蔣枝伶 施貴寧 高小清 曾萍萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530021)

子宮內(nèi)膜癌(Endometrial carcinoma，EC)是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一種上皮組織惡性腫瘤，圍絕經(jīng)和絕經(jīng)婦女為主要發(fā)病人群[1]。EC的治療以手術(shù)為主，手術(shù)步驟一般包括腹腔沖洗液檢查、筋膜外全子宮切除、雙側(cè)卵巢和輸卵管切除、盆腔淋巴結(jié)清掃和盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是迄今最有優(yōu)勢的微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，可完成EC手術(shù)的諸項(xiàng)操作，近年來已成為EC治療的主要手術(shù)方式，可最大程度地減少術(shù)中出血量、縮短住院時間[3]。但是機(jī)器人手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險也仍然存在，淋巴囊腫是EC患者術(shù)后較常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腫脹、脹痛等[4]。目前尚未發(fā)現(xiàn)能夠用于預(yù)測EC術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)，因此本研究通過探討EC患者機(jī)器人腹腔鏡術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生的危險因素并構(gòu)建相關(guān)預(yù)測模型，旨在為術(shù)后預(yù)防淋巴囊腫的發(fā)生提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2020年12月我院收治的238例EC患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡25～65歲，平均(53.21±8.46)歲。②經(jīng)盆腔B超、X線、CT和子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)等檢查，符合EC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，確診為EC。③無腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。④無精神障礙，可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受化療和(或)放療。②盆腔淋巴結(jié)切除史。③既往有盆腔/腹腔手術(shù)史。④合并淋巴管病變。⑤合并其他惡性腫瘤。經(jīng)超聲、CT等檢查，根據(jù)淋巴囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，將患者分為淋巴囊腫組和非淋巴囊腫組。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，且全部患者均已知情同意。

1.2 治療方法 采用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。全部患者均實(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，根據(jù)患者實(shí)際情況分析是否實(shí)行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)(切除至腸系膜下動脈水平)，術(shù)后均放置盆腔引流管引流。全部患者術(shù)后均給予抗感染等常規(guī)處理?；颊咝g(shù)后引流量<100 mL后，開始除去引流管。結(jié)合患者術(shù)后病理情況采取術(shù)后放療和(或)化療，放療以盆腔外照射或近距離放療聯(lián)合盆腔外照射為主。同步化療以順鉑單藥治療或順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療為主。術(shù)后兩周對患者進(jìn)行體格檢查和B超檢查，觀察患者是否有淋巴囊腫形成。

1.3 收集資料 收集患者的一般資料，包括年齡、BMI、糖尿病、高血壓、腹部手術(shù)史；臨床資料，包括病理類型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流時間、術(shù)后貧血、FIGO分期、引流方式、術(shù)后血清白蛋白水平、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后化療和(或)放療情況。記錄患者術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的情況 本研究納入的238例患者中，術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的患者有75例，術(shù)后未發(fā)生淋巴囊腫的患者有163例，發(fā)生率為31.51%。

2.2 術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、BMI、糖尿病、高血壓、腹部手術(shù)史、病理類型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流時間、術(shù)后貧血的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者FIGO分期、引流方式、血清白蛋白水平、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后化療和(或)放療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的單因素分析Table 1 Univariate analysis of postoperative lymphatic cysts

2.3 術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析可能是EC患者機(jī)器人腹腔鏡術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的相關(guān)因素[FIGO分期、引流方式、血清白蛋白水平、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后化療和(或)放療]為自變量，以術(shù)后是否發(fā)生淋巴囊腫(0=否，1=是)為因變量進(jìn)行賦值(表2)。多因素分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IGO分期、引流方式、血清白蛋白水平、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后24h引流量、術(shù)后化療和(或)放療是EC患者機(jī)器人腹腔鏡術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 EC患者機(jī)器人腹腔鏡術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的相關(guān)因素賦值Table 2 Assignment of factors related to lymphatic cysts after robotic laparoscopic surgery for endometrial cancer

表3 術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of postoperative lymphatic cysts

2.4 預(yù)測模型構(gòu)建 根據(jù)多因素Logistic分析中的6個獨(dú)立影響因素建立EC患者機(jī)器人腹腔鏡術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的預(yù)測模型：Logit(P)=-2.578+1.035X1+1.759X2-0.264X3+1.952X4+2.041X5+1.528X6。采用ROC曲線分析該模型對EC患者機(jī)器人腹腔鏡術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的預(yù)測價值顯示，ROC曲線下面積為0.921(95%CI：0.908～0.984)，靈敏度為91.20%，特異度為87.40%，見圖1。采用Hosmer-Leme-show Test進(jìn)行模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示，χ2=8.312(P>0.05)。

圖1 模型預(yù)測EC患者機(jī)器人腹腔鏡術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of the model predicting the occurrence of lymphatic cysts after robotic laparoscopic endometrial cancer

3 討論

EC治療以手術(shù)切除為主，需進(jìn)行子宮切除、淋巴結(jié)清掃等，手術(shù)范圍廣，耗時長，損傷大，術(shù)后容易發(fā)生各類并發(fā)癥[7-8]。近年來，機(jī)器人手術(shù)逐漸被應(yīng)用于EC的治療，可最大程度減少術(shù)中出血量、增大淋巴結(jié)切除數(shù)量、提高術(shù)后5年生存率，但術(shù)后并發(fā)癥仍無法完全避免[9-10]，這可能與機(jī)器人手術(shù)術(shù)中缺少醫(yī)生手部觸感，無法避免淋巴管等微小損傷有關(guān)。淋巴囊腫是EC術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，研究顯示其發(fā)生率為4.3%～48%[11-12]。本研究238例患者中，術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫75例，未發(fā)生淋巴囊腫163例，發(fā)生率為31.51%，與上述報道一致。目前，淋巴囊腫的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但多數(shù)研究認(rèn)為其發(fā)病原因可能與盆腔淋巴結(jié)切除相關(guān)[13]。既往研究顯示，淋巴囊腫一般在術(shù)后2周形成，其發(fā)生原因可能為：①盆腔淋巴結(jié)切除時，淋巴管末端斷裂，若沒有結(jié)扎或結(jié)扎不牢松落，淋巴管末端暴露，淋巴液滲出，大量積聚在盆腔腹膜間隙時，容易形成淋巴囊腫[14]。②淋巴系統(tǒng)可通過自身側(cè)支循環(huán)再建立和再生能力重塑淋巴引流，部分淋巴液未獲得引流而積聚盆腔中，也可造成淋巴囊腫。③病灶侵犯肌層較深，切除范圍大，可能會累及宮旁淋巴結(jié)，在進(jìn)行盆腔腹膜關(guān)閉時，可導(dǎo)致腹膜后無效腔形成，引流不暢從而導(dǎo)致淋巴液潴留[15-16]。淋巴囊腫發(fā)生時，僅有約5.2%的患者癥狀較為明顯，其余患者普遍無明顯癥狀[17]，淋巴囊腫形成后若處理不當(dāng)，容易引發(fā)感染，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此分析術(shù)后淋巴囊腫形成的危險因素并構(gòu)建預(yù)測模型將有利于預(yù)防EC患者術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生，改善預(yù)后。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可對EC患者的預(yù)后產(chǎn)生影響[18]。Frost等[19]報道，接受了淋巴結(jié)切除術(shù)的患者比未接受淋巴結(jié)切除術(shù)的患者發(fā)生淋巴水腫或淋巴囊腫形成的風(fēng)險更高(RR：8.39，95%CI：4.06～17.33)。提示淋巴結(jié)切除可增加淋巴囊腫的患病風(fēng)險。Yoo等[20]研究表示，淋巴結(jié)清掃數(shù)目>21是術(shù)后淋巴囊腫的獨(dú)立危險因素(HR：1.8；95%CI：1.0～3.3；P<0.05)。本研究中，淋巴結(jié)清掃數(shù)目>25個是術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的獨(dú)立危險因素，這與上述報道結(jié)果基本一致，提示淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的風(fēng)險越高。其原因可能在于，淋巴結(jié)切除，淋巴循環(huán)被破壞，可導(dǎo)致淋巴回流受阻，淋巴管殘端流出淋巴液和組織滲液，大量聚集在盆腔腹膜后腔而導(dǎo)致淋巴囊腫。如果淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，形成的淋巴管殘端就會越多，淋巴管殘端流出的淋巴液增多，術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率就越高[21]。Weinberger等[22]研究表示，淋巴囊腫的形成與術(shù)后淋巴漏密切相關(guān)，而淋巴漏的發(fā)生與淋巴管的損傷有關(guān)。因此，術(shù)中清除淋巴結(jié)時，應(yīng)仔細(xì)辨別淋巴管，分開周圍組織，注意扎牢全部淋巴管斷端，防止淋巴液滲漏?；颊吲R床分期越晚，癌組織的浸潤范圍越廣，淋巴結(jié)清掃數(shù)目會明顯增加，手術(shù)操作范圍擴(kuò)大，因此淋巴液和組織滲液量可顯著增加[23]。本研究患者FIGO分期>Ⅱ期時，術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率顯著提高。因此對于EC患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療才能有效避免術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，淋巴囊腫組患者的血清白蛋白水平明顯低于非淋巴囊腫組，提示血清白蛋白水平與患者術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生可能有關(guān)。究其原因，血清白蛋白水平下降后，血漿膠體滲透壓隨之下降，水分從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至組織間隙或腹腔中，液體大量積聚從而促進(jìn)淋巴囊腫的形成[24]。因此，術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測患者血清白蛋白的含量，若出現(xiàn)低蛋白血癥時，要及時采取措施糾正。

術(shù)后引流量與淋巴囊腫的關(guān)系目前仍存在爭議，有研究表示術(shù)后引流量與淋巴腫瘤的發(fā)生無明顯相關(guān)性[25]。但有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h引流量可影響術(shù)后盆腔淋巴囊腫的形成[26]。本研究中，術(shù)后24 h引流量越高，EC患者機(jī)器人腹腔鏡術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生的風(fēng)險越高，與后者報道結(jié)果一致。因此EC術(shù)后24 h，可通過調(diào)節(jié)引流量預(yù)防淋巴囊腫的發(fā)生。本研究淋巴囊腫的發(fā)生與引流時間無關(guān)，因此可適當(dāng)延長引流時間，確保術(shù)后徹底引流。經(jīng)陰道引流，引發(fā)的逆行感染風(fēng)險較高，一般引流管留置時間不能超過72 h，經(jīng)腹壁引流，置管時間相對于經(jīng)陰道置管可延長，引流更為充分，術(shù)后采取經(jīng)腹壁引流相比于經(jīng)陰道引流淋巴囊腫的發(fā)生率更低[27]。因此，應(yīng)盡可能的選擇經(jīng)腹壁引流而非經(jīng)陰道引流的方式，以防止淋巴囊腫的形成。

本研究中，術(shù)后化療和(或)放療是術(shù)后淋巴囊腫的獨(dú)立危險因素，提示術(shù)后化療和(或)放療會增加淋巴囊腫的患病風(fēng)險，可能原因在于，進(jìn)行術(shù)后化療和(或)放療時，會對患者產(chǎn)生不同程度的骨髓抑制作用，使白細(xì)胞數(shù)量減少，免疫力下降；且會對腹膜造成炎性刺激和損傷，腹膜吸收功能減弱，淋巴液和組織滲液聚集，可促進(jìn)淋巴囊腫形成[28]。實(shí)施術(shù)后放療，放射線照射導(dǎo)致盆腔新形成的小血管、淋巴管封閉，大淋巴管附近組織因放射線照射后出現(xiàn)纖維化萎縮，造成淋巴管管腔狹窄變形，淋巴循環(huán)受阻，淋巴系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)再建立非常困難。

4 結(jié)論

綜上所述，F(xiàn)IGO分期、引流方式、血清白蛋白水平、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后化療和(或)放療是EC患者機(jī)器人腹腔鏡術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的獨(dú)立影響因素，基于上述指標(biāo)所構(gòu)建的預(yù)測模型的區(qū)分度、校準(zhǔn)度較好，可有效評估子宮內(nèi)膜癌患者機(jī)器人腹腔鏡術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生風(fēng)險。