鞏海平， 高成軍

(1.甘肅政法大學(xué) 環(huán)境法學(xué)院，甘肅 蘭州 730070；2.甘肅政法大學(xué) 法學(xué)院，甘肅 蘭州 730070；3.清華大學(xué) 法學(xué)院，北京 100084)

引言

從國家主義到社區(qū)參與是各國疾病防治知識生產(chǎn)的一個發(fā)展趨勢。疾病防治社區(qū)參與的知識效用往往受三個因素影響：知識投射的場域及情景、投射對象的可接受性、行動者的操作技能，這些因素體現(xiàn)了“知識的地方性”特征。因此，社區(qū)疾病防治知識生產(chǎn)的地方性及通過地方性回歸知識的標(biāo)準(zhǔn)化重構(gòu)就需要特別觀照?；谏鐓^(qū)的類型差異及其造成的人群行為特質(zhì)、社區(qū)文化習(xí)俗、社會資本結(jié)構(gòu)等方面的不同，社區(qū)疾病防治的知識生產(chǎn)既要遵循防治知識的標(biāo)準(zhǔn)化要求，又要回應(yīng)社區(qū)在自然地理、歷史文化、人群構(gòu)成、民族宗教、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、資源環(huán)境等方面的特殊性，進(jìn)而進(jìn)行相應(yīng)的模式選擇。

關(guān)于地方性知識與疾病問題，人類學(xué)、社會學(xué)尤其是醫(yī)學(xué)人類學(xué)已有相當(dāng)?shù)难芯砍晒?，大部分研究通過田野考察，對特定文化社群就某類疾病的認(rèn)知和策略進(jìn)行研究和分析。有研究通過對涼山彝族村落的田野考察，分析艾滋病防治中根植于當(dāng)?shù)丶抑дw主義的地方性話語與國家主義和科學(xué)主義的不同，探討了疾病歧視與非歧視的地方性邏輯[1]。有研究把瘋癲置于社群文化環(huán)境中進(jìn)行考察，注意到民眾對瘋癲認(rèn)知多元化導(dǎo)致多元應(yīng)對策略[2]。有研究通過考察天祝藏醫(yī)院，關(guān)注到地方性知識既解釋著疾病又參與疾病治療[3]。有研究通過對甘南藏族自治州那吾鎮(zhèn)婦女的個案研究，提出地方性知識對疾病認(rèn)知和應(yīng)對的影響，進(jìn)而為民族地區(qū)健康維護(hù)提供策略[4]。有研究通過對西雙版納傣族村寨在新冠肺炎疫情期間應(yīng)對策略的考察，探討了地方性知識與專業(yè)知識結(jié)合在疫情防控中的作用[5]。也有研究注意到了地方性知識理論對研究與理解疾病背后行動邏輯的意義[6]。有研究從宏觀的角度探討疾病政治，闡述了疾病政治的發(fā)展邏輯這一現(xiàn)代國家建構(gòu)過程中具有獨特視角的問題[7]。

既有研究無疑在問題關(guān)注、視角延展、觀點闡釋等方面為我們提供了有益的智識啟發(fā)。尤其是田野考察對不同文化社群的躬身解釋，就地方性知識與疾病認(rèn)知和應(yīng)對的關(guān)系提供了鮮活案例。但是這些研究囿于研究旨趣，多將觸角投置于單個的社群活動空間，致使碎片化的理解不能解決社區(qū)疾病防治整體策略等問題。同時，已有的社區(qū)疾病防治實踐忽視了策略到達(dá)的真實環(huán)境及地方性知識構(gòu)成，導(dǎo)致行動缺乏適切性、可及性，以致真實社會效用受到影響。因此，本文拓展知識生產(chǎn)的鏈條，分析了地方性知識在社區(qū)疾病防治中的內(nèi)在影響及可能意義，提出了城市社區(qū)、農(nóng)村社區(qū)和民族社區(qū)疾病防治模式，以求為社區(qū)疾病防治的知識生產(chǎn)提供一種適切的、可及的、可嵌入的模式。

一、“地方性知識”及社區(qū)疾病防治的類型化

“求知是人的本性”[8](p1)，知識生產(chǎn)是人類在探索未知世界的過程中隨著認(rèn)知能力提升而不斷圖繪知識地圖的過程。疾病防治的知識生產(chǎn)伴隨著人類對疾病的風(fēng)險防控和認(rèn)知進(jìn)化，其知識譜系、體系框架和實踐應(yīng)用都得以不斷修正和完善。其間總體存在多重關(guān)系的糾結(jié)及相應(yīng)的策略選擇：如自然科學(xué)的研發(fā)應(yīng)對與社會科學(xué)的結(jié)構(gòu)性抑制、國家中心主義的疾病阻斷與社會參與的知識話語建構(gòu)、疾病本身的醫(yī)學(xué)干預(yù)與超越生物學(xué)意義的行動者內(nèi)部風(fēng)險解釋等。而從行動者內(nèi)部的社會結(jié)構(gòu)、空間地方、文化資源、關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、個體特征等話語進(jìn)行風(fēng)險解釋亦越來越得到人們的重視，其對疾病防治的知識生產(chǎn)提出了認(rèn)知重構(gòu)，社區(qū)疾病防治亦在這一背景下得以提出。

(一)疾病防治的知識生產(chǎn)：從國家主義到社區(qū)參與

在早期，不同國家對疾病的邏輯預(yù)設(shè)與應(yīng)對方式大同小異，由于認(rèn)知限制，政府及社會大多對可疑人群采取強(qiáng)制性病毒檢測，對病毒感染者和患者的活動范圍進(jìn)行嚴(yán)格限制并隔離治療。隨著一些疾病的廣泛蔓延和流行，先前那種企圖采用隔離治療和集中管制的方式使病毒完全消失的思路越來越不可取。防治經(jīng)驗一再證明，強(qiáng)制隔離措施非但不能從根本上杜絕疾病的蔓延，相反，可能迫使一些高危行為者轉(zhuǎn)入“地下”。長期的隔離治療也無形中加大了患者與社會的疏離程度，使患者產(chǎn)生了嚴(yán)重的心理問題。而且，集中管制和隔離治療對人力、物力有較高的要求，使有關(guān)部門疲于應(yīng)對。

隨著認(rèn)識的深入，人們逐漸意識到疾病防控不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個社會問題。一些行為疾病，人群的風(fēng)險認(rèn)知和行為選擇與社會結(jié)構(gòu)、文化策略有關(guān)，這顯然對集中管制和隔離治療提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，繼而強(qiáng)調(diào)發(fā)揮社區(qū)的作用逐漸成為許多國家在應(yīng)對疾病的知識生產(chǎn)過程中形成的共識。“社區(qū)是進(jìn)行一定的社會活動、具有某種互動關(guān)系和共同文化維系力的人類群體及其活動區(qū)域。”[9](p272)由于社區(qū)“建立的基礎(chǔ)是關(guān)懷、信任和協(xié)作，它是通過一個強(qiáng)有力的有效溝通和沖突解決系統(tǒng)結(jié)合在一起”[10](p31)，具有社會服務(wù)和基層社會管理、資源整合及教化與行為干預(yù)的作用。因此，基于社區(qū)秉賦開展疾病防治的理念越來越受到理論界和實務(wù)部門的認(rèn)可和重視，疾病防治的社區(qū)參與即在這一背景下被提出并不斷實踐，疾病防治的知識生產(chǎn)也越發(fā)在國家主義的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)社區(qū)參與。

(二)地方性知識及社區(qū)疾病防治

“地方性知識”是美國人類學(xué)家吉爾茲提出的一個核心概念，它是“普遍主義和歷史特殊主義之間的方法之爭”在知識觀上的一種體現(xiàn)[11]，其價值在于凸顯知識的地方本土空間屬性以及不同社會文化的多樣性和特殊性。就疾病防治來說，由于“醫(yī)學(xué)體系是被文化理念滲透的體系，疾病的發(fā)生和人們對應(yīng)疾病的想法和行動之意義，必然超越疾病的生物學(xué)意義。有關(guān)疾病和健康的解釋模式，常常也是文化解釋模式。‘病’僅僅是一種符號，如何對這一符號進(jìn)行解讀與應(yīng)對，就與本土化文化及復(fù)雜知識密切相關(guān)”[6]。因此，“地方性知識理論有希望發(fā)展成為研究與理解疾病背后的行動邏輯與社會意涵的視角之一”[6]。

作為社會亞系統(tǒng)的社區(qū)，在人口結(jié)構(gòu)、社會分層、資源流動、文化環(huán)境等方面存在結(jié)構(gòu)性差異。這些差異不僅架構(gòu)了人群置入的交往空間及話語體系，而且對目標(biāo)人群的認(rèn)知狀況、需求層次、行為特質(zhì)和文化觀念都影響巨大。當(dāng)疾病防治知識投射于社區(qū)時，知識效能的發(fā)揮又受制于社區(qū)空間場域及人群特征。因為“在技術(shù)的強(qiáng)硬杠杠還不足以把古老的規(guī)范連根拔起的地方，‘民間’及其老規(guī)矩仍然保持著活力”[12](p26-27)。一般化的防治策略在進(jìn)入殊異化的社區(qū)空間時，地方性知識對外來知識的接納抑或拒斥，以及外來知識對地方性知識的尊重，進(jìn)而通過地方性知識的借力達(dá)到知識與目標(biāo)人群的通融就顯得尤為重要。如“近幾年，在國際上，社會科學(xué)界再次強(qiáng)調(diào)要在社會文化的背景之下看待艾滋病問題，尤其需要關(guān)注疾病、行為背后的各類結(jié)構(gòu)性因素；提倡不僅要在認(rèn)識上，也要在實際干預(yù)工作中超越公共衛(wèi)生 KABP(知識決定態(tài)度、決定行為，從而導(dǎo)致疾病感染與傳播)的主導(dǎo)模式，并建構(gòu)出結(jié)合不同層次的社會、經(jīng)濟(jì)、文化、政治因素的‘結(jié)構(gòu)性干預(yù)’(structural intervention)的概念框架與操作模式”[13](p68-69)。因此，社區(qū)疾病防治要關(guān)注并正視地方性知識，這些知識不僅影響了人群對疾病的認(rèn)知模式和應(yīng)對策略，亦影響了建構(gòu)于科學(xué)主義之上的國家專業(yè)化的疾病防治策略。

(三)社區(qū)疾病防治知識生產(chǎn)的類型化

從微觀層面豐富疾病防治的知識實踐鏈條，建構(gòu)基于社區(qū)類型區(qū)分的、具有適切性的疾病防治知識生產(chǎn)模式，在社區(qū)疾病防治中十分必要。其價值不僅體現(xiàn)在防治措施的針對性和經(jīng)濟(jì)實效性，而且可以使防治工作沉入社會最基層，實現(xiàn)服務(wù)與需求直接對接，從而將潛在的社區(qū)資源發(fā)掘出來，轉(zhuǎn)化為社區(qū)建設(shè)、管理和發(fā)展的強(qiáng)大動力，促使疾病防治得以長期、持續(xù)開展，形成政府領(lǐng)導(dǎo)、多部門協(xié)作和全社會共同參與的疾病預(yù)防與控制長效工作機(jī)制。

不同學(xué)者由于其研究需要和路徑選擇的不同而對社區(qū)內(nèi)涵認(rèn)識也不同?？傮w來講有兩種路徑：一部分學(xué)者側(cè)重從地域角度分析，認(rèn)為社區(qū)是在某一地域內(nèi)生活的人群共同體；另一觀點從社區(qū)的功能角度出發(fā)，認(rèn)為社區(qū)是人們基于某種共同的目的和功能而組成的人群共同體。在社會學(xué)社區(qū)研究中，最常見、最基本的分類方法是以空間特征和人群屬性特征為標(biāo)準(zhǔn)，將社區(qū)分為地域性社區(qū)和功能性社區(qū)。本文以整體的空間特征為標(biāo)準(zhǔn)，將社區(qū)分為城市社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)兩大類，同時基于社區(qū)疾病防治知識生產(chǎn)的普遍性存在，還分析少數(shù)民族聚居社區(qū)。

二、城市社區(qū)：一體兩翼綜合防治型模式

城市社區(qū)具有相對健全的社區(qū)組織體系和支持系統(tǒng)，其疾病防治工作在國家整體的防控中具有關(guān)鍵性的地位。由于人群構(gòu)成復(fù)雜多樣、個體行為多元異質(zhì)等特點，城市社區(qū)的疾病防治工作壓力大，其防治模式應(yīng)注重社會正式支持系統(tǒng)和非正式支持系統(tǒng)的資源，在社區(qū)組織平臺基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合防治。

(一)城市社區(qū)的結(jié)構(gòu)性特點及疾病防治

城市社區(qū)是指由從事非農(nóng)業(yè)勞動的人所組成的社區(qū)。其主要特點是：第一，人群集中聚居，人口來源比較復(fù)雜，且人口集中、密度高，在人群構(gòu)成、價值追求、生活方式、行為特質(zhì)、文化習(xí)俗等方面表現(xiàn)出復(fù)雜多樣、異質(zhì)性強(qiáng)的特點，從而導(dǎo)致疾病防治形勢復(fù)雜多樣；第二，流動人口多，且大多缺乏疾病防治知識，高危行為存在的比例相對較高；第三，經(jīng)濟(jì)和消費活動發(fā)達(dá)，潛在的感染者風(fēng)險大；第四，家庭的規(guī)模和功能縮小，血緣關(guān)系淡化，人際關(guān)系較松散；第五，國家疾病防治體系、社區(qū)組織結(jié)構(gòu)體系較為健全，這是社區(qū)疾病防治工作的優(yōu)勢。

(二)一體兩翼綜合防治型模式

城市社區(qū)的特點決定了其疾病防治面臨復(fù)雜形勢，防治模式必須充分考慮目標(biāo)人群多樣異質(zhì)、活動頭緒繁雜等狀況，在對不同目標(biāo)人群進(jìn)行分層歸位的基礎(chǔ)上，針對各自的知識需求及行為特質(zhì)，選擇不同的防治策略，同時必須充分發(fā)揮社區(qū)組織結(jié)構(gòu)體系較為健全的優(yōu)勢，發(fā)揮正式支持網(wǎng)絡(luò)和非正式支持網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同作用，防止碎片化的治理，將防治工作納入社會結(jié)構(gòu)-關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，通過創(chuàng)新載體、豐富方法策略進(jìn)行綜合防治。我們稱其為“一體兩翼綜合防治型模式”，模型如圖一。

圖一 城市社區(qū)“一體兩翼綜合防治型模式”

政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會共同參與是現(xiàn)階段疾病防治的基本要求?！耙惑w”就是社區(qū)疾病防治工作要充分依托、立足于社區(qū)組織這一平臺和基礎(chǔ)。社區(qū)具有較完備的組織結(jié)構(gòu)體系和廣泛的群眾基礎(chǔ)，且離目標(biāo)人群最近，是多部門協(xié)調(diào)開展疾病防治工作的基礎(chǔ)平臺和有效載體。要特別重視社區(qū)的平臺架構(gòu)及組織協(xié)調(diào)作用，通過社區(qū)進(jìn)行宣傳教育、行為干預(yù)和治療救助，進(jìn)而構(gòu)建多元主體協(xié)同參與的疾病防治體系。

“兩翼”就是正式支持網(wǎng)絡(luò)體系和非正式支持網(wǎng)絡(luò)體系。前者是指由政府各級組織機(jī)構(gòu)構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)，具有資源、人力、技術(shù)等優(yōu)勢，是開展疾病防治工作的重要力量；后者是指由廠礦企業(yè)、社會組織及志愿者組成的網(wǎng)絡(luò)，具有公眾動員、自愿行動等方面的優(yōu)勢，是疾病防治工作的另一支重要力量。

“綜合防治”首先指要針對不同目標(biāo)人群選擇不同的防治策略：針對普通民眾，要普及疾病防治知識和國家的法律政策，使其增強(qiáng)防治能力和對一些病毒感染者和患者的寬容心理；針對高危人群，要進(jìn)行行為干預(yù)，盡量阻斷病毒由高危人群向一般人群傳播；對病毒感染者和病人，要進(jìn)行治療救助，提高其生活質(zhì)量，通過幫扶救治提高其生活的勇氣。其次，在方式方法的選擇上，要創(chuàng)新載體、豐富手段，通過多樣化的手段進(jìn)行綜合治理。

(三)一體兩翼綜合防治型模式的實踐邏輯

1.構(gòu)建以需求為導(dǎo)向的風(fēng)險抑制策略是這一模式有效運行的邏輯起點。要對轄區(qū)人口進(jìn)行摸底調(diào)查，運用定量和定性的方式，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析明確不同人群的特征、需求和可利用的資源，據(jù)此進(jìn)行防治策略設(shè)計，提高模式運行的針對性。

2.重視對行為背后社會結(jié)構(gòu)性因素的測量，并以社會資本為目標(biāo)提升防治效果是有效路徑。要探討人們認(rèn)知、行為背后的社會結(jié)構(gòu)性因素，分析不同社會階層人群的風(fēng)險認(rèn)知及行動策略，進(jìn)而通過社區(qū)建設(shè)提升社會資本，改變行為背后不利的社會環(huán)境；針對不同人群修正防治策略，提升防治的可及性和可接受性。這樣才能形成疾病防治良好的社區(qū)環(huán)境，使社區(qū)群眾接受知識傳遞，使高危人群和感染者主動融入社區(qū)。

3.考察知識距離與風(fēng)險形成的變量關(guān)系是重要因素。要就影響目標(biāo)人群行為選擇與風(fēng)險發(fā)生的變量因素進(jìn)行梳理，分析知識到達(dá)目標(biāo)人群的距離與目標(biāo)人群患病風(fēng)險的關(guān)系，以及影響這種關(guān)系的因素。因此，要深入研究轉(zhuǎn)型社會的社會構(gòu)成、行為模式、價值理念的變化，并阻斷變化背后影響行為的不利因素，有針對性地選擇防治策略。同時，在防治中需要積極探索知識到達(dá)目標(biāo)人群的方式方法。

4.超越體制內(nèi)動員，達(dá)到防治策略與目標(biāo)人群的交互共進(jìn)是核心要義。傳統(tǒng)自上而下的疾病防治策略不僅存在低效率問題，而且目標(biāo)人群對以權(quán)力為依托的體制內(nèi)動員是否信任，進(jìn)而達(dá)到防治策略與目標(biāo)人群的交互共進(jìn)是必須考慮的問題。社區(qū)疾病防治強(qiáng)調(diào)社會參與的重要性，因此，在城市社區(qū)的疾病防治中，通過政府購買社會服務(wù)，引入并培育社會組織參與防治就非常重要。

5.社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)格化運行是這一模式的關(guān)鍵。一體兩翼綜合防治型模式強(qiáng)調(diào)對社區(qū)疾病防治正式支持網(wǎng)絡(luò)和非正式支持網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同利用，并以此為基礎(chǔ)形成網(wǎng)格化管理。該模式的有效運行必須建立由以下四種力量組成的協(xié)調(diào)高效的社會支持體系，進(jìn)而形成網(wǎng)格化的主體合作防治策略：社區(qū)的積極參與是模式有效運行的基礎(chǔ)條件；衛(wèi)生、工商、宣傳、教育等相關(guān)單位和部門的參與是關(guān)鍵；轄區(qū)內(nèi)群眾團(tuán)體組織對疾病防治的參與是保障；社會組織和志愿者的參與是必要條件[14]。

6.擴(kuò)大知識傳遞的暴露頻率是這一模式有效運行的重要保障。一體兩翼綜合防治型模式的有效運行要求創(chuàng)新活動載體，對不同目標(biāo)人群進(jìn)行立體防治，既擴(kuò)大信息的有效到達(dá)率和暴露頻率，也使相同信息反復(fù)傳遞，起到正向強(qiáng)化作用，以達(dá)到更好的防治效果。

三、農(nóng)村社區(qū)：精英引導(dǎo)內(nèi)外聯(lián)動型模式

中國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口眾多，農(nóng)村群眾對疾病防治相關(guān)知識的知曉情況和行為態(tài)度取向直接關(guān)系到國家預(yù)防和控制疾病的形勢。因此，有針對性地設(shè)計并做好農(nóng)村社區(qū)疾病防治工作，在現(xiàn)有的疾病預(yù)防與控制中尤為重要。

(一)農(nóng)村社區(qū)的結(jié)構(gòu)性特點及疾病防治

農(nóng)村社區(qū)是指由從事農(nóng)牧業(yè)勞動的人群所組成的社區(qū)，其主要特點是：第一，人群同質(zhì)性強(qiáng)。農(nóng)村是一個典型的熟人社會，疾病防治模式選擇上要考察熟人社會的運行邏輯；第二，家庭照顧傳統(tǒng)與社會互助網(wǎng)絡(luò)較強(qiáng)。社區(qū)人群血緣關(guān)系濃厚，家族意識較強(qiáng)，生產(chǎn)上的相助、生活上的照顧、精神上的守望，都使社區(qū)人際關(guān)系較為緊密。如何充分利用好社會互助支持網(wǎng)絡(luò)、家庭照顧傳統(tǒng)、民間關(guān)懷習(xí)俗等各類潛在資源，是社區(qū)疾病防治工作的重要課題；第三，人群之間的交往模式、傳統(tǒng)倫理道德和群體輿論監(jiān)督對村民行為方式的選擇有較強(qiáng)的影響。人與人之間在守望相助的生活中形成了較為密切的交往模式，人們關(guān)系的處理受長期交往過程中形成的倫理道德約束；第四，社區(qū)權(quán)威人士的言行舉止對人群觀念態(tài)度和行為模式的示范引導(dǎo)作用明顯。社區(qū)的熟人社會性質(zhì)，加上相對封閉的環(huán)境、相對固定的交往對象和人群內(nèi)部的緊密依賴關(guān)系，使得這一場域中權(quán)威人士往往控制著村莊資源和話語權(quán)，其行為對人群觀念態(tài)度和行為模式的示范引導(dǎo)作用較為明顯；第五，外出流動人口的增多使社區(qū)疾病防治面臨嚴(yán)峻的形勢。大量農(nóng)村人口外出務(wù)工，由于其疾病防治知識相對缺乏、社會支持不夠，而面臨易感性和脆弱性。

(二)精英引導(dǎo)內(nèi)外聯(lián)動型模式

在農(nóng)村社區(qū)地廣人稀、交通不便、疾病防治資源較為缺乏的現(xiàn)實背景下，需要培育社區(qū)內(nèi)源性的支持力量來開展防治工作。社區(qū)精英人物具有支配社區(qū)資源、主導(dǎo)社區(qū)主流話語、引導(dǎo)普通群眾行為和營造社區(qū)輿論環(huán)境的重要作用。因此，農(nóng)村社區(qū)的疾病防治首先就要發(fā)揮好社區(qū)精英的作用，通過他們的示范引導(dǎo)，輻射帶動社區(qū)普通民眾參與防治活動。同時，由于流動人群的易感性，就需要內(nèi)外聯(lián)動，對外出務(wù)工人群進(jìn)行跟蹤監(jiān)督。充分尊重社區(qū)特質(zhì)，深入挖掘潛在資源，有針對性地進(jìn)行社區(qū)疾病防治，我們稱其為“精英引導(dǎo)內(nèi)外聯(lián)動型模式”，模型如圖二。

圖二 農(nóng)村社區(qū)“精英引導(dǎo)內(nèi)外聯(lián)動型模式”

“精英引導(dǎo)”是指要充分發(fā)揮社區(qū)精英的作用，并通過他們的示范引導(dǎo)，輻射帶動社區(qū)內(nèi)的普通民眾參與防治活動。從農(nóng)村實際情況看，以下幾種社區(qū)精英顯得尤為重要：第一，政治精英，主要包括鄉(xiāng)村干部。由于傳統(tǒng)文化官本位觀念的影響和人群對正式政治組織權(quán)威的認(rèn)同，加上政治精英手中掌握各種正式和非正式資源，政治精英在農(nóng)村社區(qū)的公共生活中發(fā)揮著重要作用。因而在農(nóng)村社區(qū)疾病防治活動中發(fā)揮政治精英的輻射帶動作用往往非常重要；第二，文化精英，主要人群有三類：一是傳統(tǒng)文化精英，包括家族長者尤其是德高望重的老人等。由于傳統(tǒng)文化禮制的影響，這部分人具有較高的威望和地位，在農(nóng)村公共事務(wù)的決策、村民行為的引導(dǎo)和小群體間輿論營造方面發(fā)揮著重要的作用。二是鄉(xiāng)村教師。這些人接受過相對較高的教育，是社區(qū)知識傳遞的主體之一，他們的觀念、態(tài)度和行為會在鄉(xiāng)土社會中起到知識向?qū)У淖饔?。三是鄉(xiāng)村醫(yī)生。在鄉(xiāng)土社會中，鄉(xiāng)村醫(yī)生往往被定位為受過專門訓(xùn)練的權(quán)威。對于生活在相對封閉的社會環(huán)境、受教育程度低和沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)知識和經(jīng)驗的村民來說，他們的很多健康知識都來自鄉(xiāng)村醫(yī)生的供給，因此，疾病防治工作中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用尤為重要。文化精英的觀念、態(tài)度和行為，在很大程度上影響整個社區(qū)的知識話語與社會心理；第三，經(jīng)濟(jì)精英，主要是指社區(qū)中先富起來的能人。他們能為鄉(xiāng)民的致富提供一些信息和機(jī)會，而且基于其經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，在鄉(xiāng)村社群中也具有較高的地位，其言行舉止往往對村民行為有重要的引導(dǎo)作用。

“內(nèi)外聯(lián)動”是指，對農(nóng)村外出務(wù)工人員的疾病防治需要內(nèi)外聯(lián)動進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，做到內(nèi)外資源整合。首先，外出務(wù)工人員是重點人群，流出地在勞務(wù)輸出時要做好宣傳教育；流入地(或工作單位)也要做好這部分人的疾病防治工作。雙方要形成聯(lián)動機(jī)制，達(dá)到對外出務(wù)工人員的內(nèi)外跟蹤監(jiān)督；其次，內(nèi)外資源的整合，即外來資源要與農(nóng)村社區(qū)內(nèi)源性支持力量實現(xiàn)契合，達(dá)到資源的高效利用。

(三)精英引導(dǎo)內(nèi)外聯(lián)動型模式的實踐邏輯

1.關(guān)系傳播的風(fēng)險抑制是這一模式運行的邏輯起點。熟人社會的特點導(dǎo)致人群在思維觀念、生活方式、行為特質(zhì)、文化習(xí)俗等方面表現(xiàn)出很強(qiáng)的同質(zhì)性，要充分研究熟人社會的運行機(jī)理及社群關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，在疾病防治策略選擇上，針對人群的同質(zhì)性特征有的放矢。即在防治內(nèi)容上，要考慮村民疾病防治知識普遍欠缺的現(xiàn)實，宣傳普及疾病防治知識；在防治工作中，要注重營造寬容互助的人群關(guān)系，在方式方法的選擇上，要充分挖掘熟人社會的社會支持網(wǎng)絡(luò)和社區(qū)潛在資源，創(chuàng)新載體、豐富手段。

2.社區(qū)精英的示范引導(dǎo)是這一模式的關(guān)鍵策略。要對鄉(xiāng)村干部參與疾病防治進(jìn)行正向激勵，利用他們在資源配給、組織保障、群眾動員、輿論營造等方面的比較優(yōu)勢。政府可結(jié)合鄉(xiāng)村振興和科技、文化、衛(wèi)生“三下鄉(xiāng)”等活動，把疾病防治工作穿插其中，在經(jīng)費供給、設(shè)備投入、項目支持等方面積極支持，發(fā)揮鄉(xiāng)村干部的積極性，建立由鄉(xiāng)村干部主導(dǎo)的社區(qū)疾病防治協(xié)調(diào)指揮機(jī)制。同時要發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)村教師的知識傳遞和行為示范作用，調(diào)動他們的積極性，使其利用專業(yè)權(quán)威傳遞正確的疾病防治知識，引導(dǎo)人群確立健康行為。

3.群體網(wǎng)絡(luò)在知識傳遞過程中的風(fēng)險抑制是這一模式的重要因素。疾病防治不僅包括認(rèn)知、行為的改變，而且包括關(guān)系的改變。一個村莊和社區(qū)中群體的知識彌散和行為塑造作用較為明顯，因此在農(nóng)村社區(qū)的疾病防治中，應(yīng)探索群體網(wǎng)絡(luò)在知識傳遞與行為抑制中的重要作用。

4.農(nóng)村社區(qū)人群互助支持網(wǎng)絡(luò)、家庭照顧傳統(tǒng)、民間關(guān)懷習(xí)俗等優(yōu)勢發(fā)揮是這一模式高效運行的有效助力。熟人社會中相對固定的人群互助社會支持網(wǎng)絡(luò)、家庭照顧傳統(tǒng)、民間關(guān)懷習(xí)俗等，是社區(qū)疾病防治的重要助力，開發(fā)運用這些資源，可以節(jié)省政府投入，并能取得意想不到的積極效果。

5.社區(qū)小群體的知識導(dǎo)向作用發(fā)揮是這一模式的內(nèi)在要求。農(nóng)村社區(qū)的交往互助關(guān)系和村民強(qiáng)烈的社區(qū)歸屬感，使人們對社區(qū)輿論評判或外人對自己的看法較為重視，社區(qū)評判往往對人的行為有較強(qiáng)的監(jiān)督和引導(dǎo)作用。因此，將疾病防治知識融入鄉(xiāng)土社會話語之中，使村民在日常交往中將健康言行穿插進(jìn)去，可使疾病防治的知識信息得以廣泛傳播。

6.外出流動人群的內(nèi)外聯(lián)動防治是這一模式的重要抓手。農(nóng)村社區(qū)疾病易感人群主要是外出務(wù)工人員，用農(nóng)民的話說就是“這些人把病帶進(jìn)了村里”。因此，對他們，需要借助社區(qū)已有的社會控制網(wǎng)絡(luò)(家庭村舍)及流入地的社會網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行聯(lián)動防治。

四、民族社區(qū)：族群文化內(nèi)源型抑制模式

民族社區(qū)是城市社區(qū)或農(nóng)村社區(qū)中一種特殊的類型。該社區(qū)群體民族心理、價值觀念、文化傳統(tǒng)、民族習(xí)俗、宗教信仰、交往模式、社會發(fā)展?fàn)顩r等因素的不同，造成了個體行為差異。如果簡單地將城市或農(nóng)村社區(qū)的疾病防治模式套用至少數(shù)民族社區(qū)，可能造成防治活動的實施由于缺乏文化、主體的支持配合而要么機(jī)體排斥、功能不適，要么事倍功半、鞭長莫及。

(一)民族社區(qū)的結(jié)構(gòu)性特點及疾病防治

民族社區(qū)是“以少數(shù)民族為構(gòu)成主體，以民族成員共同的地緣和緊密的日常生活為基礎(chǔ)的民族區(qū)域性社會”[15]。其社區(qū)特點為：第一，人群構(gòu)成以少數(shù)民族為主體。民族性是其區(qū)別于一般社區(qū)的重要特征，疾病防治要充分考慮這一特點，采取區(qū)別于漢族地區(qū)的方式策略；第二，社區(qū)文化、風(fēng)俗習(xí)慣、生活方式受宗教因素影響較大。進(jìn)行疾病防治要充分考慮民族風(fēng)俗習(xí)慣、宗教禁忌、生活方式在社群生存空間方面的作用，否則可能會產(chǎn)生諸多矛盾和問題；第三，社會組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣。在民族社區(qū)中，除了大量執(zhí)行社區(qū)管理職能的正式組織，民族宗教人士在社區(qū)治理中也具有重要地位，這要求在疾病防治中充分發(fā)揮民族宗教力量及其組織的作用。

(二)族群文化內(nèi)源型抑制模式

文化的差異性是民族社區(qū)與漢族社區(qū)最為顯著的區(qū)別。而“分析健康在日常生活過程中的具體體現(xiàn)意味著必須考慮人們用于確立共享意義所使用的語言、意象和其他的象征系統(tǒng)”[16](p9)。因此，民族社區(qū)疾病防治模式的構(gòu)建，要充分尊重這種差異，并在此基礎(chǔ)上挖掘社區(qū)文化對疾病防治的支持資源。我們把這種防治模式概括為“族群文化內(nèi)源型抑制模式”，其模型如圖三。

圖三 民族社區(qū)“族群文化內(nèi)源型抑制模式”

族群文化內(nèi)源型抑制模式是指，要在充分了解少數(shù)民族群體民族心理、價值觀念、文化傳統(tǒng)、民族習(xí)俗、宗教信仰等民族文化因素的基礎(chǔ)上，重視對民族宗教人士作用的開發(fā)和發(fā)揮。同時，借用民族宗教文化的張力和資源優(yōu)勢，使防治策略內(nèi)化為族群文化規(guī)范，以尋求族群文化的內(nèi)源型抑制。首先，要針對目標(biāo)人群的民族心理、價值觀念、文化傳統(tǒng)、民族習(xí)俗、宗教信仰進(jìn)行方式方法的選擇和制度策略的設(shè)計。不同民族的民族心理、風(fēng)俗習(xí)慣、交往模式也不相同，疾病防治要立足于這些不同，進(jìn)行防治策略的選擇。其次，要充分重視宗教文化資源對社區(qū)群眾各方面不可忽視的影響和作用，在工作中要借用這些資源，實現(xiàn)疾病防治與民族宗教文化的契合。同時，借助民族宗教人士的權(quán)威，動員其他社區(qū)成員參與疾病防治，教育社區(qū)成員樹立正確的疾病防治態(tài)度，引導(dǎo)社區(qū)成員養(yǎng)成健康的行為方式。

(三)族群文化內(nèi)源型抑制模式的實踐邏輯

1.防治知識嵌入族群文化是這一模式運作的核心要求。在傳統(tǒng)文化深厚的民族社區(qū)，突破固有的傳統(tǒng)形成全新的觀念，其過程是異常艱難的。民眾如果固守傳統(tǒng)，拒絕觀念的更新，則疾病防治效果就大打折扣。因此，民族社區(qū)疾病防治工作的有效開展，需要對民族心理、價值觀念、文化傳統(tǒng)、交往模式進(jìn)行了解，針對不同的文化背景進(jìn)行政策和措施設(shè)計，并注意其文化區(qū)隔資源，規(guī)避知識供給與社區(qū)民眾內(nèi)在需要的斷層或不對路問題。先入為主或一廂情愿的知識供給，可能遭到作用不適或機(jī)體排斥。

2.具有文化敏感性的防治策略是這一模式運作的必要選擇。民族社區(qū)的疾病防治，還應(yīng)重視語言文字的溝通與互動問題。社區(qū)語言一般為民族語言，居民大多對漢語文字的熟悉程度不高。但實踐中以民族群眾喜聞樂見的形式呈現(xiàn)的宣傳材料較少，導(dǎo)致群體由于缺乏基本的防治常識而陷入不利境地。因此，需要開發(fā)以漢語文字和少數(shù)民族語言同為載體的具有文化敏感性和可及性的宣傳材料。

3.民族宗教人士等社區(qū)非正式權(quán)力的知識話語建構(gòu)是這一模式運作的關(guān)鍵所在。民族社區(qū)開展疾病防治工作時，民族宗教人士及其伴隨著的族群性、信仰系統(tǒng)以及習(xí)慣法等就是重要的資源。因此，要根據(jù)社區(qū)實際，重視對當(dāng)?shù)亍昂诵娜宋铩弊饔玫拈_發(fā)與發(fā)揮，找準(zhǔn)各自的定位。

4.避免因民族偏見帶來的文化排斥是這一模式運作的重要保障。疾病防治活動中，外來的知識能否被本土的人群接受，取決于社區(qū)民眾對知識的傳遞者與傳遞方式的認(rèn)可和接受程度。所以，在民族社區(qū)疾病防治活動中，不應(yīng)僅關(guān)注活動的頻率和次數(shù)，更應(yīng)關(guān)注活動能不能被民眾認(rèn)同接受這一更為重要的問題，要重視可能因種族偏見而引起的文化排斥問題。一些民族群眾在種族偏見或文化誤解的作用下，對一些外來知識可能持懷疑和排斥態(tài)度。因此，民族社區(qū)疾病防治的開展在知識的提供者方面可通過培養(yǎng)民族骨干、激勵民族成員參與等形式進(jìn)行。

五、結(jié)語

在疾病防治的知識生產(chǎn)中，相較于自然科學(xué)的應(yīng)對研發(fā)、國家中心主義的疾病阻斷與疾病本身的醫(yī)學(xué)干預(yù)，強(qiáng)調(diào)社會科學(xué)的結(jié)構(gòu)性抑制、社會參與的知識話語建構(gòu)與超越生物學(xué)意義的行動者內(nèi)部風(fēng)險解釋越來越受到重視，這正是社區(qū)介入疾病防治的重要原因。社區(qū)具有廣泛的群眾基礎(chǔ)，且離目標(biāo)人群最近，是多部門協(xié)調(diào)開展疾病防治的基礎(chǔ)平臺和有效載體。但是，由于社區(qū)的結(jié)構(gòu)性差異，社區(qū)參與的知識效用往往體現(xiàn)了一個“知識的地方性”特征，進(jìn)而影響了知識輸入的空間場域和實效遞增。因此，防治策略需根據(jù)社區(qū)的類型差異及背后的人群行為特質(zhì)、社區(qū)文化習(xí)俗、社會資本結(jié)構(gòu)等進(jìn)行選擇?；谏鐓^(qū)“地方性知識”特征，我們針對三類社區(qū)提出了三類不同的疾病防治模式。

這種基于社區(qū)類型差異而構(gòu)建的防治模式，在整體的問題關(guān)懷和思路指涉中需強(qiáng)調(diào)三點：第一，在社區(qū)疾病防治中關(guān)切地方性知識，有針對性地進(jìn)行策略選擇，并不意味著不重視整體的、專業(yè)的、標(biāo)準(zhǔn)的防治知識及其輸入。恰恰相反，我們提出重視地方性知識，是希冀在知識的標(biāo)準(zhǔn)化運作中要觀照到地方性知識對其效能的影響，進(jìn)而利用地方性知識使防治策略更為適切可及。在這里暗含一個從地方性回歸知識的標(biāo)準(zhǔn)化重構(gòu)問題。第二，我們針對三種社區(qū)類型，提出殊異化的防治策略。但這里的類型區(qū)分僅僅是基于研究需要，也是我們對現(xiàn)實社區(qū)進(jìn)行抽象的結(jié)果?，F(xiàn)實生活中，這幾種類型必然存在交叉或包含，不可能達(dá)到邊界絕對明晰與特征完全殊異。同時，三類疾病防治模式的劃分，僅僅是根據(jù)其突出特點而強(qiáng)調(diào)一二，并不意味著這些策略在其他社區(qū)就不適用抑或不重要，而是強(qiáng)調(diào)在這一社區(qū)其需要尤為關(guān)切。第三，相較于人類學(xué)的田野考察，本文并不切入某個特定的空間進(jìn)行案例等經(jīng)驗研究，只是從整體上就這一話題進(jìn)行面上的討論。當(dāng)然，諸多的經(jīng)驗研究亦支持了文中的部分論述，我們也期待更多的經(jīng)驗或理論研究能關(guān)注、思考、推進(jìn)這一論題，為我們分享更為豐富的知識話語。