李甜，張開光，張明黎 ，王業(yè)濤，葉飛，宋繼中

胃黏膜下病變(gastrointestinal submucosal tumors， GST)指病變起源于胃壁深層，如黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層的各種腫瘤或非腫瘤性疾病[1]。主要有平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤、異位胰腺、血管瘤等，尤其是固有肌層起源的間質瘤最為常見，是一種潛有在惡變的良性腫瘤[2]。GST活檢陽性率低，風險大，對于病變較大者多選擇外科或內鏡下直接切除。隨著內鏡治療技術的發(fā)展，選擇外科手術越來越少[3, 4]。內鏡下切除(endoscopic resection)具有恢復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，成為現(xiàn)國內主流切除方法[5]。但內鏡切除仍有存在一些缺陷，如切除失敗、非整塊切除、術中止血困難和難以縫合的固有肌層缺損[6]。

微探頭超聲內鏡(mini-probe ultrasound endoscopy，MPS)已廣泛運用于消化道GST的診斷[7]，對GST的起源層次和性質顯示良好的診斷價值，但受超聲頻率的影響， 對于體積較大的GST遠場邊界顯示不佳，很難準確提供病變直徑、胃腔外生長情況和比鄰臨界器官的關系。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)聯(lián)合三維重建對充盈良好的胃壁有很好的空間分辨率，可清晰顯示GST胃腔內外生長情況和比鄰臟器的關系[8]。本文旨在通過胃黏膜下病變MPS及MSCT術前檢查結果，預判胃不同部位、直徑、性質和生長方式的GST內鏡下切除效果和安全性，為GST術前評估提供更精準的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年01月至2021年12月在中國科學技術大學第一附屬醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)消化內科對292例GST患者行內鏡下切除，所有患者術前均行MSCT和(或)MPS檢查，且臨床資料完整，所有患者及家屬均術前簽署知情同意書。本研究經中國科學技術大學第一附屬醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)倫理委員會批準審核后進行(批準號：2022-RE-020)。

1.2 研究方法

收集并整理所有手術患者的詳細臨床資料，包括性別、年齡、MSCT和(或)MPS結果(包括病變部位、直徑、性質、生長方式)及術中情況(包括出血、穿孔和轉入外科等)。病變部位按內鏡檢查分為：賁門、胃底、胃體、胃竇。病變直徑為術后測量最長直徑(diameter，D)，并將直徑分為：D≤1 cm、1 cm50%為腔內生長(圖1，A)，凸入胃腔內<50%和(或)遠場邊界不清為腔外生長(圖1，B)；②MSCT檢查中以最大直徑為截面，凸入胃腔內>50%為腔內生長，凸入胃腔內<50%為腔外生長(圖1，C)[9]；③MSCT評估胃腔外病灶占整體病灶的百分比：以最大直徑為截面分為三級，Ⅰ級：腔外占比≤20%；Ⅱ級：腔外占比>20%，且≤40%；Ⅲ級：腔外占比>40%。術中切除情況：①術中完整切除：病變整塊切除，包膜無破損[10]；②術中穿孔定義為：術中出現(xiàn)皮下氣腫、氣腹或(和)可見胃外網(wǎng)膜和內臟結構；③術中出血定義為：內鏡切除中出現(xiàn)影響手術視野的出血[11]；④縫合難度：單純用金屬縫合夾封閉創(chuàng)面定義為簡單縫合，金屬縫合夾聯(lián)合縫合線封閉創(chuàng)面定義為復雜縫合。觀察指標為術中完整切除率、術中穿孔率、術中出血率、縫合難度。

1.3 術前MPS及MSCT檢查方法

1.3.1 MPS檢查方法 采用Olympus cv-260型主機及UM-2R/3R小探頭超聲內鏡，頻率為 12 MHz、20 MHz，患者檢查前10～15 min口服達克羅寧膠漿10 mL，小探頭超聲內鏡經食管送至病灶處，采用去泡注水充盈法進行超聲檢查，記錄病變直徑、邊界、回聲、生長方式、起源層次等。

1.3.2 MSCT檢查方法 采用西門子256排CT(Siemens 256-slice CT)掃描儀行胃對比增強CT掃描，要求所有患者禁食8 h以上，檢查前5 min內飲用溫開水500 mL，充盈胃腔。協(xié)助患者擺好體位，掃描范圍從膈肌到恥骨聯(lián)合，使用自動動力靜脈注射器以2.5 mL/s的速率注射碘造影劑(濃度350 mg/mL)，進行平掃及多期增強掃描，采用PACS圖像處理進行多平面重建(MPR)。

1.4 統(tǒng)計學方法

圖1 術前MPS及MSCT檢查 A：MPS檢查，腔內生長；B：MPS檢查，遠場界限不清；C：MSCT檢查，腔外生長

2 結果

2.1 臨床特征

2.1.1 基本情況 納入研究292例GST，其中男性122例，女性170例，男女比例1∶1.4；年齡22～72歲，平均(53.35±11.99)歲。GST直徑大小0.3～7.5 cm，中位數(shù)直徑為1.5(1.0～2.0)cm，分為 D≤1 cm(89，30.5%)、1 cm

GST發(fā)病部位以胃體(118，40.4%)最為常見，其次為胃底(112，38.4%)、賁門(41，14.0%)及胃竇(21，7.2%)。GST性質以間質瘤(150，51.4%)為主，其余可見平滑肌瘤(75，25.7%)、異位胰腺(19，6.5%)、神經鞘瘤(19，6.5%)及脂肪瘤(8，2.7%)；其中4例炎性纖維性息肉、4例血管瘤、2例增生性息肉、2例纖維性假瘤、1例囊腺瘤、1例顆粒細胞瘤、1例錯構瘤、1例黏膜肌層增生歸為“其他”性質；GST性質中有5例“未知”為回顧性研究過程中未找到報告及標本。

2.1.2 術前檢查 所有患者術前均行MSP檢查，行MSCT檢查患者258例(88.4%)。

2.1.3 術中情況 內鏡手術中判斷生長方式共計261例，分為腔內生長(187，71.6%)及腔外生長(74，28.4%)。術中切除效果分為完整切除(259，88.7%)、破碎切除(20，6.8%)及轉入外科手術(13，4.5%)；其中轉入外科手術共計13例，4例近似完全腔外生長，4例出現(xiàn)內鏡下難以控制的大出血，5例病變內鏡切除困難。術中并發(fā)癥：除去轉入外科13例，共計279例，分為術中穿孔(78，28.0%)、術中出血為(24，8.6%)、復雜縫合為(40，14.3%)。內鏡手術時間12～255 min，中位數(shù)手術時間為50.0(35.0～60.0)min。

2.2 MSP和MSCT對生長方式判斷的比較

以術中判斷生長方式為金標準，比較232例患者術前MSCT及MPS檢查對生長方式的判斷結果。腔外生長MSCT(14/63，22.2%)與MSP(17/63，27.0%)的判斷，兩者無顯著性差異性(P=0.535)；腔內生長MSCT(144/169，85.2%)與MPS(104/169，61.5%)的判斷，兩者存在顯著性差異(P<0.01)，且MSCT優(yōu)于MPS，且MSCT對生長方式的判斷與術中判斷無統(tǒng)計學差異(P=0.178)。MSCT及MPS對生長方式的判斷結果，對病變能否完整性切除及術中縫合難度存在差異性(P<0.05)，詳見表1。

表1 術前MSCT及MPS生長方式判斷對手術切除效果和并發(fā)癥比較

續(xù)表

2.3 影響切除療效的單因素分析

2.3.1 影響 GST內鏡下切除完整性的單因素分析

年齡、性別、直徑大小及部位對GST內鏡下能否完整切除無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，病變性質、生長方式及MSCT分級與GST內鏡下能否完整切除存在相關性(P<0.05)，手術時間的長短與內鏡下能否完整切除存在相關性(P<0.05)，詳見表2。

表2 影響GST切除完整性單因素分析

2.3.1 影響 GST內鏡下切除安全性的單因素分析

影響術中安全性的因素中，年齡及性別無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，GST的直徑、部位、性質、生長方式及MSCT分級與術中穿孔存在相關性(P<0.05)，術中并發(fā)癥均與手術時間有關聯(lián)(P<0.05)，GST的直徑、部位及生長方式與術中縫合難度存在相關性(P<0.05)，詳見表3。在術中穿孔患者中，復雜縫合(23/40，57.5%)與簡單縫合(55/239，23.0%)兩者存在顯著性差異(P<0.01)。

2.4 影響GST內鏡下切除完整性的多因素分析

把內鏡手術中切除效果分為完整切除、破碎切除、轉入外科，并將病變性質及MSCT分級納入二元Logistic回歸模型進行分析。異位胰腺為影響完整切除及破碎切除的獨立危險因素，GST的MSCT Ⅲ級為術中轉外科手術的獨立危險因素(OR=9.105；95%CI1.819-45.561；P=0.007)，詳見表4。

2.5 影響GST內鏡下切除安全性的多因素分析

將內鏡切除的術中并發(fā)癥分為：術中穿孔、術中出血、復雜縫合，并將單因素分析中影響術中穿孔及縫合方式的因素納入二元Logistic回歸模型進行分析。隨著病變直徑大小的增加，術中穿孔幾率增加3倍左右(OR=3.825；95%CI1.148-12.741；P=0.029)，胃底及胃竇的GST、間質瘤、神經鞘瘤以及MSCT Ⅲ級為術中穿孔的危險因素，GST直徑>3 cm為復雜縫合的獨立危險因素，詳見表5。

3 討論

GST患者缺乏特異性臨床癥狀，多在影像學或胃鏡檢查中意外發(fā)現(xiàn)。臨床上，最常見的病變?yōu)殚g質瘤[12]。本研究中間質瘤占51.4%，其次是平滑肌瘤、神經鞘瘤、脂肪瘤、異位胰腺等，包括間質瘤在內，部分黏膜下腫瘤存在惡性傾向，有手術切除指征[13]。相對于外科手術，內鏡切除具有創(chuàng)傷小、時間短、出血量少、患者預后好等優(yōu)勢[14]。但在臨床實踐中，內鏡手術仍存在諸多難題，如術中難以控制出血，縫合困難的穿孔，無法完整性切除和難以切除等[6, 15]，尤其是以腔外生長為主的GST，內鏡下切除會大大增加切除難度和術中并發(fā)癥的發(fā)生[16, 17]。

因此，內鏡切除手術前對GST生長方式進行充分評估顯得尤為重要。目前，臨床上更多應用MSP進行評估，對于較大病變或高回聲病變，無法顯示GST遠場，難以判斷GST腔外生長情況，造成內鏡難以切除，增加術中并發(fā)癥的發(fā)生。因而，我們引入胃增強CT聯(lián)合三維重建檢查，可清晰顯示GST強化情況和空間結構，有助于對GST性質和生長方式的判斷。本研究中MSCT與MPS對GST生長方式的術前判斷在完整切除中存在差異性，對于腔外生長的GST，MSCT及MPS的判斷，兩者無統(tǒng)計學差異。腔內生長的識別率MSCT(85.2%)高于MPS(61.5%)，可能因為MPS受超聲頻率的限制，對于較大且腔內生長的病變，遠場回聲分辨率降低，很難獲得GST的全貌，這使其漏診率(38.5%，65/169)增加，而MSCT正好彌補了這一缺陷，對GST的腔內外生長情況、周圍臟器比鄰關系及有無轉移顯示要優(yōu)于MPS[18]。有研究報道[19, 20]，CT可代替超聲內鏡對直徑≥1 cm的GST進行術前檢查，若聯(lián)合超聲內鏡可對GST手術方式選擇和并發(fā)癥預防具有良好的預測價值，提高手術療效。

表3 影響GST切除安全性單因素分析

表4 影響GST切除完整性多因素分析

表5 GST切除安全性多因素分析

MSCT具有良好的空間分辨率，按照MSCT檢查將GST腔外占比進行分級，顯示腔外占比>40%的病灶，術中轉入外科幾率增加9倍左右(OR=9.105)，術中穿孔幾率也增加3倍左右(OR=3.289)。與文獻報道的[9] 腔外生長是影響完整切除的顯著危險因素相一致。因此術前利用MSCT判斷GST腔外生長情況，選擇適合內鏡切除的GST，會提高內鏡切除完整性及安全性。

GST是否都能在內鏡下成功切除，是術前評估首要環(huán)節(jié)。術前對影響內鏡可切除性的危險因素充分評估，有助于提高內鏡切除的成功率。本研究在可切除性的危險因素分析中，內鏡下完整切除率為88.7%，與先前文獻報道一致[17, 21, 22]。對于不同性質的GST，異位胰腺為術中能否完整切除及破碎切除的獨立危險因素(OR=9.038、OR=9.468)。雖然，超聲內鏡被廣泛用于GST術前病變性質判斷，但有相關研究表明未顯示超聲內鏡優(yōu)于多排增強CT[23, 24]，Kim等[25] 在對增強CT檢查的研究后提出聯(lián)合病變位置(如胃竇、十二指腸等)、邊界、腔內生長情況、被覆黏膜是否強化及LD(長徑)/SD(短徑)比值大于1.4診斷異位胰腺的敏感度及特異度可達100%和82.5%。異位胰腺多起源于黏膜下層，有時可延伸至固有肌層或漿膜層[23, 26]，與固有肌層強粘連性、缺乏完整包膜給內鏡切除帶來困難[27]。因此術前可根據(jù)MSCT分級及性質預判GST內鏡手術能否完整切除。

GST內鏡切除手術的安全性是術前評估重要環(huán)節(jié)，本研究顯示年齡與性別對術中并發(fā)癥無明顯影響[28]。穿孔發(fā)生率為28.0%(包括主動穿孔與意外穿孔)，術中出血為8.6%，與相關文獻報道一致[11]。隨著病變直徑的增加，術中穿孔率及縫合難度均呈現(xiàn)增加趨勢，尤其當GST直徑>2 cm，并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，與文獻報道相一致[9, 28]。在術中穿孔患者中，復雜縫合(23/40，57.5%)與簡單縫合(55/239，23.0%)兩者存在顯著性差異(P<0.01)，這與出現(xiàn)穿孔的胃壁缺損較未穿孔的創(chuàng)面大有關，增加了縫合難度，多需要采用縫合線聯(lián)合金屬縫合夾進行荷包縫合，尤其適用于胃底及胃竇部穿孔[29, 30]。胃底部穿孔風險較高，主要與胃鏡難以靠近病變、切開刀與病變呈垂直、操作難度大且該部位較其他部位的胃壁較薄等有關，是易于發(fā)生穿孔的主要因素[31, 32]。間質瘤和神經鞘瘤內鏡手術中穿孔幾率較高(OR=3.044、OR=12.834)。主要因間質瘤多起源于固有肌層，有的為固有肌深層，向漿膜層生長，在進行整塊切除時穿孔是難以避免的[31, 33]，神經鞘瘤大多起源于深層肌層，無完整包膜，向漿膜外生長，常與周圍組織緊密粘連，多需要胃壁全層切除[34, 35]。

綜上所述，術前對GST進行充分評估，選擇適合內鏡下切除的病變，可以提高內鏡下切除成功率和增加手術的安全性。MSCT和MPS是術前評估的主要檢查方法，MSCT因其良好空間分辨率，可能更有優(yōu)于MSP。