鄧德萬，廖艷艷，王 彬，周 震，陳少清，王詩忠△

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬福鼎醫(yī)院，福建福鼎 355200；2.福建中醫(yī)藥大學，福建福州 350000）

凍結肩（Frozen Shoulder,FS）是肩周軟組織損傷或退變所導致的一種慢性、無菌性炎癥反應性疾病，其臨床主要以肩關節(jié)周圍疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)[1]，40～70歲的中老年人發(fā)病率達2%～5%[2]。臨床上凍結肩的治療方法多種多樣，包括非甾體抗炎藥、皮質醇注射、推拿按摩、物理因子治療等，這些方法對于緩解凍結肩患者疼痛癥狀效果尚可，但對于凍結肩患者活動度的改善及長期預后療效欠佳[3]。而中醫(yī)認為凍結肩屬“痹癥”，氣血虛損，血不榮筋為內因，風寒濕邪侵襲為外因，當以舒筋通絡，活血祛瘀。而小針刀能對粘連、瘢痕進行疏通、剝離，又能改善局部血運，促進炎性因子的代謝，恢復肩關節(jié)動態(tài)平衡，其臨床療效肯定[4,5]。故本研究采用小針刀治療凍結肩，旨在通過客觀指標明確針刀對凍結肩患者的臨床療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年8月～2021年3月前來我院就診的凍結肩患者58例，隨機分為針刀組和對照組各29例。其中針刀組男15例，女14例，年齡40～70（57.00±8.49）歲，病程60～90（74.65±8.54）天；對照組男12例，女17例，年齡41～68（53.06±8.44）歲，病程60～90（73.10±7.12）天。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中所規(guī)定的診斷標準；年齡40～70歲；以肩部持續(xù)性疼痛為主要表現(xiàn)；肩關節(jié)活動受限；生活起居障礙，如抬臂、洗漱、梳頭等；能夠配合完成全程治療和隨訪，并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準 因類風濕性關節(jié)炎、肩部結核或腫瘤、頸椎病、中風后遺癥肩關節(jié)半脫位等導致的肩周疼痛，膽道、心臟疾患所導致的反射性肩痛，肩-手綜合征、臂叢神經損傷等周圍神經疾患所致的肩痛。

1.4 方法 針刀治療組：選用老宗醫(yī)牌針刀（中國江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司），產品規(guī)格為0.6mm×40mm?；颊呷∽?，參照《針刀醫(yī)學》及相關研究，以喙突為治療點并標記。常規(guī)消毒治療部位，2%利多卡因適量行局部麻醉，術者戴無菌手套，并以左手拇固定進針點皮膚，右手持針刀在治療點插入，可至喙突骨面，縱疏橫剝2～3下。若有粘連、瘢痕等需切割松解。針刀治療組1周治療1次，1療程2周。對照組予口服塞來昔布0.2g（廠家：輝瑞制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20140106 H20140107），1天1次，2周為1療程[7]。

1.5 觀察指標 在治療前后，采用單盲法由同一位具有資質的康復治療師分別應用視覺模擬評分法（Ⅴisual Analogue Scale,ⅤAS）、關 節(jié) 活 動 范 圍 評 估（Range of Motion,ROM）、肩關節(jié)疼痛及功能指數（Shoulder Pain and DisabilityⅠndex,SPADⅠ）對患者進行評定。

1.5.1 疼痛評分 應用視覺模擬評分法ⅤAS，0～10分，此項目分值與疼痛為正比[8]。

1.5.2 關節(jié)活動范圍評估ROM主要測量患側肩關節(jié)前屈、外展、后伸的ROM。前屈、后伸：患者取站立位，患臂置于軀干側方，測量者于矢狀面取量角器，其軸心位于肩峰下方，固定臂平行于軀干腋中線，活動臂平行于肱骨中線。外展：患者取站立位，上肢放在身體兩側，測量者于正前方取量角器，其軸心位于肩關節(jié)前面，并與肩峰成一直線，固定臂平行于軀干中線，活動臂平行于肱骨中線[9]。

1.5.3 肩關節(jié)疼痛及功能指數SPADⅠ肩關節(jié)疼痛與功能障礙指數包括2個問卷，共13個問題。疼痛問卷共50分，包括疼痛程度、體位、夠物、觸覺、牽拉5項；功能障礙問卷共80分包括洗頭、清潔背部、穿頭衫，系紐扣、穿褲、舉高、提重物、從褲后袋取物8項。每項分值為0～10分，分值越高，疼痛及功能障礙情況越重[10]。

2 結果

2.1 ⅤAS評分 治療前，兩組患者的ⅤAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）。治療后，兩組患者的ⅤAS評分均較治療前降低（P＜0.01），且針刀組治療后的ⅤAS評分低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者治療前后ⅤAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后ⅤAS評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，①P＜0.01

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2.2 關節(jié)活動范圍 治療前，兩組患者的前屈、后伸、外展活動范圍差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）。治療后，兩組患者的前屈、后伸、外展活動范圍均較治療前增大（P＜0.01），且針刀組治療后的前屈、后伸、外展活動范圍顯著大于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后關節(jié)活動范圍比較（±s，°）

表2 兩組患者治療前后關節(jié)活動范圍比較（±s，°）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01

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2.3 SPADⅠ評分 治療前，兩組患者的疼痛評分、功能障礙評分、SPADⅠ評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）。治療后，兩組患者的疼痛評分、功能障礙評分、SPADⅠ評分均較治療前降低（P＜0.01），且針刀組治療后的疼痛評分、功能障礙評分、SPADⅠ評分顯著X于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后SPADⅠ評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后SPADⅠ評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01

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3 討論

凍結肩是肩關節(jié)周圍軟組織損傷與退變所導致的一種慢性、無菌性炎癥反應性疾病，本病早期多是表現(xiàn)為不同程度的疼痛，晚期則可出現(xiàn)肩部活動受限，嚴重者可有局部肌肉萎縮[11]。凍結肩歸屬于中醫(yī)學“痹癥”的范疇，本病一方面由于素體內在肝腎不足、氣血虧虛，致使肩周經脈、經筋失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)“不榮則痛”；另一方面，機體外感風、寒、濕邪，風邪其性輕揚，使得肌膚腠理宣泄舒張，引導寒、濕邪氣侵擾經脈，寒性凝滯，以致氣滯血瘀、脈絡不通，濕性重濁黏滯、阻遏氣機，導致肩周經絡瘀滯，出現(xiàn)“不通則痛”[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，肩關節(jié)周圍軟組織損傷和退變可引起肩關節(jié)周圍毛細血管收縮及肌肉痙攣，進而導致肌肉、筋膜損傷，長此以往，肩周軟組織反復損傷-修復，引發(fā)結締組織增生，甚至形成局部的粘連、瘢痕、結節(jié)等病理產物，這些病理產物可牽拉或壓迫肩周血管、神經，引起肩周肌肉、筋膜、韌帶等功能失常，最終產生肩關節(jié)周圍疼痛或肩關節(jié)活動障礙[13]。

同時有研究認為，凍結肩屬于肩袖間隙病變[14]。肩袖間隙主要包括肱二頭肌長頭腱穩(wěn)定結構與喙肱韌帶復合體，前者可穩(wěn)定肱二頭肌長頭腱、維持其在正常解剖位置上[15,16]；后者則對協(xié)調盂肱關節(jié)活動并維持關節(jié)穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用[17]。有研究[18]證實喙肱韌帶是調節(jié)肱骨活動的穩(wěn)定結構，即肱骨外旋時喙肱韌帶伸展約束肱骨外旋。因人們工作、生活方式的改變，許多工作體位如伏案或電腦操作都讓肩關節(jié)長時間處于外展外旋位，在小幅度的負重外展外旋狀態(tài)下，喙肱韌帶因而長期處于較為緊張的狀態(tài)，故易發(fā)生勞損及退變。核磁共振和超聲的相關研究也顯示凍結肩患者喙肱韌帶均有增厚[19-21]。Homsi[22]等應用超聲檢查凍結肩患者喙肱韌帶厚度的研究中同樣發(fā)現(xiàn)，凍結肩患者喙肱韌帶平均厚度明顯增加。Mengiardi[23]等運用MR檢測發(fā)現(xiàn)凍結肩患者喙肱韌帶明顯增厚。所以改善喙肱韌帶病理狀態(tài)，恢復其生理功能在凍結肩的治療過程中具有重要的指導意義。因而本研究以喙肱韌帶附著點及喙突作為針刀干預點。

因本病早期多表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛，故臨床醫(yī)生常使用塞來昔布治療凍結肩，塞來西布作為新一代解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，能夠特異性抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2），抑制炎性前列腺素類物質的產生，從而達到抗炎、鎮(zhèn)痛作用。本研究結果也顯示患者口服塞來昔布后疼痛癥狀較治療前明顯改善。然而塞來昔布對于肩關節(jié)活動度改善作用有限，特別是出現(xiàn)肩關節(jié)黏連的患者，經口服塞來昔布治療其活動度無明顯改善。同時，患者停藥后疼痛癥狀多有反復，長期預后欠佳。針刀是由中醫(yī)針灸的針和西醫(yī)外科的刀相結合發(fā)展而來，依托中醫(yī)針灸經絡學說，發(fā)揮針的作用以疏經活絡、行氣活血，從而實現(xiàn)通則不痛、榮則不痛[24]；利用西醫(yī)外科刀的作用對局部疤痕、粘連進行切割、剝離、松解以改善甚至解除肩關節(jié)周圍軟組織異常的高應力狀態(tài)，松解軟組織粘連對感覺神經末梢的牽連及壓迫，進而對肩關節(jié)及其周圍軟組織構建新的力學平衡，從而達到緩解疼痛，促進肩關節(jié)功能恢復的作用[25]。同時還能夠刺激局部組織，改善循環(huán)，促進炎性物質的代謝與吸收，從而舒緩局部組織攣縮、僵硬，改善肩關節(jié)周圍血液循環(huán)，進而迅速且有效的緩解肩關節(jié)周圍的疼痛，恢復病變局部平衡[26]。

本研究結果顯示，采用針刀治療凍結肩，經過2周的治療，針刀組無論在緩解疼痛還是在提高ROM上，以及改善肩關節(jié)功能上均明顯優(yōu)于對照組。這說明至少在本研究所限的范圍內，針刀治療能夠有效提高對凍結肩的治療效果。針刀可以幫助松解肩周粘連，緩解疼痛，有效增加患者肩關節(jié)活動范圍，提高患者肩關節(jié)功能，改善凍結肩患者的生活質量。因本研究為臨床觀察，同時由于研究時間的限制，其遠期療效及其深層次的療效機制仍待進一步研究。