陳奕群，張偉健，莊震坤，羅曉婉，張志玲

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

不寐病是以難以入睡、眠淺易醒，甚則整夜不能入睡為主要表現(xiàn)的臨床常見(jiàn)病，始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的睡眠障礙[1]。本病易反復(fù)發(fā)作，其起病時(shí)作時(shí)止，遷延反復(fù)，輕可僅見(jiàn)較難入睡，別無(wú)他癥，重則徹夜難眠，嚴(yán)重影響患者的日間功能及身心健康[2]。隨著現(xiàn)代人生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來(lái)該病的發(fā)病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)，目前西醫(yī)主要采取認(rèn)知行為療法或藥物療法進(jìn)行治療[1-3]。然而，認(rèn)知行為療法在國(guó)內(nèi)難以推廣，而藥物治療又存在較多的不良反應(yīng)，如成癮性和耐藥性，以及遠(yuǎn)期療效欠佳等問(wèn)題[1，4]。而中醫(yī)藥作為治療不寐病的有效手段之一，方便、經(jīng)濟(jì)，療效確切，尤其在控制疾病發(fā)作、減少副作用和降低復(fù)發(fā)率方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，值得在臨床中推廣[5]。目前比較一致的觀點(diǎn)是不寐病的基本病機(jī)為陽(yáng)不入陰，但臨證發(fā)現(xiàn)，不寐病的病機(jī)發(fā)展往往復(fù)雜多變，常可見(jiàn)體虛，郁、瘀、濕、熱等多種病理因素的相互兼夾與轉(zhuǎn)化[6-7]。而臨床上仍缺乏針對(duì)不寐病的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)或共識(shí)意見(jiàn)，這就造成了臨床各家在不寐病的辨證和遣方用藥上均有所不同，各成體系，雖有一定療效，但辨證組方的主觀性與不規(guī)范性仍可能制約中藥療效的發(fā)揮[8-10]。為進(jìn)一步闡明不寐病的病因病機(jī)及用藥規(guī)律，本研究對(duì)近5年深圳市中醫(yī)院門診治療不寐病相關(guān)病例的性別、年齡、中醫(yī)證型、證候要素及用藥規(guī)律等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為不寐病的中醫(yī)診療規(guī)范提供參考，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)不寐病的防治作用。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象所有病例均來(lái)源于2016年9月～2021年9月就診于深圳市中醫(yī)院門診，運(yùn)用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的不寐病患者，共8 336例。其中，男2 445例，女5 791例；年齡最大90歲，最小10歲，平均年齡40.46歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①運(yùn)用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療不寐病的病例；②中醫(yī)第一診斷為“不寐病”的病例；③西醫(yī)第一診斷為“睡眠障礙”或“失眠”的病例；④有明確中醫(yī)證型的病例；⑤具體中藥組成記錄完整的病例；⑥運(yùn)用劑型為中藥湯劑（或免煎中藥顆粒）治療的病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①運(yùn)用純西醫(yī)治療不寐病的病例；②中醫(yī)第一診斷“不寐病”包含2個(gè)以上證型的病例；③無(wú)明確中醫(yī)證型診斷的病例；④無(wú)具體中藥組成記錄的病例；⑤運(yùn)用劑型為非中藥湯劑治療，或中藥湯劑包含幾種不同的劑型的病例。

1.4 病例資料預(yù)處理中醫(yī)證型參照1997年《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)（證候部分）》[11]及1993年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]進(jìn)行校正，如“肝脾不調(diào)”統(tǒng)一為“肝郁脾虛”，“肝郁氣結(jié)”統(tǒng)一為“肝郁氣滯”等；中藥名稱依據(jù)2015年《中華人民共和國(guó)藥典：一部》[13]作統(tǒng)一規(guī)范化處理，如“廣藿香”統(tǒng)一為“藿香”，“甘草片”“炙甘草”統(tǒng)一為“甘草”等。

1.5 研究和統(tǒng)計(jì)方法對(duì)2016年9月～2021年9月就診于深圳市中醫(yī)院門診，運(yùn)用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療不寐病的8 336份病例進(jìn)行回顧性分析。應(yīng)用Excel 2016對(duì)病例中的性別、年齡、中醫(yī)證型、證候要素和用藥分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并導(dǎo)出；運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，中醫(yī)證型分布、病位證素、病性證素及用藥規(guī)律分析均采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 不寐病患者的性別、年齡分布情況共納入8 336份不寐病病例，其中，男2 445例（占29.33%），女5 891例（占70.67%），男女比例為1∶2.409 4，男女占比情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不寐病患者的年齡分布在10～90歲之間，其中，年齡最大90歲，最小10歲，平均年齡為40.46歲。不同年齡段的發(fā)病分布情況見(jiàn)表1。

表1 不寐病患者不同年齡段的發(fā)病分布情況Table 1 Distribution of insomnia patients in different age groups

2.2 不寐病中醫(yī)證型分布情況8 336份不寐病病例中，共涉及中醫(yī)證型94種，總頻次為8 336次。出現(xiàn)頻次最高的前3位證型依次為肝郁脾虛、肺脾氣虛、心脾兩虛。其中，出現(xiàn)頻次在250次以上的8種證型的分布情況見(jiàn)表2。

表2 不寐病患者的中醫(yī)證型分布情況（頻次＞250次）Table 2 Distribution of TCM syndrome types of insomnia patients（frequency being over 250 times）

2.3 不寐病證候要素分析

2.3.1 不寐病的病位證素分布情況8 336份不寐病病例中，共涉及病位證素7個(gè)，總出現(xiàn)頻次為11 743次，其中以脾、肝、心為常見(jiàn)的病位證素。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 不寐病患者的病位證素分布情況Table 3 Distribution of diseases-location syndrome elements of insomnia patients

2.3.2 不寐病的病性證素分布情況8 336份不寐病病例中，共涉及病性證素14個(gè)，總出現(xiàn)頻次為15 746次；其中，常見(jiàn)的前4位病性證素依次為氣虛、氣滯（氣郁）、陰虛、熱（火）。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 不寐病患者的病性證素分布情況Table 4 Distribution of disease-nature syndrome elements of insomnia patients

2.4不寐病用藥規(guī)律分析

2.4.1 不寐病的用藥頻次統(tǒng)計(jì)8 336份不寐病病例中，共涉及中藥463味，使用頻次共150 554次；其中甘草、白芍、柴胡使用次數(shù)最多，其次為白術(shù)、陳皮、龍骨、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、當(dāng)歸、川芎等。使用頻次≥2 000次的20味中藥的分布頻次和頻率（頻次/150 554×100%）見(jiàn)表5。

表5 不寐病治療中使用頻次≥2 000次的中藥分布情況Table 5 Distribution of herbs used≥2 000 times in the treatment of insomnia

2.4.2 不寐病各證型用藥分布情況 基于表2的證型統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分別統(tǒng)計(jì)8 336份不寐病病例中各證型使用頻率最高的前8位藥物，其中不寐病8種常見(jiàn)證型用藥分布情況見(jiàn)表6。

表6 不寐病8種常見(jiàn)證型的用藥分布情況Table 6 Distribution of the medication for the 8 common syndrome types of insomnia

3 討論

本研究基于深圳市中醫(yī)院門診不寐病例的研究結(jié)果顯示，在不寐病的性別分布方面女性患病人數(shù)明顯多于男性?！吨袊?guó)成人失眠診斷與治療指南（2017版）》[1]指出，性別是失眠的危險(xiǎn)因素之一，女性相較于男性更容易發(fā)生失眠。陸曉峰等[14]在其研究中表明女性的睡眠質(zhì)量差于男性。在不寐病的年齡分布方面，指南亦指出年齡也是失眠的危險(xiǎn)因素，伴隨年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐年升高[1]。本研究中40～59歲的中年不寐病患者人群約占40%，提示失眠尤其是慢性失眠患者在中年人中較常見(jiàn)，并具有病程纏綿、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)?；谥嗅t(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”的健康理念，在此年齡階段的中年人群，在日常生活中可在中醫(yī)理論指導(dǎo)下給予適當(dāng)?shù)姆撬幬锞C合干預(yù)，如飲食上注意健脾養(yǎng)血，情志上注意保持樂(lè)觀豁達(dá)，生活上注意動(dòng)靜結(jié)合、適當(dāng)鍛煉等，以防止疾病的發(fā)展[15]。

此外，20～39歲青年階段的失眠患者占總?cè)藬?shù)的51.20%，超過(guò)半數(shù)，提示失眠患者在深圳已經(jīng)趨向年輕化，考慮與深圳城市的年輕化、快節(jié)奏的高壓生活方式及不規(guī)律的飲食習(xí)慣有關(guān)，需引起高度重視。邱菊等[16]在其研究中表明，過(guò)大的生活及工作壓力、不良的飲食作息會(huì)導(dǎo)致失眠。相關(guān)研究[17-18]表明，此階段患者的身體素質(zhì)較中年人群容易恢復(fù)，建議及時(shí)就診，給予藥物干預(yù)。

根據(jù)表2證型分布統(tǒng)計(jì)結(jié)果，臨床上失眠患者最常見(jiàn)的8種證型依次為肝郁脾虛、肺脾氣虛、心脾兩虛、痰熱擾心、肝腎兩虛、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛及脾虛濕困。從中可以看出，不寐病的發(fā)病多以脾虛、肺虛、心虛、肝虛、腎虛等五臟虧虛因素為主，部分患者可由肝郁、痰熱、虛熱、濕氣等邪氣因素所誘發(fā)。中醫(yī)理論認(rèn)為，脾為氣機(jī)樞紐，脾氣虛日久則肺氣也虛，故可見(jiàn)肺脾氣虛證，而氣虛則不能助心行血，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，心失所養(yǎng)而致不寐；脾虛也可致心失所養(yǎng)，故可見(jiàn)心脾兩虛證；脾虛失于運(yùn)化，水濕內(nèi)生，故可見(jiàn)脾虛濕困證；聚濕生痰，肝郁日久化熱，痰熱相合，擾動(dòng)心神，可致不寐病，傷及陰精，則會(huì)導(dǎo)致肝腎兩虛證；陰虛生內(nèi)熱，可演化為陰虛內(nèi)熱證；若機(jī)體氣陰兩傷，心失所養(yǎng)，則可見(jiàn)氣陰兩虛證。

結(jié)合病性證素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可推測(cè)，氣滯（氣郁）（2 805例）和熱（火）（1 528例）可能為不寐病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的重要驅(qū)動(dòng)因素，而出現(xiàn)頻率最高的氣虛（6 398例）為其核心病機(jī)貫穿于該病的始終。《靈樞·邪客篇》指出：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。氣虛則血液化生功能減退而出現(xiàn)血虛（916例），氣血虧虛日久必?fù)p及陰陽(yáng)，故中后期患者多以體虛為本，同時(shí)伴有血瘀、痰、熱、濕、外邪侵?jǐn)_等虛實(shí)夾雜表現(xiàn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不寐病發(fā)病的總病機(jī)當(dāng)為陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失調(diào)?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿”；“不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣?！币酝嗅t(yī)認(rèn)為其主要證型是心脾兩虛、肝火擾心、心腎不交、痰熱擾心、心膽氣虛[19-20]。然而，伴隨國(guó)家城鎮(zhèn)化的快速推進(jìn)，互聯(lián)網(wǎng)及手機(jī)的普及使用，現(xiàn)代社會(huì)生活已然發(fā)生巨大的變化，其最大的特點(diǎn)之一便是人們生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，久坐熬夜成為習(xí)慣，過(guò)勞成為現(xiàn)狀[16]。同時(shí)，飲食習(xí)慣也較過(guò)去更加雜亂。“起居無(wú)常，飲食無(wú)節(jié)”已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)的通病。因此，現(xiàn)代社會(huì)不寐病發(fā)病的病因也當(dāng)與情志、飲食關(guān)系密切[16]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，過(guò)度思慮及不健康的飲食習(xí)慣會(huì)造成脾氣虛弱，營(yíng)氣無(wú)以泌其津液于脈中以化血，故氣虛則血虛，血虛則心神無(wú)以為養(yǎng)。氣為陽(yáng)，血為陰，陰陽(yáng)虛弱故陽(yáng)不入陰，陰不涵陽(yáng)，氣血不相調(diào)和，心失所養(yǎng)而神不安，故見(jiàn)不寐。加之工作學(xué)習(xí)壓力大，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)過(guò)于激烈，使人精神緊張，焦慮抑郁，情志不暢，久則肝郁。肝主疏泄，喜條達(dá)舒暢，肝郁則氣郁，郁結(jié)日久則化火，或氣滯而生血瘀。脾虛則健運(yùn)失司，水濕內(nèi)生，氣郁、火、濕氣、瘀血阻礙，更使陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失調(diào)，而見(jiàn)不寐。臨床發(fā)現(xiàn)，不寐病患者大多伴有煩躁易怒或焦慮抑郁的情緒障礙表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦把不寐病歸為典型的心身疾病。此外，五行學(xué)說(shuō)認(rèn)為，肝木克制脾土，兩者之間存在制勝關(guān)系?！督饏T要略》亦指出，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾。肝郁日久，必然橫逆克脾土，使脾土更加虛弱，形成惡性循環(huán)，故應(yīng)提高警惕，及時(shí)阻斷。由上可知，現(xiàn)代社會(huì)不寐病發(fā)病的主要病機(jī)應(yīng)為肝郁脾虛，心神失養(yǎng)。這與本研究的中醫(yī)證型、病性證素分布相符合。

從病位證素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，不寐病的病位主要在于心，與脾、肝、肺、腎相關(guān)，尤以肝、脾最為密切。明清時(shí)期亦有醫(yī)家對(duì)于不寐病與肝脾的相關(guān)性進(jìn)行闡述。《癥因脈治》認(rèn)為：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣”。《類證治裁·不寐》則指出：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為后天之本，身居中焦，為五臟六腑之源，氣血化生之場(chǎng)所；中焦脾胃斡旋氣機(jī)，為人體氣機(jī)升降之樞紐，土得木而達(dá)；肝膽不舒，肝氣可橫逆克脾、犯胃，損害脾胃正常的升降運(yùn)化功能。肝脾相關(guān)，肝病則脾為之受累，肝氣郁結(jié)，則氣機(jī)升降受阻，脾胃虛弱，則氣血生化乏源，故臨床常見(jiàn)疲倦乏力、食欲不振、腹脹、喜太息等癥狀。此外，本研究中氣虛占比為不寐病的病性證素之最。氣是人體最基本的物質(zhì)，具有推動(dòng)人體各種精微物質(zhì)化生、防御、溫煦的功能，故氣虛日久為本病遷延纏綿、反復(fù)發(fā)作的的重要原因。因此，劉紅權(quán)教授提倡不寐病應(yīng)剛?cè)岜孀C，標(biāo)本并治，并以治心為主，這對(duì)鞏固不寐病的臨床療效和減少不寐病的復(fù)發(fā)都具有重要作用[21]。

本研究用藥規(guī)律分析結(jié)果表明，中醫(yī)治療現(xiàn)代社會(huì)不寐病，注重將補(bǔ)益虛損、交通陰陽(yáng)、養(yǎng)心安神、疏肝理氣、祛濕化痰等法同用，祛邪固本，氣血同調(diào)，痰濕瘀熱兼治。根據(jù)五臟虛損的主次予以調(diào)補(bǔ)，根據(jù)邪實(shí)的病理屬性不同，適當(dāng)配伍祛濕化痰藥、重鎮(zhèn)安神藥、理氣藥和清熱藥等。其中，使用頻率及關(guān)聯(lián)度最高的前3位中藥分別為甘草、茯苓（神）、白芍。甘草甘緩和中，黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》中指出：“甘草備沖和之正味，歸水火二氣之間，培植中州，養(yǎng)育四旁，乃調(diào)濟(jì)氣血、交媾精神之妙藥”。研究[22-23]表明，甘草與桂枝、龍骨、牡蠣合用可以降低血清白細(xì)胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，從而提高睡眠質(zhì)量，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。茯苓味甘而平，陶弘景認(rèn)為其能益氣力，保神守中，久服安魂魄，養(yǎng)神?，F(xiàn)代中藥學(xué)認(rèn)為其能利水滲濕，健脾安神?，F(xiàn)代研究[24]表明，茯苓各部位均能治療心神不安、失眠等問(wèn)題，其中茯神寧心安神的功效最強(qiáng)，茯苓含有的茯苓總?cè)瓶赏ㄟ^(guò)降低海馬區(qū)天冬氨酸抑制興奮性神經(jīng)元，且其羧甲基茯苓多糖具有較好的催眠作用。白芍味苦性平，現(xiàn)代中藥學(xué)認(rèn)為其能通過(guò)斂陰養(yǎng)血以養(yǎng)心，使心神得養(yǎng)而起助眠作用。研究[25]表明，白芍具有較好的鎮(zhèn)靜安神作用。此外，白芍與柴胡相合，可使患者氣血通調(diào)而發(fā)揮安神助眠作用，多用于肝氣郁結(jié)之不寐。研究[26]表明，柴胡皂苷A、D能夠使芍藥苷的吸收滲透系數(shù)顯著提高，以促進(jìn)芍藥苷的吸收，兩者相互協(xié)同，從而增強(qiáng)其療效。

基于表6各證型常用藥物的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)比《藥對(duì)論》列舉的400余對(duì)中藥藥對(duì)，歸納出不寐病常用藥對(duì)4對(duì)，分別為遠(yuǎn)志-石菖蒲，何首烏藤-合歡皮，龍骨-牡蠣，酸棗仁-五味子[27]。遠(yuǎn)志苦溫，《玉楸藥解》認(rèn)為其辛散開(kāi)通，開(kāi)心利竅，益智安神，治心竅昏塞。石菖蒲辛平，《玉楸藥解》指出其可開(kāi)心益智，下氣行郁。二者合用，一升一降，開(kāi)竅寧神。研究[28]表明，石菖蒲具有含細(xì)辛醚類化合物的揮發(fā)油，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而起到鎮(zhèn)靜催眠及抗驚厥等作用。當(dāng)遠(yuǎn)志與石菖蒲合煎時(shí)可以增加細(xì)辛醚類化合物，間接增強(qiáng)石菖蒲的鎮(zhèn)靜催眠效果[29]。中醫(yī)認(rèn)為，合歡皮能解郁安神，何首烏藤能養(yǎng)血安神，兩者合用，善治情志不遂所致的不寐病?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)[30]證明，合歡皮與戊巴比妥鈉有顯著的鎮(zhèn)靜協(xié)同作用，同時(shí)何首烏藤的主要成分夜交藤苷能夠提高去甲腎上腺素與抑制多巴胺釋放，從而達(dá)到抑制神經(jīng)興奮，起到鎮(zhèn)靜催眠作用。龍骨與牡蠣這一藥對(duì)最早出自于《傷寒論》中，其能平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神，適用于頑固性失眠或重癥失眠。實(shí)驗(yàn)研究[31]表明，龍骨與牡蠣的水煎液能夠延長(zhǎng)小鼠的睡眠時(shí)間，證明兩者合用具有鎮(zhèn)靜催眠的作用。酸棗仁合五味子具有安神解煩的功效，為肝腎同調(diào)、滋養(yǎng)安神的代表，兩者的醇提取物與戊巴比妥鈉具有協(xié)同作用，能夠起到鎮(zhèn)靜催眠效果[31]。

由上可知，在不寐病的治療上，應(yīng)謹(jǐn)守補(bǔ)虛養(yǎng)心祛邪的治療原則，發(fā)作期以養(yǎng)心安神為主，甚者則重鎮(zhèn)安神，兼以祛邪，如疏肝理氣、活血化瘀、清熱化痰等，中后期兼顧本虛。

綜上，本研究基于深圳市中醫(yī)院近5年治療不寐病的相關(guān)病例，系統(tǒng)闡述了不寐病的性別、年齡、中醫(yī)證型、病位證素和病性證素的分布特點(diǎn)以及中醫(yī)治療不寐病的用藥規(guī)律，研究結(jié)果較好地反映了現(xiàn)代社會(huì)不寐病發(fā)病的病因病機(jī)和臨床辨治現(xiàn)狀，可為不寐病相關(guān)臨床診療規(guī)范與共識(shí)的制定提供參考，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的防治優(yōu)勢(shì)。