李文聰，張瀟瀟，南月敏

噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)亦稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocytic lymphohistocytosis，HLH)，是一種進(jìn)行性加重伴免疫功能紊亂的單核巨噬系統(tǒng)反應(yīng)性增生的組織細(xì)胞病，累及多個系統(tǒng)器官，主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象[1]。1939年，Scott和Robb-Smith首次提出組織細(xì)胞性髓性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥的概念[2]。1952年，發(fā)現(xiàn)家族性噬血性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥[3]。1979年，報(bào)告了病毒相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征[4]。直至1991年，國際組織細(xì)胞協(xié)會將其正式命名為噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥[5]。依據(jù)病因的不同，可將HLH分為原發(fā)性(遺傳性)和繼發(fā)性(獲得性)兩種。原發(fā)性HLH是一種少見的常染色體隱性遺傳病，年發(fā)病率約為 0.12/10萬，多發(fā)于嬰幼兒，男童多見，分為家族性HLH、免疫缺陷綜合征相關(guān)HLH、EB病毒驅(qū)動HLH[2]。臨床上，繼發(fā)性HLH更為常見，于1975年首次報(bào)道[6]，可發(fā)生于各年齡階段，以成年人多見，年發(fā)病率為1/80萬，多因感染、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、自身免疫紊亂或藥物誘發(fā)[7]。最早由國際組織細(xì)胞協(xié)會于1991年制定了HLH診療指南[5]，2004年修訂[8]，并于2019年發(fā)表了成人HLH治療推薦意見[9]。2018年我國噬血細(xì)胞綜合征中國專家聯(lián)盟也發(fā)布了《噬血細(xì)胞綜合征診治專家共識》[9]。由于HLH病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，病情進(jìn)展迅速，漏診或誤診患者預(yù)后差。HLH患者發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減少等癥狀與肝硬化合并感染、膿毒血癥等相似，缺乏診斷特異性。早期對HLH識別和治療對內(nèi)科醫(yī)師具有極大的挑戰(zhàn)性，也是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。

1 HLH的診斷

目前，尚缺乏明確的診斷HLH的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師使用較為廣泛的是HLH-2004標(biāo)準(zhǔn)和HLH評估積分(HLH probability calculator，HScore)。HLH-2004標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)針對兒童HLH臨床試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)，尚缺乏成人患者的大數(shù)據(jù)支持。因此，也有其他的研究對HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn)/方法提出了新的探索。

1.1 HLH-2004標(biāo)準(zhǔn) 主要針對兒童原發(fā)性HLH。原發(fā)性HLH是常染色體隱性遺傳病，發(fā)現(xiàn)特定基因突變對原發(fā)性HLH的診斷至關(guān)重要。已知的HLH相關(guān)致病基因，如PRF1、unc13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等發(fā)生病理性突變，即可明確診斷原發(fā)性HLH。臨床多見的是不同原因誘發(fā)的成年繼發(fā)性HLH，基因檢測的價值有限，主要依據(jù)臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料進(jìn)行診斷和鑒別診斷，需符合以下8條指標(biāo)中的5條：①發(fā)熱：體溫>38.5°C，持續(xù)>7 d；②脾腫大；③血細(xì)胞減少(累及外周血兩系或三系)：血紅蛋白<90 g/L，血小板<100×109/L，中性粒細(xì)胞<1.0×109/L，且非骨髓造血功能減低所致；④高三酰甘油血癥和/或低纖維蛋白原血癥：三酰甘油>3 mmol/L或高于同年齡的3個標(biāo)準(zhǔn)差，纖維蛋白原≤1.5 g/L；⑤在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結(jié)里找到噬血細(xì)胞；⑥血清鐵蛋白升高：鐵蛋白≥500μg/L；⑦NK細(xì)胞活性降低或缺如；⑧sCD25升高[11]。

自2007年發(fā)表以來，HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛應(yīng)用于成人，但仍存在一定的缺陷。首先，分子診斷只適用于罕見成人發(fā)病的家族性HLH病例，基因突變頻率與發(fā)病年齡呈負(fù)相關(guān)，45%1月齡患兒被檢出家族性HLH突變，而2歲以上的患兒只有6%出現(xiàn)家族性HLH突變[12]。此外，基因檢測方法要求高，需在特定的檢驗(yàn)中心進(jìn)行，無法在醫(yī)院推廣應(yīng)用，導(dǎo)致成年患者缺乏基因檢測途徑，且基因檢測成本高，缺乏臨床治療指導(dǎo)意義，臨床效益亦不明確。因此，HLH-2004的8個臨床和實(shí)驗(yàn)室特征對成年HLH患者的診斷和鑒別診斷極為重要。但需注意，這些異常癥狀和指標(biāo)對HLH的診斷缺乏特異性[13]。發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減少可見于感染、肝病、血液系統(tǒng)等多種疾病。有研究表明，鐵蛋白大于 3000 μg/L，甚至大于50000 μg/L，在成人急性疾病中是非特異性的。骨髓噬血細(xì)胞現(xiàn)象亦缺乏敏感性和特異性，必要時需反復(fù)穿刺進(jìn)行病理學(xué)檢查。近年來，研究認(rèn)為NK細(xì)胞活性及 sCD25水平是繼發(fā)性HLH早期診斷的敏感指標(biāo)，尤其是sCD25水平6400 pg/ml時，也可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。血清可溶性白細(xì)胞介素2受體(soluble interleukin-2 receptor，sIL-2r)，又稱為sCD25。一項(xiàng)單中心回顧性研究對78例疑似HLH的成年患者進(jìn)行連續(xù)性sIL-2r檢測，結(jié)果顯示sIL-2r對成人HLH具有良好的診斷價值，其曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.90(95%置信區(qū)間為0.83～0.97)。sIL-2r的最佳截?cái)帱c(diǎn)為2515 U/mL(其敏感性為100%，特異性為72.5%)。盡管sIL-2r有很大的不確定范圍，但sIL-2r < 2400 U/mL有助于排除HLH，sIL-2r > 10 000 U/mL有助于診斷HLH(其特異性為93%)[14]。另有研究顯示，以sIL-2r > 2400 U/ml為截?cái)帱c(diǎn)，診斷HLH的敏感性為89.2%，特異性為38.8%，對應(yīng)的AUC為0.691，對HLH的鑒別能力較差[15]。因此，sIL-2r對于成人繼發(fā)性HLH的診斷效能有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.2 HScore 由于HLH-2004中8項(xiàng)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，sIL2r和NK功能監(jiān)測難以臨床推廣應(yīng)用，因此2014年Fardet et al報(bào)道了HScore，以評估獲得性HLH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和診斷。該評分系統(tǒng)包括9個變量積分，總分值為90～250，以169為截?cái)帱c(diǎn)，可識別出90%的HLH患者[16]。然而，上述積分指標(biāo)中7個與HLH-2004標(biāo)準(zhǔn)相同或類似，因此存在一定的不足。有研究納入2623 例高鐵蛋白血癥患者，其中40例被診斷為HLH，經(jīng)分析顯示，HScore為168診斷HLH的敏感性為100%，特異性為94.1%。因此，HLH-2004 和HScore均適用于重癥患者，而HScore診斷效能更佳[17]。亦有研究證實(shí)，HLH-2004標(biāo)準(zhǔn)和HScore對HLH具有良好的鑒別能力，而HScore可提高診斷自身免疫性HLH的準(zhǔn)確性[18]。

1.3 其他診斷方法 由于完成8項(xiàng)HLH-2004標(biāo)準(zhǔn)中達(dá)到 ≥ 5項(xiàng)陽性指標(biāo)所需的評估可能耗時較長，可能延誤治療。因此，有研究針對該8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了分析[19]，最簡單的診斷由2個主要標(biāo)準(zhǔn)(噬血細(xì)胞、脾腫大)和3個次要標(biāo)準(zhǔn)(細(xì)胞減少、鐵蛋白升高、甘油三酯升高/低纖維蛋白原)組成，滿足2個主要標(biāo)準(zhǔn)診斷的敏感性為48%，特異性為100%；滿足1個主要標(biāo)準(zhǔn)和1個次要標(biāo)準(zhǔn)診斷的敏感性為79%，特異性為95%；滿足3個次要標(biāo)準(zhǔn)診斷的敏感性為49%，特異性為97%。

基于HLH-2004標(biāo)準(zhǔn)，我國2018年發(fā)布的《噬血細(xì)胞綜合征診治中國專家共識》提出了新的檢測手段[10]，如NK細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的功能學(xué)檢查，特別是脫顆粒功能檢測(ACDl07a)將成為診斷HLH的重要手段之一。穿孔素、顆粒酶B、SAP、XIAP等與HLH缺陷基因相對應(yīng)的蛋白水平檢測可以成為快速鑒別原發(fā)性HLH的可靠依據(jù)。對142例HLH病例分析后，提出了成人淋巴瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但至今未被廣泛接受。其中包括大部分HLH-2004標(biāo)準(zhǔn)，但其組成指標(biāo)略有不同，還包含乳酸脫氫酶和d-二聚體[20]。有研究顯示，以d -二聚體為1721.5 μg/L作為截?cái)帱c(diǎn)，其診斷的敏感性和特異性分別為88.9%和90.2%。d -二聚體水平可能是EBV引起的HLH較好的預(yù)后指標(biāo)[21]。

2019年，北美組織細(xì)胞增多癥協(xié)會(North American Consortium for Histiocytosis，NACHO)發(fā)表關(guān)于HLH診斷的專家建議，提出了HLH綜合征、HLH病、HLH疾病模仿的新概念。其中，以獨(dú)特的免疫失調(diào)為核心問題，并且可能從免疫抑制治療中獲益的患者被認(rèn)為是“HLH病”；導(dǎo)致HLH模式的疾病，但免疫抑制治療不獲益的患者，被視為“HLH疾病模仿”。早期識別HLH病，并早期給予免疫抑制劑干預(yù)將改善患者預(yù)后。最近，其他工具也已經(jīng)被確定，如MAS分類標(biāo)準(zhǔn)、MS評分和ESR/鐵蛋白比率。然而，這些僅在自身免疫性疾病相關(guān)的HLH患者得到證實(shí)。因此，它們在整個HLH譜系中的應(yīng)用表現(xiàn)尚不清楚。

2 治療HLH的方案

治療HLH主要包括兩個方面：一是針對HLH的誘導(dǎo)緩解治療，旨在糾正高細(xì)胞因子狀態(tài)，控制HLH進(jìn)展；二是進(jìn)行病因治療，控制原發(fā)病和感染等其他誘發(fā)因素，以防止HLH復(fù)發(fā)。

2.1 經(jīng)典治療方案 HLH的常規(guī)治療包括免疫調(diào)節(jié)劑，如糖皮質(zhì)激素、依托泊苷(etoposide，VP-16)、環(huán)孢素和靜脈免疫球蛋白。根據(jù)HLH-1994[22]和HLH-2004治療方案的前瞻性臨床研究結(jié)果和國際組織細(xì)胞協(xié)會的最新意見，推薦在HLH誘導(dǎo)治療期使用HLH-1994方案：VP-16：第1～2周150 mg/m2、2次/w，第3～8周150 mg/m2、1次/w；地塞米松：第1～2周10 mg.m2.d-1，第3～4周5 mg.m2.d-1，第5～6周2.5 mg.m2.d-1，第7周1.25 mg.m2.d-1，第8周減量至停藥。其中VP-16和地塞米松的劑量和用藥時間需依據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者耐受性，以完成治療方案。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者，在病情允許時應(yīng)盡早經(jīng)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松。HLH-2004將環(huán)孢素A加入初始治療階段以控制細(xì)胞因子風(fēng)暴和T細(xì)胞增殖。但多達(dá)30%患者對一線治療無應(yīng)答，可能需要其他方案，包括其他免疫抑制劑、化療和生物制劑等[11]。

HLH是一種病情進(jìn)展迅速、病死率高的綜合征。根據(jù)HLH-1994方案，HLH患者5 a生存率在5%～50%之間[23]。但近20年來，隨著化療和免疫治療聯(lián)合造血細(xì)胞移植(hematopoietic cell transplantation，HCT)的應(yīng)用，HLH患者生存率已提高到60%以上。依據(jù)HLH-2004診療方案，經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者，如證實(shí)為原發(fā)性HLH，建議盡早行異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)；如為繼發(fā)性HLH，在誘導(dǎo)治療后好轉(zhuǎn)者可停藥；如為難治性或復(fù)發(fā)性HLH，則繼續(xù)給予上述免疫和化學(xué)治療，直到可接受allo-HSCT為止。

2.2 新型藥物研發(fā)情況 控制細(xì)胞因子風(fēng)暴是HLH治療成功的關(guān)鍵。既往研究表明，JAK1/2抑制劑魯索利替尼(ruxolitinib)可降低T細(xì)胞增殖，抑制促炎細(xì)胞因子。應(yīng)用魯索利替尼后細(xì)胞因子譜包括IL-1、IL-2、IL-4、IL-10、IFN-γ、TNF-α等均發(fā)生顯著變化。應(yīng)用魯索利替尼治療HLH模型小鼠和HLH同胞巨噬細(xì)胞活化綜合征的結(jié)果顯示魯索利替尼是治療HLH的一個有前途的選擇。

Emapalumab是一種靶向干擾素-γ (IFN-γ)的全人源免疫球蛋白G1單克隆抗體，于2018年11月首次獲得全球批準(zhǔn)，用于難治性、復(fù)發(fā)性、進(jìn)行性或?qū)ΤＲ?guī)治療不耐受的成人或兒童原發(fā)性HLH患者，其初始劑量為1 mg.kg-1，每3～4 d靜脈輸注一次。根據(jù)HLH的臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物變化評估治療應(yīng)答情況，其劑量可增加到10 mg.kg-1。在治療期間在排除結(jié)核感染后應(yīng)同時服用地塞米松。但由于Emapalumab的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)多來自動物實(shí)驗(yàn)和兒童HLH患者，因此不能替代HLH-1994方案。

約50%成人HLH由惡性腫瘤誘發(fā)，其中淋巴瘤最常與HLH相關(guān)，這種疾病稱為淋巴瘤相關(guān)HLH(lymphoma associated HLH，LA-HLH)，尚無統(tǒng)一、有效的一線治療方案。HLH-1994方案是目前使用最多的方案。然而，約30%LA-HLH患者對標(biāo)準(zhǔn)HLH-1994方案無應(yīng)答，早期病死率較高，預(yù)后較差。以阿霉素脂質(zhì)體、依托泊苷和甲潑尼龍(DEP)為基礎(chǔ)的方案可抑制細(xì)胞因子分泌和相應(yīng)侵襲性損傷，可作為一種挽救性治療方案，在治療難治性HLH患者顯示出良好的應(yīng)答。有研究顯示，作為LA-HLH的一線治療方案，DEP方案優(yōu)于HLH-1994方案。該研究回顧性分析了50例DEP方案和30例HLH-1994方案的臨床資料，在治療2周后，DEP組ORR顯著高于HLH-1994組(P=0.024)。在4周后，DEP組的CR和ORR均顯著高于HLH-1994組(P<0.05)，4周內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著降低(2.1%對20.0%，P<0.05)，其中位生存期較HLH-1994組顯著延長(10.1月對2.6月，P=0.017)。

我國指南也提出了DEP或L-DEP聯(lián)合化療方案作為挽救治療方案，起始劑量為脂質(zhì)體多柔比星25 mg.m2.d-1d1，VP-16 100 mg.m2.d-1dl，甲潑尼龍15 mg.kg-1.d-1d1～3，0.75 mg.kg-1.d-1d4～7，0.25 mg.kg-1.d-1d8～10，0.1 mg.kg-1.d-1維持至下一療程。該方案每2周重復(fù)一次，第2次及以后重復(fù)時，甲潑尼龍起始劑量可改為2 mg.kg-1.d-1。在病情緩解后積極過渡到原發(fā)病治療或造血干細(xì)胞移植。對于難治性EBV-HLH，可在DEP方案的基礎(chǔ)上，于療程的第3天加用培門冬酶(推薦劑量為1800 U .m2.d-1)或等效的門冬酰胺酶。培門冬酶或門冬酰胺酶使用的間隔時間為1個月，即可以采用L-DEP和DEP交替的化療方案。

其他的治療藥物還包括體外細(xì)胞因子吸附器Cytosorb、IVIG、IL-1受體拮抗劑阿那白滯素(anakinra)、阿侖單抗(alemtuzumab)和抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG) 等。

3 總結(jié)

ICU成人HLH患者病死率高達(dá)57%，且與發(fā)病原因和治療方案無關(guān)?？傊?，繼發(fā)性HLH病因廣泛、癥狀表現(xiàn)多樣，病情進(jìn)展迅速，延誤治療，預(yù)后不良。EB病毒感染、高齡、高鐵蛋白血癥、惡性腫瘤、血小板減少(<40×109/L)是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、肝脾異常腫大、進(jìn)行性血細(xì)胞減少、不明原因的嚴(yán)重肝功能損傷時應(yīng)當(dāng)懷疑HLH的可能，需進(jìn)一步完善鐵蛋白、血脂、凝血功能監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測血細(xì)胞變化、脾臟大小變化，完善骨髓穿刺、NK細(xì)胞活性和sCD25水平檢測。一旦懷疑或診斷HLH，應(yīng)積極查找原因，除外合并感染、血液惡性腫瘤、免疫功能紊亂等情況的存在，祛除病因，同時及早開始規(guī)范的治療，以防病情進(jìn)展和復(fù)發(fā)，對于挽救患者生命和提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。