張 可，尼瑪玉珍，萬建新

1.西藏自治區(qū)林芝市人民醫(yī)院檢驗科，西藏林芝 860000；2.中山大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，廣東廣州 510080

糖尿病是一組因胰島素絕對或相對分泌不足和(或)胰島素利用障礙引起的代謝紊亂性疾病。據(jù)2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患病率呈逐年上升趨勢，且由于糖尿病早期癥狀不典型、患者易忽視等原因，存在較大比例未診斷的糖尿病患者，給早期篩查工作帶來巨大阻力[1]。目前，糖尿病通用的診斷標準和分類依據(jù)是WHO1999年版標準，使用空腹血糖和糖耐量試驗診斷糖尿病。但這兩種診斷方法較復雜，患者依從性差，可重復性差，不適合在大范圍人群中作為糖尿病的篩查試驗。2011年，因糖化血紅蛋白(HbA1c)具有結果穩(wěn)定、可重復性高、患者依從性好等優(yōu)點，WHO建議具備條件的國家和地區(qū)采用HbA1c≥6.5%診斷糖尿病，并確定了標準化檢測方法[2]。但是WHO推薦標準是否適用于中國人群仍有待驗證，并且我國地域廣闊，各地實驗室檢測HbA1c使用儀器、試劑、方法不同，面對不同人群，檢測結果差別較大，未經(jīng)驗證使用國外標準或者廠家提供的參考范圍必然會造成大量的漏診、誤診[3]。西藏平均海拔4 000 m以上，素有“世界屋脊”之稱，環(huán)境的特殊性影響著當?shù)厝巳骸１敬窝芯客ㄟ^對西藏林芝地區(qū)1 722例健康人HbA1c結果的統(tǒng)計分析，探討和建立林芝地區(qū)健康人群HbA1c的參考區(qū)間，比較藏族與漢族人群HbA1c水平是否具有差異，為林芝地區(qū)糖尿病篩查提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2020年3月在林芝市人民醫(yī)院體檢的1 722例體檢健康者作為研究對象。納入標準：(1)近1周無急性感染、發(fā)熱；(2)空腹血糖<6.1 mmol/L,尿糖陰性；(3)肝功能、腎功能各項檢測值正常。排除標準：(1)糖尿病、心血管疾病、腫瘤患者；(2)有吸毒史、藥物濫用史患者；(3)妊娠女性；(4)貧血、紅細胞增多癥及其他血液病患者。1 722例健康人中藏族均為世居，共1 173例，其中男504例，年齡14～90歲、平均(48.65±16.14)歲；女669例，年齡5～91歲，平均(48.23±15.73)歲。1 722例健康人中漢族均為移居，共549例，其中男339例，年齡15～83歲、平均(42.79±12.37)歲；女210例，年齡21～83歲、平均(43.10±11.42)歲。參考文獻[4-6]的報道，30歲以上人員，每增加10歲其HbA1c升高0.1%。故本研究將所有研究對象分為6個年齡段，即≤30歲、>30～40歲、>40～50歲、>50～60歲、>60～70歲、>70歲。

1.2儀器與試劑 瑞士羅氏公司Roche c501系統(tǒng)全血檢測，并使用配套試劑、校準品和質(zhì)控品。本實驗室檢測項目均通過國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心室間質(zhì)評。

1.3方法 受檢者前一日夜間空腹8～10 h后，于次日清晨7點至10點抽取靜脈血，立即混勻抗凝檢測血糖、HbA1c，并按照不同年齡分組進行記錄，然后將所有數(shù)據(jù)按不同性別、不同民族、不同年齡段進行分組統(tǒng)計，評估HbA1c水平差異。

2 結 果

2.1健康人群HbA1水平分布 各人群HbA1水平分布見表1。藏族和漢族之間差異有統(tǒng)計學意義(t=6.297，P<0.001)。對藏族和漢族人群HbA1c分別進行性別間比較，結果顯示不同性別之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 不同人群HbA1c水平比較

2.2不同年齡組HbA1c水平的比較 藏族人群中：≤30歲與>40～50歲、>50～60歲、>60～70歲、>70歲之間，>30～40歲與>40～50歲、>50～60歲、>60～70歲、>70歲之間，以及>40～50歲與>50～60歲、>60～70歲、>70歲之間，HbA1c水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其他年齡段HbA1c兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。漢族人群中：≤30歲與>50～60歲、>60～70歲、>70歲之間，>30～40歲與>40～50歲、>50～60歲、>60～70歲、>70歲之間，以及>40～50歲與>50～60歲、>60～70歲、>70歲之間，HbA1c水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余年齡段HbA1c兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。通過雙變量Pearson相關分析，可以發(fā)現(xiàn)藏族HbA1c水平與年齡呈正相關(r=0.976,P<0.01)，繪制散點圖和線性擬合，可得出每增加1歲HbA1c增加0.009 7%(Y=0.009 7X+4.98,R2=0.110),見圖1；漢族HbA1c水平同樣與年齡呈正相關(r=0.954,P<0.01)，繪制散點圖和線性擬合，可得出每增加1歲HbA1c增加0.006 7%(Y=0.006 7X+5.01,R2=0.034)，見圖2。

注：R2線性(L)=0.110。

注：R2線性(L)=0.034。

2.3不同民族、不同年齡HbA1c水平參考區(qū)間 藏族人群與漢族人群不同性別間HbA1c水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此未制訂不同性別的HbA1c水平參考區(qū)間。由表2可知，藏族人群≤30歲與>40～50歲、>50～60歲、>60～70歲、>70歲之間HbA1c水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此按≤40歲、>40～50歲、>50歲3個區(qū)間制訂HbA1c參考值。同時，漢族人群則同理按≤50歲和>50歲制訂HbA1c參考值，見表3。

表2 不同年齡HbA1c水平比較

表3 藏族和漢族人群不同年齡HbA1c水平參考區(qū)間

續(xù)表3 藏族和漢族人群不同年齡HbA1c水平參考區(qū)間

3 討 論

1999年WHO確定空腹血糖和糖耐量試驗為糖尿病的診斷和分類標準，該標準一直沿用至今，該方法的科學性和可靠性得到國際上的認可，但仍有大量患者不能確診，可能原因如下：(1)OGTT實驗較為復雜，需患者空腹，并且需要抽血測量75 g葡萄糖飲用后1、2、3 h血糖，耗時較長；(2)短時間內(nèi)飲用高濃度糖水，少數(shù)患者不能耐受，出現(xiàn)惡心、發(fā)酸、一過性頭昏等癥狀；(3)多次抽血引起患者不適，依從性差；(5)近期生活方式對血糖影響較大；(5)急性感染、創(chuàng)傷等應激事件可造成血糖暫時性增高；(6)可重復性差[1，4-5]。因此該診斷標準在實際應用中存在缺陷。HbA1c是葡萄糖醛基與血紅蛋白Aβ鏈氨基末端纈氨酸殘基結合的產(chǎn)物，其水平與紅細胞壽命(平均120 d)和該時期體內(nèi)血糖平均水平有關，不受每日血糖波動、運動和食物的影響，可反映過去2～3個月的平均血糖水平。此外，HbA1c的檢測還具有可重復性高、患者依從性好等優(yōu)點，可為糖尿病診斷、血糖控制、判斷糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生率和預測糖尿病發(fā)生率提供可靠的實驗室依據(jù)[4,6-7]。

本研究顯示，藏族人群與漢族人群HbA1c水平有差異，與HERMAN 等[8]關于不同種族HbA1c水平的研究結果類似，這可能與不同種族、民族紅細胞膜對葡萄糖滲透性不同以及糖基化和去基化反應差異有關[9]。本研究中男性HbA1c水平與女性HbA1c水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與梁艷等[10]研究相符，說明HbA1c水平與性別無關。國內(nèi)也有研究表示HbA1c水平受性別影響，但是差異不大[11-13]。實驗室條件的差異會影響HbA1c檢測結果[14]。將本研究得出的結果與使用相同檢測系統(tǒng)、儀器、方法、試劑的實驗室進行比較，本次研究顯示，林芝地區(qū)藏族人群HbA1c參考區(qū)間為4.41%～6.51%，漢族人群HbA1c參考區(qū)間為4.41%～6.32%，與榮秀花等[15]報道廣州市健康人群HbA1c的參考區(qū)間(4.78%～6.14%)有一定差異，與鄭佳等[16]報道青海西寧健康人群HbA1c參考區(qū)間(4.46%～5.92%)也不盡相同。有研究調(diào)查廣東中山地區(qū)HbA1c檢測現(xiàn)狀，結果顯示免疫比濁法的平均變異系數(shù)(CV)為9.15%[3]，超出美國國家HbA1c標準化計劃(NGSP)的要求(5%)，所以與其他實驗室結果的一致性仍有待確定。而且本研究與上述文獻報道的地區(qū)海拔、氣候、空氣含量等客觀環(huán)境不同，林芝市位于西藏東南，平均海拔3 100 m，當?shù)厝丝谝圆刈鍨橹?，低壓、低氧的環(huán)境，藏族不同的飲食習慣，潛在的血液病、血紅蛋白變異體等影響因素，都可能是造成本研究結果與其他報道不同的原因[17]。

本研究結果顯示，隨著年齡增長，藏族、漢族人群的HbA1c水平呈增高的趨勢，這與胰島功能衰退、組織利用減少、靶細胞膜胰島素受體數(shù)量減少有關[18]。在HbA1c水平與年齡的相關性分析中發(fā)現(xiàn)，林芝地區(qū)藏族和漢族人群每增加1歲HbA1c水平分別增加0.009 7%、0.006 7%，與川東北地區(qū)[10]和廈門地區(qū)[19]的研究結果接近，提示年齡與HbA1c水平呈正相關，可作為一個獨立的影響因素。但這種變化對糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生是否產(chǎn)生影響仍需要進一步研究。

我國HbA1c檢測標準化程度在逐步提高，同時也要考慮民族、地域等因素的影響，如何建立針對不同民族、地域的參考區(qū)間，為臨床血糖控制和監(jiān)測提供更可靠的參考，還需要檢驗工作者努力。