究具有一定的指導意義。且本研究的結果與傳統(tǒng)針灸理論相符，提示數(shù)據(jù)挖掘應用于古籍針灸文獻具有可行性。