張冬梅，張雅明，夏澤華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院柏氏肛腸科，上海 200021

肛瘺是肛周的常見病和多發(fā)病，通常由于各種致病因素導(dǎo)致肛管或者直腸與周圍皮膚產(chǎn)生異常通道，給患者正常生活和工作帶來極大影響[1]。肛瘺最有效的治療方法是手術(shù)治療，但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能，給患者心理和生理帶來極大的痛苦[2]。由于肛瘺的位置比較特殊，常常會出現(xiàn)不同種類的細菌和病毒感染，導(dǎo)致傷口愈合困難及術(shù)后肛門排便和排氣異常，因此，如何促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合是臨床需要解決的難點和熱點[3]。中醫(yī)在感染術(shù)后創(chuàng)面愈合方面具有獨特的理論基礎(chǔ)，通過辨證施治，在促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合方面療效確切[4]。本組研究采用黃柏五倍子湯熏洗治療低位肛瘺術(shù)后取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在本院就診行肛瘺切除術(shù)的低位肛瘺患者86例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組43例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；行肛瘺切除術(shù)；首次接受肛瘺手術(shù)；年齡25～66歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患免疫性疾病、腫瘤和糖尿病等影響肛門傷口愈合的疾病；肛門畸形；對研究中使用的藥物過敏；合并肛門其他疾病如痔瘡、肛乳頭肥大等；智力低下或精神性疾??；有心、肝、腎等重要臟器功能不全。觀察組中男32例、女11例，年齡25～66歲、平均(46.63±12.58)歲，病程23～69周、平均(46.44±13.84)周，術(shù)后創(chuàng)面面積9～16 cm2、平均(12.47±2.54)cm2；對照組中男30例、女13例，年齡25～66歲、平均(47.42±12.58)歲，病程23～69周、平均(45.33±12.49)周，術(shù)后創(chuàng)面面積9～16 cm2、平均(12.00±2.55)cm2。兩組患者年齡、性別和病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1肛瘺術(shù)后的治療方法 兩組術(shù)后均給予常規(guī)治療，如予以普食，同時囑咐患者近期忌辛辣食物，多喝水和保持大小便通暢，并予散利痛口服止痛，常規(guī)換藥。觀察組在此基礎(chǔ)上予以黃柏五倍子湯熏洗。黃柏五倍子湯熏洗：五倍子、荊芥、地榆、魚腥草、蓮房、黃柏、蒲公英和苦參各30 g，芒硝15 g。將藥煎至2 500 mL后，先進行患處熏蒸，當(dāng)藥液溫度降低至40 ℃左右開始坐浴，每次熏洗25 min，術(shù)后第2天開始每天1次，持續(xù)2周。

1.2.2療效評價 兩組治療2周后進行療效評價。臨床痊愈：傷口創(chuàng)面有上皮覆蓋，形成瘢痕；顯效：傷口創(chuàng)面縮小75%以上，傷口肉芽組織新鮮；有效：傷口創(chuàng)面縮小在25%～75%，傷口肉芽組織新鮮；無效：臨床癥狀改善，傷口創(chuàng)面縮小25%以下，創(chuàng)面新鮮?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3創(chuàng)面滲液評分、肉芽形態(tài)評分、創(chuàng)面愈合率和肛門測壓 術(shù)后3 d和術(shù)后10 d進行創(chuàng)面滲液評分、肉芽形態(tài)評分和肛門測壓，評估創(chuàng)面愈合率。

創(chuàng)面滲液評分：創(chuàng)面滲液濕透≤3塊紗布(每塊紗布大小5 cm×7 cm)為0分，滲液濕透4～7塊紗布為1分；滲液濕透8～11塊紗布為2分；滲液濕透≥12塊紗布為3分。

肉芽組織形態(tài)評分：肉芽組織新鮮，紅潤，生長良好，為0分；肉芽組織生長旺盛，鮮紅色顆粒狀，為1分；肉芽組織生長良好，淡紅色顆粒狀，為2分；肉芽組織無生長，呈暗灰色顆粒狀，為3分。

創(chuàng)面愈合率：將薄膜平整地覆蓋在創(chuàng)面上，用記號筆將創(chuàng)面輪廓畫出，將薄膜取下后放置在坐標(biāo)紙上，測定創(chuàng)面面積。以術(shù)后第1天為原始面積，從第3天開始計算剩余面積。創(chuàng)面愈合率=(原始面積-剩余面積)/原始面積×100%。

肛門測壓：采用肛管直腸壓力測定儀在術(shù)后3 d和術(shù)后10 d進行肛管直腸測壓，記錄直腸靜息壓(RRP)、肛管靜息壓(ARP)、肛管最長收縮時間(ALCT)和肛管最大收縮壓(AMCP)。

1.2.4血液標(biāo)本的采集和檢測 術(shù)后3 d和術(shù)后10 d采集患者肘靜脈血5 mL，離心后，將血清放置在-80 ℃的冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1(sTREM-1)、趨化因子配體5(CCL-5)和可溶性細胞間黏附分子1(sICAM-1)水平。所有試劑盒購自美國R&D公司。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后的總有效率、持續(xù)疼痛時間、腫脹消失時間、創(chuàng)面愈合時間和排便恢復(fù)時間，兩組治療前后創(chuàng)面滲液評分、肉芽形態(tài)評分、創(chuàng)面愈合率、RRP、ARP、ALCT、AMCP及sTREM-1、CCL-5、sICAM-1水平的變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率為95.35%，對照組總有效率為74.42%，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組(χ2=5.800，P<0.01)。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2兩組術(shù)后持續(xù)疼痛時間、腫脹消失時間、創(chuàng)面愈合時間和排便恢復(fù)時間的比較 觀察組的持續(xù)疼痛時間、腫脹消失時間、創(chuàng)面愈合時間和排便恢復(fù)時間明顯少于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組術(shù)后持續(xù)疼痛時間、腫脹消失時間、創(chuàng)面愈合時間和排便恢復(fù)時間的比較

2.3兩組術(shù)后創(chuàng)面滲液評分、肉芽形態(tài)評分和創(chuàng)面愈合率的比較 兩組術(shù)后3 d創(chuàng)面滲液評分、肉芽形態(tài)評分和創(chuàng)面愈合率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后10 d創(chuàng)面滲液評分和肉芽形態(tài)評分均較術(shù)后3 d明顯降低(P<0.01)，且觀察組創(chuàng)面滲液評分和肉芽形態(tài)評分低于對照組(P<0.01)；術(shù)后10 d兩組創(chuàng)面愈合率較術(shù)后3 d明顯增高(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組術(shù)后創(chuàng)面滲液評分、肉芽形態(tài)評分和創(chuàng)面愈合率的比較

2.4兩組術(shù)后RRP、ARP、ALCT和AMCP水平的變化 術(shù)后3 d兩組的RRP、ARP、ALCT和AMCP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后10 d兩組的RRP和ARP水平較術(shù)后3 d明顯降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)；術(shù)后10 d兩組的ALCT和AMCP水平較術(shù)后3 d明顯升高(P<0.01)，而兩組的ALCT和AMCP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后RRP、ARP、ALCT和AMCP水平的變化

2.5兩組術(shù)后血清sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平的比較 術(shù)后3 d兩組血清sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后10 d兩組sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平均較術(shù)后3 d明顯降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組術(shù)后血清sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平的比較

3 討 論

肛瘺是肛腸疾病中的常見病，由于與腸道相通，術(shù)后傷口常常存在大量的細菌和病毒等，創(chuàng)面常常愈合較慢。肛瘺創(chuàng)面愈合主要與下列因素具有明顯的關(guān)系[5]：(1)肛瘺是否徹底切除，切除不全常常表現(xiàn)為傷口遷延不愈；(2)術(shù)后傷口引流不充分，局部反復(fù)炎性反應(yīng)引起傷口不愈合；(3)傷口與消化道相通，容易感染細菌和病毒等，影響傷口愈合。西醫(yī)主要予以清潔換藥和口服抗菌藥物，而中醫(yī)對創(chuàng)面的愈合認(rèn)識更為深刻，認(rèn)為肛瘺的產(chǎn)生與血瘀和濕熱相關(guān)，故肛瘺術(shù)后患者應(yīng)以活血化瘀和清熱燥濕為主要治療原則。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合過程的核心內(nèi)容是氣血的全身運行，其可以灌注五臟六腑和滋養(yǎng)皮肉筋骨，故臨床治療上予以消腫鎮(zhèn)痛、清熱解毒和活血化瘀治療為主[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組采用黃柏五倍子湯熏洗治療低位肛瘺的總有效率明顯優(yōu)于對照組，且觀察組的持續(xù)疼痛時間、腫脹消失時間、創(chuàng)面愈合時間和排便恢復(fù)時間明顯少于對照組，說明黃柏五倍子湯熏洗有助于提高肛瘺術(shù)后的療效，患者恢復(fù)時間明顯縮短，生活質(zhì)量明顯提高，與文獻[8]報道的結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后10 d創(chuàng)面滲液評分和肉芽形態(tài)評分均明顯低于術(shù)后3 d，而兩組術(shù)后10 d創(chuàng)面愈合率均明顯高于術(shù)后3 d，且術(shù)后10 d觀察組創(chuàng)面愈合率高于對照組，說明黃柏五倍子湯熏洗能夠明顯改善創(chuàng)面肉芽組織的生長，促進傷口愈合。

肛瘺術(shù)后對肛門括約肌具有一定的損傷，主要表現(xiàn)為靜息時肌肉的張力出現(xiàn)一定的下降，術(shù)后ARP和RRP輕度下降。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后3 d相比，術(shù)后10 d兩組RRP和ARP均明顯降低，ALCT和AMCP均明顯升高，觀察組RRP和ARP水平低于對照組，而術(shù)后10 d兩組的ALCT和AMCP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果說明黃柏五倍子湯熏洗能夠促進創(chuàng)面周圍的血運循環(huán)，減輕患者疼痛，加速創(chuàng)面愈合，促進肛腸功能恢復(fù)。該作用機制可能與黃柏五倍子湯的組成成分有關(guān)[9-12]，黃柏五倍子湯具有清熱燥濕、解毒療瘡、涼血止血和解熱鎮(zhèn)痛等功效，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為黃柏五倍子湯成分具有抗病毒、抗菌、抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、抗氧化和提高腸管張力的作用。

TREM-1是一種跨膜蛋白，主要表達于單核巨噬細胞和中性粒細胞，在炎癥的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演重要角色。sTREM-1是TREM-1的可溶形式，是一種缺乏跨膜結(jié)構(gòu)域的分泌型蛋白，在感染、應(yīng)激和創(chuàng)傷時機體會出現(xiàn)sTREM-1大量釋放[13]，常常用于判斷術(shù)后患者是否存在感染和預(yù)后[14]。本研究顯示，與對照組相比，觀察組采用黃柏五倍子湯熏洗能夠明顯降低機體的sTREM-1水平，說明黃柏五倍子湯熏洗能夠減輕機體的感染。CCL-5是由血小板分泌的趨化因子，主要通過對肥大細胞和中性粒細胞調(diào)節(jié)，使其在損傷或者炎癥部位聚集[15]，調(diào)節(jié)金屬蛋白酶和細胞黏附分子的表達，在炎癥性疾病中發(fā)揮重要作用[16]。本研究顯示，與對照組相比，觀察組采用黃柏五倍子湯熏洗能夠明顯降低肛瘺術(shù)后患者血清CCL-5水平，從而達到促進肛周創(chuàng)面愈合的目的。sICAM-1主要分布在白細胞和淋巴細胞表面，是炎性反應(yīng)的始動因子，誘導(dǎo)炎癥因子的生成，導(dǎo)致炎癥的級聯(lián)放大反應(yīng)，故當(dāng)機體出現(xiàn)炎癥時，機體的血清sICAM-1水平明顯升高[17]。本研究顯示，與對照組相比，觀察組采用黃柏五倍子湯熏洗能夠明顯降低肛瘺術(shù)后患者血清sICAM-1水平，說明黃柏五倍子湯熏洗能夠減輕肛瘺術(shù)后機體的炎癥水平。

綜上所述，低位肛瘺術(shù)后使用黃柏五倍子湯熏洗療效顯著，有助于肛門括約肌功能的恢復(fù)和sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平的降低。