龐榮鋒

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 佛山 528500)

重癥患者容易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常情況[1]，臨床通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能夠盡早發(fā)現(xiàn)其循環(huán)系統(tǒng)的變化及其發(fā)展趨勢(shì)，并為臨床診治提供指導(dǎo)。心率、中心靜脈壓、血壓等常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不能對(duì)臨床結(jié)局進(jìn)行精確預(yù)測(cè)。以往臨床上采用的Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)是一種有創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法，其價(jià)格昂貴，在非心臟手術(shù)患者中很少應(yīng)用。超聲心排血量監(jiān)測(cè)是近年來(lái)在臨床上應(yīng)用比較廣泛的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測(cè)是一種操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、高效比的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，在休克液體復(fù)蘇中應(yīng)用更為普及。對(duì)超聲心排血量監(jiān)測(cè)、PICCO監(jiān)測(cè)所得的重癥患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行比較分析，可為臨床更加精確地理解、應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)提供可靠的依據(jù),從而有效預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局，促進(jìn)患者預(yù)后的改善[2]。鑒于此，本研究采用對(duì)比研究的方法探討超聲心排血量監(jiān)測(cè)與PICCO監(jiān)測(cè)重癥患者血流動(dòng)力學(xué)的差異，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院2018年3月至2020年1月收治的重癥患者88例，其中男54例、女34例，年齡28～84歲、平均(64.32±4.18)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～24.2 kg·m-2、平均(22.75±0.67)kg·m-2，疾病類型：感染性休克63例、低容量休克25例，合并疾病類型：急性腎損傷34例、急性呼吸窘迫綜合征54例。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合“慢重癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療進(jìn)展”[3]中關(guān)于重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡超過(guò)18歲并需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；3)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分≥8分[4]；4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)心臟瓣膜反流、惡性心律失常者；2)股動(dòng)脈置管禁忌證者；3)存在影響經(jīng)肺熱稀釋、脈搏波形輪廓分析的疾病者；4)慢性器官功能衰竭、嚴(yán)重心肺血管疾病者；5)處于妊娠期者。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

1)88例重癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后立即予以PICCO監(jiān)測(cè)。具體措施如下：儀器選用PICCO監(jiān)測(cè)儀(德國(guó)PULSION公司生產(chǎn))；指導(dǎo)患者取平臥位，保持頭低腳高位，對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，采用2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn))進(jìn)行局部麻醉；選擇鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨中外1/3處向下一橫指處，緊貼鎖骨進(jìn)針4～5 cm，回抽可見暗紅色血，將導(dǎo)絲從穿刺針側(cè)孔插入后退出穿刺針，順著導(dǎo)絲置入雙腔深靜脈導(dǎo)管并進(jìn)行固定，確認(rèn)導(dǎo)管暢通后，與InteliVue MP60監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓系統(tǒng)(德國(guó)飛利浦公司生產(chǎn))相連接，使用透明貼膜對(duì)局部進(jìn)行覆蓋；同時(shí)與PICCO測(cè)溫傳感器探頭(德國(guó)PULSION公司生產(chǎn))連接，于股動(dòng)脈處將PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管置入，再與PICCO主機(jī)連接，進(jìn)行3次動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)測(cè)量后，觀察2、6、12、24、48 h的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[每搏量(SV)、每搏量指數(shù)(SI)、心排血量(CO)、心排血指數(shù)(CI)]，取上述指標(biāo)測(cè)量3次的平均值。上述指標(biāo)的正常值范圍分別為50～80 mL、30～50 mL·s-1、3.5～7.0 L·min-1、43.4～66.8 mL·s-1·m-1。

2)88例重癥患者在完成PICCO監(jiān)測(cè)后予以超聲心排血量監(jiān)測(cè)。具體措施如下：儀器選用Uscom 1A無(wú)創(chuàng)心臟監(jiān)測(cè)儀(澳大利亞USCOM公司生產(chǎn))，探頭頻率為3.5 MHz；患者取仰臥位，在探頭上均勻涂抹耦合劑，緊貼患者的皮膚，經(jīng)胸骨上窩或肺動(dòng)脈進(jìn)行超聲多普勒檢查，得到血流圖，記錄2、6、12、24、48 h的SV、SI、CO、CI數(shù)據(jù)，取上述指標(biāo)測(cè)量3次的平均值。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察重癥患者采用2種不同監(jiān)測(cè)方法測(cè)定的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(SV、SI、CO、CI)。分析2種不同監(jiān)測(cè)方法測(cè)定的各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性及2、6、12、24、48 h時(shí)2種檢測(cè)方法測(cè)定的CO值的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2種不同監(jiān)測(cè)方法的重癥患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

在監(jiān)測(cè)0～24 h時(shí)間段，超聲心排血量監(jiān)測(cè)、PICCO監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示SV、SI、CO、CI均呈顯著升高趨勢(shì)，且與PICCO監(jiān)測(cè)相比，超聲心排血量法監(jiān)測(cè)24 h的上述各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2種不同監(jiān)測(cè)方法的重癥患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 n=88

2.2 2種不同監(jiān)測(cè)方法的重癥患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析

2種監(jiān)測(cè)方法測(cè)得的SV、SI、CO、CI之間為正相關(guān)關(guān)系(r=0.813、0.856、0.792、0.901，均P<0.05)。

2.3 2種不同監(jiān)測(cè)方法CO值一致性檢驗(yàn)

2種監(jiān)測(cè)方法在2 h時(shí)CO值的一致性較差[1.96SD=1.44，95%CI(0.15～1.27)]，在6 h[1.96SD=0.24，95%CI(-0.14～0.30)]、12 h[1.96SD=0.28，95%CI(-0.21～0.33)]、24 h[1.96SD=0.24，95%CI(-0.14～0.36)]、48 h[1.96SD=0.34，95%CI(-0.71～0.78)]時(shí)CO值的一致性較好。見表2。

表2 2種不同監(jiān)測(cè)方法CO值一致性檢驗(yàn)

3 討論

重癥患者由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等影響易出現(xiàn)循環(huán)障礙情況，并易發(fā)生膿毒癥，導(dǎo)致病情加重及死亡。對(duì)重癥患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)一方面能夠?qū)Σ∏榘l(fā)生變化的機(jī)理進(jìn)行判斷以及了解病情嚴(yán)重程度[5]，另一方面能夠?yàn)榕R床選擇合適的治療方案及藥物提供指導(dǎo)，并可評(píng)估療效、預(yù)估預(yù)后，在重癥患者治療中是一項(xiàng)不可或缺的重要措施。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分為有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)2種類型，其中無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的超聲心排血量監(jiān)測(cè)、胸部生物電阻抗法在臨床中應(yīng)用較為廣泛。超聲心排血量監(jiān)測(cè)是無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下，醫(yī)生初次操作時(shí)容易因超聲探頭放置不合適而導(dǎo)致測(cè)得數(shù)據(jù)偏小，需要反復(fù)多次進(jìn)行嘗試，以找到最合適的位置，故應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適部位監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。在選擇血流圖像時(shí)應(yīng)盡量選擇三角形外形、線條平滑、填充飽滿的圖像信號(hào)[6]，一般可獲得最高的CO值。由經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行超聲心排血量監(jiān)測(cè)能夠減少測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)差異性，本次研究中由經(jīng)過(guò)專業(yè)、規(guī)范化培訓(xùn)的同一名醫(yī)生進(jìn)行操作和記錄，能使數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性提升。PICCO監(jiān)測(cè)主要包括經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)、動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)，并且能夠進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以及容量管理。PICCO監(jiān)測(cè)能對(duì)重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行直觀、動(dòng)態(tài)地顯示[7]，可更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的心功能、血管阻力、血容量等指標(biāo)，且具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可為液體復(fù)蘇提供指導(dǎo)。

本次研究顯示超聲心排血量監(jiān)測(cè)所獲得的重癥患者血流動(dòng)力學(xué)各參數(shù)均較PICCO監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)更高(均P<0.05)，說(shuō)明超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果可能會(huì)受到外界因素的影響而出現(xiàn)誤差[8]。本研究結(jié)果顯示，超聲心排血量監(jiān)測(cè)、PICCO監(jiān)測(cè)所測(cè)得CO值高于正常參考值，分析其原因可能在于，本次所選擇的重癥患者存在感染、貧血等情況，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)普遍較高，心率普遍偏快，需要借助血管活性藥物穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，故CO值偏高。另外本研究結(jié)果表明，重癥患者經(jīng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)、PICCO監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)存在差異性，提示臨床不能簡(jiǎn)單地將2種監(jiān)測(cè)方法所得數(shù)值相互替代，分析其原因可能在于：入組重癥患者處于高動(dòng)力休克狀態(tài)；超聲心排血量監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)因素影響；重癥患者需要進(jìn)行補(bǔ)液、輸血、擴(kuò)容等治療，會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)量發(fā)生變化，進(jìn)而會(huì)影響超聲心排血量監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性，但不會(huì)對(duì)PICCO監(jiān)測(cè)結(jié)果產(chǎn)生較大的影響。

本研究還發(fā)現(xiàn)，2種監(jiān)測(cè)方法的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)明顯相關(guān)，且在6、12、24、48 h時(shí)的CO值具有較好的一致性，提示2種監(jiān)測(cè)方法在重癥患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，在監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)方面具有同樣的效果。監(jiān)測(cè)2 h時(shí)2種方法CO值的一致性較差，說(shuō)明超聲心排血量監(jiān)測(cè)、PICCO監(jiān)測(cè)在2 h時(shí)的準(zhǔn)確性存在偏倚。

綜上所述，超聲心排血量、PICCO監(jiān)測(cè)重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)，所獲得的參數(shù)間存在差異，但相關(guān)性良好。