曾令文 張笑興 徐海英 鄧小敏 劉玉珍 唐 麗

(廣州市天河區(qū)林和街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科,廣東 廣州 510620)

該項(xiàng)目在管社區(qū)精神病患者達(dá)246人，其中精神分裂癥106人、偏執(zhí)性精神病4人、雙相情感障礙70人、癲癇所致精神障礙7人、精神發(fā)育遲滯57人、分裂情感性障礙2人，約占轄區(qū)總?cè)丝诘?.4%，該比例與一線市、區(qū)在冊(cè)患病率相當(dāng)，并呈上升趨勢(shì)[1，2]。社區(qū)精神病管理尤為重要，為國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)人群的管理范疇，廣州市天河區(qū)林和街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2015年起致力于將傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)融入社區(qū)精神病患者管理服務(wù)[3]項(xiàng)目，2018年開展“八段錦聯(lián)合耳穴貼壓療法對(duì)社區(qū)精神病管理患者康復(fù)效果的研究”課題研究，該項(xiàng)目在管理實(shí)施方面取得一些經(jīng)驗(yàn)與成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在轄區(qū)內(nèi)收集100例在管精神病患者按隨機(jī)原則分組，采用1∶1對(duì)照研究(2組各50例，因主動(dòng)放棄、住院、改用其他方法等各剔除2例)。研究組48例，年齡25～47歲；病程為2～16年。對(duì)照組48例，年齡24～48歲；病程為1～16年。2組患者年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組社區(qū)管理的精神病患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)：第3版》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合社區(qū)重性精神病管理中的6類精神病，包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯、分裂情感性障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)轄區(qū)內(nèi)納入本中心管理的精神病患者；(2)20～50歲；(3)知情同意，自愿參加并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有顱腦外傷史；(2)有嚴(yán)重的軀體疾病和腦器質(zhì)性病變史；(3)同時(shí)共病嚴(yán)重精神疾??；(4)孕婦；(5)自殺傾向者。

1.5 治實(shí)施方法

1.5.1 研究組 在常規(guī)精神病管理基礎(chǔ)上予以實(shí)施中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)服務(wù)。基于“八段錦聯(lián)合耳穴貼壓療法對(duì)社區(qū)精神病管理患者康復(fù)效果的研究”項(xiàng)目實(shí)施的中醫(yī)康復(fù)服務(wù)主要包括3個(gè)方面：八段錦運(yùn)動(dòng)療法、耳穴貼壓療法與中醫(yī)健康教育。選用國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤編制的八段錦養(yǎng)生功法共八式[5]，要求每天跟視頻音樂做2次，每次15 min，選午時(shí)心經(jīng)開經(jīng)(上午11點(diǎn))與申時(shí)膀胱經(jīng)開經(jīng)時(shí)段時(shí)行(下午3點(diǎn))鍛煉，在工療站的患者每周一至周五由康復(fù)老師組織實(shí)施，在家或上班的患者由家屬及自我督促實(shí)施，每周5次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為微微出汗，肌肉稍微酸痛、稍休息后恢復(fù)，次日精力尚佳，有繼續(xù)鍛煉的欲望最佳。耳穴貼壓實(shí)施是由專業(yè)中醫(yī)師定期下工療站為患者貼耳穴調(diào)理，選用神門、腎上腺、皮質(zhì)下、枕四穴貼壓，指導(dǎo)患者家屬每日按摩3次，每次按壓次數(shù)在50～100次，刺激量以患者承受度為宜，囑患者注意耳部清潔，如貼耳穴處有皮膚破損，要及時(shí)就醫(yī)。中醫(yī)健康教育是由中醫(yī)師及健教專員給患者與家屬指導(dǎo)膳食調(diào)養(yǎng)、情緒調(diào)治、與患者面對(duì)面溝通、耐心解答患者與家屬的疑難問題、定期上門訪視或電話隨訪等。健康教育內(nèi)容包括情緒調(diào)養(yǎng)：開導(dǎo)患者，減輕其思想負(fù)擔(dān)，避免激動(dòng)，指引患者建立康復(fù)的信心；起居調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)如何做到起居有常，順應(yīng)天時(shí)做好對(duì)應(yīng)24節(jié)氣中醫(yī)養(yǎng)生防護(hù)，平日清淡飲食，保持大便通暢，注意休息，保證充足睡眠等；居家護(hù)理：囑家屬一同陪伴患者鍛煉，互相學(xué)習(xí)，互相促進(jìn)，包容、理解與開導(dǎo)患者，使其調(diào)節(jié)情志狀態(tài)，促使患者全身心康復(fù)。

1.5.2 對(duì)照組 患者采用常規(guī)社區(qū)精神病管理服務(wù)(包括隨訪評(píng)估、健康教育、基本生活技能訓(xùn)練、心理支持、藥物指導(dǎo)等)，同樣實(shí)施病情監(jiān)測(cè)、跟蹤與隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)康復(fù)服務(wù)知曉率 采用自制《個(gè)人信息調(diào)查表》與《中醫(yī)康復(fù)服務(wù)知識(shí)問卷》調(diào)查形式，個(gè)人信息調(diào)查包括姓名、性別、年齡、出生日期、婚姻、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療支付形式、患病時(shí)間、就醫(yī)半徑等。中醫(yī)康復(fù)服務(wù)知識(shí)問卷共20道題，由患者對(duì)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)的了解程度，對(duì)各療法的認(rèn)知度、接受度、體會(huì)感等組成，每題1分，滿分20分，條目的答題正確率為知曉率。根據(jù)分?jǐn)?shù)高低依次分為基本知曉(≥15分)、部分知曉(10～14分)、較少知曉(≤9分)。知曉率=(基本知曉+部分知曉)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 患者按時(shí)治療依從性 根據(jù)患者就診頻次與健康教育要求配合情況將依從性分為3個(gè)等級(jí)。完全依從(無缺診)、依從性好(缺診頻次/一療程次數(shù)，0<且≤1/5)、依從性差(缺診頻次/一療程次數(shù)，>1/5)?？傮w依從性=(完全依從+依從性好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 滿意度評(píng)定 采用自制問卷調(diào)查形式，問卷內(nèi)容包括對(duì)醫(yī)者服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)人員操作技術(shù)、患者對(duì)實(shí)施項(xiàng)目接受程度、便捷度、就醫(yī)舒適度、醫(yī)患溝通滿意度、服務(wù)價(jià)格合理性、患者隱私保護(hù)、患者自覺癥狀改善程度、管理服務(wù)效率與質(zhì)量10個(gè)問題進(jìn)行評(píng)分，每題10分，滿分100分，根據(jù)分?jǐn)?shù)高低依次分為非常滿意(≥90分)、滿意(80～89分)、基本滿意(60～79分)、不滿意(<60分)3個(gè)等級(jí)?？倽M意率=(非常滿意患者+滿意患者+基本滿意患者)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

6個(gè)月為觀察周期，按時(shí)隨訪與記錄相關(guān)資料。

2 結(jié)果

2.1 2組患者對(duì)中醫(yī)康復(fù)知曉率比較 研究組知曉率為91.7%(44/48)，高于對(duì)照組的知曉率64.6%(31/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組社區(qū)管理的精神病患者知曉率比較

2.2 2組患者總體依從性比較 研究組總體依從性為85.4%(41/48)，高于對(duì)照組的60.4%(29/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組社區(qū)管理的精神病患者總依從性比較

2.3 2組患者總滿意度比較 研究組總滿意率為93.8%(45/48)，高于對(duì)照組的滿意率75.0%(36/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組社區(qū)管理的精神病患者總滿意度比較

3 討論

基于長(zhǎng)期有效的中醫(yī)康復(fù)服務(wù)模式下的社區(qū)精神病患者管理效果較常規(guī)管理有較大的提升，主要因?yàn)槌Ｒ?guī)模式下的精神病患者多不愿經(jīng)常到社區(qū)就診，盡管世界各國(guó)采取醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等模式來對(duì)精神疾病患者進(jìn)行積極的治療和康復(fù)，但精神病患者就醫(yī)比例仍明顯偏低，治療率更低[6]，如有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員定期到工療站(社區(qū)殘疾人康復(fù)站)開展服務(wù)，一是可便捷患者參與服務(wù)、節(jié)省來回時(shí)間、簡(jiǎn)化流程、達(dá)到服務(wù)可及性；二是患者通過集體進(jìn)行導(dǎo)引鍛煉，彼此可相互學(xué)習(xí)、相互督促、溝通交流，促使患者全身心放松、舒適感更高、隱私保護(hù)良好，醫(yī)護(hù)人員與患者面對(duì)面談心、手把手指導(dǎo)導(dǎo)引鍛煉，在長(zhǎng)時(shí)間的中醫(yī)康復(fù)服務(wù)實(shí)施與健康教育過程中醫(yī)患雙方溝通加強(qiáng)了，患者對(duì)醫(yī)生的信任增進(jìn)了，對(duì)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)如導(dǎo)引功法、耳穴貼壓療法、情緒療法、五音療法、膳食療法、起居養(yǎng)生等均有一定的了解，從而更樂意接受中醫(yī)綠色療法，故知曉率與接受度隨之增高；醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)下社區(qū)服務(wù)，客觀上降低了患者不自覺就診的頻次，提高其依從性；醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)與悉心調(diào)護(hù)，患者及其家屬滿意度提高，從而進(jìn)一步強(qiáng)化管理效果，這也是提升管理效果的有力保證。

社區(qū)衛(wèi)生常規(guī)精神病管理方法以疾病監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、提供心理咨詢?yōu)橹鞯?，?duì)患者全身心健康的關(guān)注與調(diào)理不夠全面深入，家屬的參與度也不夠，故患者受益還未達(dá)到實(shí)際需求。實(shí)施連續(xù)性中醫(yī)康復(fù)服務(wù)，有益于患者的全身心調(diào)養(yǎng)，八段錦鍛煉能提高患者的生活質(zhì)量，減輕精神殘疾，對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)能起到積極的促進(jìn)作用，而且也有利于培養(yǎng)患者的社會(huì)興趣，提高患者的社會(huì)生活能力、社會(huì)交往能力與社會(huì)功能的恢復(fù)[7，8]；耳穴貼壓有助于調(diào)和氣血、平衡陰陽、調(diào)節(jié)睡眠狀態(tài)，促使患者情志愉悅，提高精神意識(shí)，緩解憂悲抑郁的情緒[9]；中醫(yī)情緒療法可有效疏導(dǎo)精神病患者及其家屬的不良情緒，促使家人對(duì)患者的理解與關(guān)懷照顧，增進(jìn)家庭感情，有利于精神病患者的早日康復(fù)，回歸社會(huì)。

社區(qū)衛(wèi)生精神管理不是一個(gè)公衛(wèi)醫(yī)師或精神科醫(yī)師的事，是團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作的工作方式，這種由社區(qū)專業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)、患者配合、家庭參與、上下聯(lián)動(dòng)的連續(xù)性中醫(yī)康復(fù)服務(wù)與健康教育管理模式，更有益于提升精神病患者的康復(fù)意識(shí)以及依從性、滿意度等，從而達(dá)到良好的管理效果，且由中醫(yī)導(dǎo)引功法、耳穴療法與中醫(yī)健康教育組合的康復(fù)方案整體費(fèi)用低，甚至免費(fèi)，有利于降低患者家庭的醫(yī)療費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也是作為社區(qū)“守門人”需要考慮的范疇。本課題尚在初探階段,存在一些困難，如社區(qū)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平有限[10]、隨訪工作不夠深入、需要家屬積極配合等，故今后還要繼續(xù)開展研究，協(xié)同其他社區(qū)聯(lián)合研究，多部門聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，細(xì)化服務(wù)方案等，希望新式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的開展能推動(dòng)傳統(tǒng)中醫(yī)與公共衛(wèi)生項(xiàng)目的融合發(fā)展。