黃志浩，郭培鑫，童 晨

（1.山東石油化工學(xué)院，山東東營(yíng) 257061；2.無(wú)錫市鳳翔實(shí)驗(yàn)學(xué)校，江蘇無(wú)錫 214045；3.南京審計(jì)大學(xué)，江蘇南京 211815）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是較為常見(jiàn)的疾患之一，主要原因是腰椎間盤(pán)在各種因素共同作用下發(fā)生了退行性改變，纖維環(huán)破裂，髓核脫出，刺激或壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根[1]，從而出現(xiàn)腰痛，下肢一側(cè)或雙側(cè)放射痛、間歇性跛行，行走困難，甚至肌肉萎縮等一系列癥狀。隨著人們生活節(jié)奏的加快，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率也逐年增高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，腰椎間盤(pán)突出癥影響著全世界2%～5%的人口，在中國(guó)的發(fā)病率達(dá)到了7.62%[2]。由此可見(jiàn)，LDH 已經(jīng)嚴(yán)重影響到人的生活和工作質(zhì)量，并給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[3]。治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法大致分為手術(shù)治療與常規(guī)治療，手術(shù)治療雖然針對(duì)性強(qiáng)，但手術(shù)治療的費(fèi)用高且有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]，保守治療仍是該病治療首選[5]。核心區(qū)失穩(wěn)是腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生、進(jìn)展的直接病因，核心肌群是指人體肋骨下、骨盆以上部位29 塊肌肉，在維持核心區(qū)穩(wěn)定中起到關(guān)鍵作用[6]。理論上進(jìn)行核心力量訓(xùn)練有助于提高脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)而治療腰椎間盤(pán)突出癥。本文通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)RCT 研究文獻(xiàn)，利用Meta 分析方法，對(duì)核心力量訓(xùn)練治療腰椎間盤(pán)突出癥療效進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WangFang Data）、維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Cochrane Libary、Embase、Web of Sci‐ence、中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心及美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心，檢索時(shí)限為2016年1月至2021年4月。中文文獻(xiàn)檢索詞包括：腰椎間盤(pán)突出、腰椎間盤(pán)突出癥、核心力量、核心肌力、核心肌群、核心穩(wěn)定性、核心、隨機(jī)對(duì)照、隨機(jī)、RCT；英文檢索詞包括：lumbar disc herniation、lumbar disc protrusion、lumbar herni‐ated disc、lumbar intervertebral disc herniation、pro‐trusion of intervertebral disc、lumbar intervertebral disc protrusion、prolapsed lumbar intervertebral disc、LDH、randomized controlled trial、RCT。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的PICOS[7]原則，主要考慮5 個(gè)因素，分別是：（1）研究對(duì)象（Participants）：明確診斷為L(zhǎng)DH 的病人，其年齡、性別、病程不限，無(wú)其他合并癥；（2）干預(yù)措施（Intervention）：試驗(yàn)組采用常規(guī)康復(fù)治療(包括：牽引治療、推拿治療、藥物治療、磁熱療法和康復(fù)宣教等)與核心力量訓(xùn)練；（3）對(duì)照措施（Comparison）：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療；（4）結(jié)局指標(biāo)（Out‐come）：主要結(jié)局指標(biāo)為VAS、JOA、ODI評(píng)分；次要結(jié)局指標(biāo)為臨床有效率。（5）研究設(shè)計(jì)（Study de‐sign）：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT），試驗(yàn)組與對(duì)照組基線一致。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和動(dòng)物試驗(yàn)的文獻(xiàn)；（2）會(huì)議記錄、研究?jī)?nèi)容不吻合；（3）基線資料不全、無(wú)法獲取全文以及試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)；（4）病情嚴(yán)重，需要擇期手術(shù)治療患者。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索到的全部文獻(xiàn)導(dǎo)入到NoteExpress3.2 軟件中進(jìn)行自動(dòng)查重，查重后的文獻(xiàn)通過(guò)閱讀摘要進(jìn)行初篩，之后下載全文，根據(jù)上述納排標(biāo)準(zhǔn)確定符合要求的文獻(xiàn)。由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則通過(guò)討論或與第三方協(xié)商解決。資料提取的主要內(nèi)容包括：（1）基本信息，包括論文題目、第一作者和發(fā)表時(shí)間；（2）試驗(yàn)組和對(duì)照組的研究特征，包括基線資料、鍛煉強(qiáng)度、鍛煉頻率、干預(yù)措施、樣本量和療程；（3）結(jié)局指標(biāo)。

1.5 質(zhì)量評(píng)估 由兩名研究員對(duì)納入的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估，如有分歧則與第三名研究員討論解決。本研究使用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估[8]，內(nèi)容包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱蔽、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果以及其他偏倚來(lái)源。每條內(nèi)容的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分為低，不清楚或高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata15.0軟件進(jìn)行分析。連續(xù)數(shù)值型變量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）為效應(yīng)量，有序分類變量資料采用比值比（odds ratio,OR）為效應(yīng)量，并提供其95%CI。采用I2值和Q 檢驗(yàn)法判斷納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性，若I2＜50%且P＞0.10，則研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，通過(guò)亞組分析，排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。同時(shí)采用敏感性分析判斷研究結(jié)果的穩(wěn)定性。最后，通過(guò)繪制漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程 初步檢索得到文獻(xiàn)510篇（中國(guó)知網(wǎng)=51 篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)=126 篇、維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)=6 篇、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)=163 篇、PubMed=58 篇、Cochrane Libary=8 篇、Embase=43篇、Web of Science=55 篇、中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心0篇，美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心0篇）。根據(jù)文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終入選文獻(xiàn)14 篇[9-22]，所有研究均為中文文獻(xiàn)。結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征 本研究納入的文獻(xiàn)均為在中國(guó)進(jìn)行的RCT，包含1051 例病人，試驗(yàn)組526例，對(duì)照組525 例。最短療程為2 周，最長(zhǎng)為8 周。14 項(xiàng)RCT 試驗(yàn)中，有13 項(xiàng)研究試驗(yàn)組干預(yù)措施是傳統(tǒng)康復(fù)治療、綜合康復(fù)治療、系統(tǒng)康復(fù)治療等聯(lián)合核心力量訓(xùn)練，1項(xiàng)研究試驗(yàn)組干預(yù)措施是核心力量訓(xùn)練；13 項(xiàng)研究對(duì)照組干預(yù)措施是傳統(tǒng)康復(fù)治療、綜合康復(fù)治療、系統(tǒng)康復(fù)治療等，1項(xiàng)研究對(duì)照組干預(yù)措施是綜合康復(fù)治療聯(lián)合常規(guī)腰背肌訓(xùn)練。14 項(xiàng)研究中有9 項(xiàng)報(bào)道了VAS 評(píng)分，12 項(xiàng)報(bào)道了JOA 評(píng)分，9 項(xiàng)報(bào)道了ODI 評(píng)分，4 項(xiàng)報(bào)道了臨床有效率，2 項(xiàng)報(bào)道了SF-30 評(píng)分，1 項(xiàng)報(bào)道了腰椎關(guān)節(jié)ROM，2 項(xiàng)報(bào)道了復(fù)發(fā)率，2 項(xiàng)報(bào)道了豎脊肌、多裂肌左側(cè)右側(cè)的MF、MPF、AEMC、RMS值，1 項(xiàng)報(bào)道了UHBE 單橋耐力試驗(yàn)時(shí)間，1 項(xiàng)報(bào)道了Fairbank JC評(píng)分，1項(xiàng)報(bào)道了spitze生活質(zhì)量評(píng)分，2 項(xiàng)報(bào)道了患側(cè)腹直肌、豎脊肌、多裂肌最大前屈位和最大后伸拉MNF 值。結(jié)果見(jiàn)表1。由于部分結(jié)局指標(biāo)研究較少、結(jié)局指標(biāo)不一致以及結(jié)局指標(biāo)評(píng)定方法過(guò)于復(fù)雜的原因，因此一共合并了9項(xiàng)RCT的VAS評(píng)分，12項(xiàng)RCT的JOA評(píng)分，9項(xiàng)RCT的ODI評(píng)分以及3項(xiàng)RCT的臨床有效率。

續(xù)表

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)14篇文獻(xiàn)均采用隨機(jī)方法進(jìn)行分組，其中10篇文獻(xiàn)[9-11,13,14,17,19-22]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇文獻(xiàn)[15]采用平行對(duì)照法，其余文獻(xiàn)均僅提及隨機(jī)分組，未具體描述隨機(jī)方法。2 篇文獻(xiàn)[10,12]進(jìn)行單盲試驗(yàn)，其余文獻(xiàn)均采用非盲試驗(yàn)。由于信息不足，因此分配方案隱蔽產(chǎn)生的偏倚風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚，所有研究結(jié)果數(shù)據(jù)均有完整的結(jié)局指標(biāo)，并且無(wú)其他偏倚來(lái)源。結(jié)果見(jiàn)圖2和圖3。

圖2 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估示意圖

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚分布

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 VAS評(píng)分 在納入研究的14篇文獻(xiàn)中，共有9篇[9-11,13,15,16,18,19,21]報(bào)道了核心力量訓(xùn)練改善腰椎間盤(pán)突出癥患者VAS評(píng)分的結(jié)果（N=687），異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=90.8%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=-1.52，95%CI 為[-1.88,-1.17]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示核心力量訓(xùn)練能降低腰椎間盤(pán)突出癥患者VAS 評(píng)分。結(jié)果見(jiàn)圖4。為進(jìn)一步探討異質(zhì)性來(lái)源，根據(jù)所有研究的報(bào)告內(nèi)容，對(duì)患者平均年齡、療程和訓(xùn)練頻率基本特征進(jìn)行亞組分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

圖4 VAS評(píng)分森林圖

根據(jù)患者平均年齡分為兩組：患者平均年齡≤45 歲亞組，共有4 篇文獻(xiàn)[10,15,19,21]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=86.6%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=-1.49,95%CI 為[-1.99,-0.99]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組；患者平均年齡＞45歲亞組，共有5 篇文獻(xiàn)[9,11,13,16,18]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=93.8%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=-1.53，95%CI為[-2.12,-0.95]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。

根據(jù)療程分為兩組：療程＜1 月亞組，共有4 篇文獻(xiàn)[9-11,16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=28.9%，P＞0.10，選擇固定效應(yīng)模型，WMD=-1.31，95%CI 為[-1.44,-1.18]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組；療程≥1 月亞組，共有5 篇文獻(xiàn)[13,15,18，19,21]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=94.3%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=-1.78，95%CI 為[-2.38,-1.17]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。

根據(jù)訓(xùn)練頻率分為兩組：訓(xùn)練頻率＜7次/周，共有5 篇文獻(xiàn)[9,11,13,15,21]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=74.9%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=-1.52，95%CI 為[-1.89,-1.16]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組；訓(xùn)練頻率≥7次/周，共有4篇文獻(xiàn)[10,16,18,19]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=95.6%，P＜0.10，選擇隨機(jī)定效應(yīng)模型，WMD=-1.54，95%CI 為[-2.20,-0.88]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 VAS評(píng)分根據(jù)研究特征進(jìn)行的亞組分析結(jié)果

敏感性分析發(fā)現(xiàn)，逐一剔除單篇文獻(xiàn)后對(duì)剩余的研究重新進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示每剔除一篇文獻(xiàn)對(duì)合并效應(yīng)量的影響均較小，表明本研究結(jié)果較穩(wěn)健，分析結(jié)果可信度高。

2.4.2 JOA 評(píng)分 在納入研究的14 篇文獻(xiàn)中，共有12 篇[9,10,12,13,15-22]報(bào)道了核心力量訓(xùn)練改善腰椎間盤(pán)突出癥患者JOA 評(píng)分的結(jié)果（N=816），異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=58.7%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=3.33，95%CI為[2.68,3.97]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，提示核心力量訓(xùn)練能提高腰椎間盤(pán)突出癥患者JOA 評(píng)分。結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖5 JOA評(píng)分森林圖

為進(jìn)一步探討異質(zhì)性來(lái)源，根據(jù)所有研究的報(bào)告內(nèi)容，對(duì)患者平均年齡和療程基本特征進(jìn)行亞組分析，結(jié)果見(jiàn)表3。

根據(jù)患者平均年齡分為兩組：患者平均年齡≤45歲亞組，共有6篇文獻(xiàn)[10,12,15,18,19，21]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=74.2%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=3.32,95%CI為[2.40,4.25]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組JOA 評(píng)分高于對(duì)照組；患者平均年齡＞45 歲亞組，共有6 篇文獻(xiàn)[9,13,16,17，20，22]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=31.1%，P＞0.10，選擇固定效應(yīng)模型，WMD=3.19，95%CI 為[2.47,3.92]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,試驗(yàn)組JOA評(píng)分高于對(duì)照組。

根據(jù)療程分為兩組：療程≤1 月亞組，共有6 篇文獻(xiàn)[9,10,15,16,18,21]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=75.2%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=3.70，95%CI 為[2.36,5.04]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,試驗(yàn)組JOA 評(píng)分高于對(duì)照組；療程≥1月亞組，共有6篇文獻(xiàn)[12,13,17,19,20,22],異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0.0%，P＞0.10，選擇固定效應(yīng)模型，WMD=3.07，95%CI 為[2.61,3.53]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組JOA評(píng)分高于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 JOA評(píng)分根據(jù)研究特征進(jìn)行的亞組分析結(jié)果

逐一剔除單篇文獻(xiàn)后對(duì)剩余的研究重新進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示每剔除一篇文獻(xiàn)對(duì)合并效應(yīng)量的影響均較小，表明本研究結(jié)果較穩(wěn)健，分析結(jié)果可信度高。

2.4.3 ODI評(píng)分 在納入研究的14 篇文獻(xiàn)中，共有9篇[13-15,17-22]報(bào)道了核心力量訓(xùn)練改善腰椎間盤(pán)突出癥患者ODI 評(píng)分的結(jié)果（N=757），異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=94.7%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=-7.93,95%CI為[-10.61,-5.25]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組ODI評(píng)分低于對(duì)照組，提示核心力量訓(xùn)練能降低腰椎間盤(pán)突出癥患者ODI評(píng)分。結(jié)果見(jiàn)圖6。

圖6 ODI評(píng)分森林圖

根據(jù)所有研究的報(bào)告內(nèi)容，對(duì)患者平均年齡和療程基本特征進(jìn)行亞組分析，結(jié)果見(jiàn)表4。

根據(jù)患者平均年齡分為兩組：患者平均年齡≤45 歲亞組，共有4 篇文獻(xiàn)[15,18,19,21]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=97.9%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=-8.35，95%CI 為[-12.83,-3.88]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組ODI 評(píng)分低于對(duì)照組；患者平均年齡＞45 歲亞組，共有5 篇文獻(xiàn)[13,14,17,20,22]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=22.4%，P＞0.10，選擇固定效應(yīng)模型，WMD=-7.49，95%CI 為[-8.72,-6.27]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組ODI評(píng)分低于對(duì)照組。

根據(jù)療程分為兩組：療程≤1月亞組，共有4篇文獻(xiàn)[14,15,18,21]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=97.5%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=-10.33，95%CI為[-15.95,-4.71]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組ODI評(píng)分低于對(duì)照組療程≥1月亞組，共有5篇文獻(xiàn)[13,17,19,20,22]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=83.1%，P＜0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=-5.91，95%CI為[-8.55,-3.28]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組ODI評(píng)分低于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 ODI評(píng)分根據(jù)研究特征進(jìn)行的亞組分析結(jié)果

2.4.4 臨床有效率 在納入研究的14 篇文獻(xiàn)中，共有3 篇[15,16,21]報(bào)道了核心力量訓(xùn)練改善腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床有效率的結(jié)果（N=295），異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0.0%，P＞0.10，選擇固定效應(yīng)模型，OR=2.05，95%CI為[1.34,3.14]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組，提示核心力量訓(xùn)練能提高腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床有效率。結(jié)果見(jiàn)圖7。

圖7 臨床有效率森林圖

2.5 納入研究的發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

2.5.1 VAS 評(píng)分 以納入研究的WMD 值作為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤se（WMD）為縱坐標(biāo)繪制結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱。結(jié)果見(jiàn)圖8?；诼┒穲D的Egger 偏倚檢驗(yàn)的結(jié)果表明本次研究選擇的9項(xiàng)RCT不存在發(fā)表偏倚（P=0.633）。

圖8 VAS評(píng)分漏斗圖

2.5.2 JOA評(píng)分 以納入研究的WMD作為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤se（WMD）為縱坐標(biāo)繪制結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱。結(jié)果見(jiàn)圖9?；诼┒穲D的Egger 偏倚檢驗(yàn)的結(jié)果表明本次研究選擇的12項(xiàng)RCT不存在發(fā)表偏倚（P=0.676）。

圖9 JOA評(píng)分漏斗圖

2.5.3 ODI評(píng)分 以納入研究的WMD 作為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤se（WMD）為縱坐標(biāo)繪制結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱。結(jié)果見(jiàn)圖10?；诼┒穲D的Egger 偏倚檢驗(yàn)的結(jié)果表明本次研究選擇的9項(xiàng)RCT不存在發(fā)表偏倚（P=0.223）。

圖10 ODI評(píng)分漏斗圖

2.5.4 臨床有效率 以納入研究的lnor 作為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤se（lnor）為縱坐標(biāo)繪制結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱。結(jié)果見(jiàn)圖11?；诼┒穲D的Egger 偏倚檢驗(yàn)的結(jié)果表明本次研究選擇的3項(xiàng)RCT不存在發(fā)表偏倚（P=0.249）。

圖11 臨床有效率漏斗圖

3 討論

脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)由被動(dòng)肌肉骨骼亞系（椎骨、椎間關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)、脊柱韌帶和關(guān)節(jié)囊等）、主動(dòng)肌肉骨骼亞系（參與維持脊柱穩(wěn)定的核心肌群）和神經(jīng)控制亞系（運(yùn)動(dòng)傳感器）組成[23]。這3 個(gè)亞系結(jié)構(gòu)相互獨(dú)立，其功能又相輔相成[23]，共同維持脊柱的穩(wěn)定性[24]。腰椎間盤(pán)突出破壞了被動(dòng)亞系力學(xué)結(jié)構(gòu)[25]，因此，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥患者康復(fù)治療，除了以傳統(tǒng)康復(fù)治療（腰椎牽引、腰背部手法推拿、藥物治療）、手術(shù)治療以外，還應(yīng)該增強(qiáng)主動(dòng)肌肉骨骼亞系和神經(jīng)控制亞系的功能以代償、重建腰椎穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。核心力量訓(xùn)練可以促使機(jī)體激活、募集更多核心肌群運(yùn)動(dòng)單位，促進(jìn)脊柱的穩(wěn)定性[26]，更有利于主動(dòng)亞系調(diào)節(jié)功能的恢復(fù),從而達(dá)到緩解疼痛的目的。

本研究通過(guò)系統(tǒng)全面地檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入14 篇文獻(xiàn)[9-22]，總共14 項(xiàng)RCT。Meta 分析的研究結(jié)果表明，與對(duì)照組項(xiàng)目，核心力量訓(xùn)練對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥患者的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、ODI評(píng)分以及治療效果方面均有改善。綜上所述，本篇Meta分析基于當(dāng)前的研究結(jié)果表明，核心力量訓(xùn)練在治療腰椎間盤(pán)突出癥方面有一定的療效。

本研究納入的14篇文獻(xiàn)均為RCT，總體質(zhì)量較高、基線可比，保證了分析結(jié)果的可靠性。患者年齡、病情、療程、訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練頻率、樣本量大小、患者性別以及對(duì)照組采用的干預(yù)措施等可能是產(chǎn)生異質(zhì)性的主要原因。除此之外，尚未發(fā)現(xiàn)國(guó)外有關(guān)于該研究的文獻(xiàn)，并且部分結(jié)局指標(biāo)的研究報(bào)告較少。將來(lái)還需要更多高質(zhì)量、大樣本的RCT 研究對(duì)核心力量訓(xùn)練治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效作出評(píng)價(jià)。