王曉燕，趙 振，項(xiàng) 顆，張雪飛

(1.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021;2.吉林省長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130001)

汗證指人體陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、腠理不固引起汗液外泄失常的一類病證[1]，是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，可存在于多種臨床疾病的進(jìn)程中?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，自主神經(jīng)功能紊亂是汗證的主要發(fā)病機(jī)制，是由交感神經(jīng)異常興奮引起機(jī)體泌汗功能異常所致[2]。目前西醫(yī)治療該病尚無(wú)有效手段，口服藥如阿托品等抑制汗腺藥雖能暫時(shí)緩解汗證，但可引發(fā)全身性不良反應(yīng)，甚至造成長(zhǎng)期汗閉，引發(fā)手足皸裂等[3]，給患者日常生活帶來(lái)困擾。中醫(yī)治療該病療效確切，因其具有見(jiàn)效快、費(fèi)用低廉、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，受到廣大醫(yī)生及患者青睞。

項(xiàng)顆教授，吉林省名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，從事臨床工作30余年，精于中醫(yī)經(jīng)典，旁及諸子百家，治療疾病立法嚴(yán)謹(jǐn)，藥味簡(jiǎn)單，配伍精當(dāng)，加減靈活，尤其對(duì)汗證的臨床診治經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者整理項(xiàng)顆教授辨治汗證的臨床用藥，挖掘汗證的用藥規(guī)律，并進(jìn)一步提煉項(xiàng)顆教授學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源 收集2019年1月至2020年12月吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院項(xiàng)顆教授門診診治的汗證處方。

1.2 汗證診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中自主神經(jīng)功能紊亂制定:汗出、乏力、頭暈、頭痛、頭重、心悸、胸悶、腹瀉等自主神經(jīng)性軀體癥狀;可見(jiàn)自主神經(jīng)功能檢查異常，如眼心反射、Schelloug起立試驗(yàn)、皮膚劃痕試驗(yàn)、心電圖、(體表)微小震動(dòng)圖、指尖容積脈波等[4]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]、《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]制定:時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)輒益甚者;睡眠中汗出，醒后汗止者。肺衛(wèi)不固證:自汗，頭面、頸胸部時(shí)時(shí)出汗，活動(dòng)后尤甚，怕風(fēng)，平素易感冒，倦怠乏力，面色黃白白、少華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。營(yíng)衛(wèi)不和證:自汗，汗出惡風(fēng)寒，肢體酸楚，或有微熱，或半身或局部出汗，苔薄白，脈緩。濕熱熏蒸證:自汗為主，頭部蒸蒸汗出，口膩?zhàn)骺?，身熱不揚(yáng)，身體困重，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。陰虛火旺證:盜汗，夜寐盜汗，五心煩熱，或兼見(jiàn)午后潮熱，兩顴紅赤，口渴，尿黃便結(jié)，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。陰陽(yáng)兩虛證:自汗、盜汗，腰背酸軟疼痛，頭暈眼花，發(fā)脫齒搖，耳聾耳鳴，小便清長(zhǎng)或夜尿頻，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合汗證中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);病歷信息基本完整，包含明確的診斷、辨證及處方用藥。

1.4 處方整理及篩選 記錄并整理處方中患者信息、中醫(yī)證候及中藥組成，參考《中華人民共和國(guó)藥典》[7]對(duì)處方中的藥名、別名進(jìn)行規(guī)范化整理。

1.5 處方錄入與核對(duì) 將患者基本情況、中醫(yī)證候及中藥組成等信息錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)(V3.0)。錄入完成后由雙人對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行審核校對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。

1.6 數(shù)據(jù)分析 選擇中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)(V3.0)中“證候統(tǒng)計(jì)”功能，獲取中醫(yī)證候分布并將結(jié)果按照從高到低的順序排列導(dǎo)出;選擇“方劑分析”功能，將獲取的方劑中中藥出現(xiàn)頻次，按照從高到低的順序排列并導(dǎo)出;選擇“組方規(guī)律”功能，經(jīng)調(diào)試后將“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)置為“50”，“置信度”設(shè)置為“0.8”，按藥物組合出現(xiàn)頻次從高到低進(jìn)行排序，選擇“規(guī)則分析”與“網(wǎng)絡(luò)顯示”功能將得到的關(guān)聯(lián)規(guī)則及網(wǎng)絡(luò)視圖結(jié)果導(dǎo)出;選擇“新方分析”功能，相關(guān)度設(shè)置為“8”，懲罰度設(shè)置為“4”，對(duì)數(shù)據(jù)源進(jìn)行聚類分析，然后點(diǎn)擊“提取組合”，獲得核心組合和新處方組合[8]。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候統(tǒng)計(jì) 最終篩選處方293首，共涉及中醫(yī)證候5種，依次為陰虛火旺證98首(33.4%)、營(yíng)衛(wèi)不和證86首(29.4%)、陰陽(yáng)兩虛證50首(17.1%)、肺衛(wèi)不固證37首(12.6%)、濕熱熏蒸證22首(7.5%)。

2.2 使用頻次分析 293首處方共涉及中藥116味，頻次≥100次的中藥有21味，其中9味中藥的頻次≥150次。見(jiàn)表1。

表1 項(xiàng)顆教授辨治汗證的中藥使用頻次分析(頻次≥100次)

2.3 組方規(guī)律分析 基于關(guān)聯(lián)原則對(duì)116味中藥進(jìn)行分析，得到藥物組合92個(gè)、常用藥對(duì)(頻次≥55次)17個(gè)、頻次≥43次的核心組合19個(gè)，并對(duì)常用中藥(使用頻次≥100次)的組合關(guān)聯(lián)度進(jìn)行分析，具體結(jié)果見(jiàn)表2－4，網(wǎng)絡(luò)化展示見(jiàn)圖1。

表2 項(xiàng)顆教授辨治汗證的常用藥對(duì)分析(頻次≥55次)

表3 項(xiàng)顆教授辨治汗證的核心藥物組合分析(頻次≥43次)

表4 項(xiàng)顆教授辨治汗證的常用藥物組合關(guān)聯(lián)度分析(置信度≥0.8)

圖1 項(xiàng)顆教授辨治汗證的關(guān)聯(lián)藥物網(wǎng)絡(luò)化展示圖

2.4 新處方分析 根據(jù)方劑數(shù)量，對(duì)提取數(shù)據(jù)的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行預(yù)設(shè)置，設(shè)置“相關(guān)度”為8、“懲罰度”為4，進(jìn)行聚類分析，獲取新藥物核心組合，運(yùn)用無(wú)監(jiān)督熵層次聚類算法進(jìn)一步提取，確定新處方4首，見(jiàn)表5－6。

表5 項(xiàng)顆教授辨治汗證的新藥物核心組合分析

表6 項(xiàng)顆教授辨治汗證的新處方

3 討論

汗證的記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、寢汗、奪汗、絕汗、漏泄等，其中魄汗、多汗、炅汗、漏泄等相當(dāng)于后世之自汗，寢汗則為后世之盜汗?！度驑O一病證方·自汗論治》言:“無(wú)問(wèn)昏醒，浸浸自出者，名曰自汗;或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗?！薄秱摗分嘘P(guān)于汗證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不外虛實(shí)二端，虛證有陽(yáng)虛、陰虛、營(yíng)衛(wèi)失和之分，實(shí)證則分為濕、熱、痰、瘀等病邪為患[9]。汗證的形成主要責(zé)之于營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)失所守，陰不內(nèi)藏，其病因不越陰陽(yáng)二綱，既有陽(yáng)虛失守、衛(wèi)表不固，又有陰虛火旺、迫津外泄。本研究涉及的中醫(yī)證候以陰虛火旺證、營(yíng)衛(wèi)不和證及陰陽(yáng)兩虛證多見(jiàn)，與此病因恰好吻合。故臨床治療汗證宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、燮理陰陽(yáng)，使機(jī)體趨向陰平陽(yáng)秘，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，陽(yáng)守陰藏，則汗出自止[10]。項(xiàng)顆教授認(rèn)為，汗證常虛實(shí)夾雜，應(yīng)權(quán)衡主次，辨證施治，治療時(shí)重在識(shí)別陰陽(yáng)，辨清虛實(shí)[11]。但又不可拘泥于陰虛、陽(yáng)虛之說(shuō)，固表止汗和養(yǎng)陰斂汗的使用亦無(wú)明顯界限，自汗未嘗不可滋陰，盜汗未嘗不可固表，應(yīng)綜合辨證，變通靈活使用[12]。

本研究結(jié)果顯示，項(xiàng)顆教授治療汗證的處方共涉及中藥116味，臨床常用中藥有9味，依次為黃芪、生地黃、五倍子、山藥、桂枝、白術(shù)、浮小麥、山茱萸、白芍，基于關(guān)聯(lián)原則分析，得到藥物組合92個(gè)、常用藥對(duì)17個(gè)、核心組合19個(gè)。項(xiàng)顆教授喜重用黃芪，一則可補(bǔ)脾肺之氣，以益氣固表止汗;二則黃芪氣味輕清，易透達(dá)于外，有增強(qiáng)陽(yáng)氣衛(wèi)氣、散津發(fā)汗、祛除水濕邪之功。白術(shù)健脾益氣，可助黃芪加強(qiáng)益氣固表之力，二者相配，可使汗不外泄，外邪亦難內(nèi)侵。二者又為玉屏風(fēng)散中的君、臣二藥，有益氣固表止汗、扶正祛邪之功，善治表虛自汗之證?！秱摗吩?“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”項(xiàng)顆教授認(rèn)為，陽(yáng)氣不能充肌膚、實(shí)腠理，營(yíng)陰不能養(yǎng)體，故神倦;汗為心之液，汗出過(guò)多則心氣受損，故心煩氣躁而不安，法當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固表、斂汗?jié)撽?yáng)，以安心神。桂枝湯中桂枝辛溫，辛能散邪，溫陽(yáng)扶衛(wèi);芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營(yíng)。桂枝配芍藥，是于發(fā)散中寓斂汗之意，又有固表中有微汗之道焉。桂枝湯中加入補(bǔ)氣升陽(yáng)之黃芪，又可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)兼固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)，取其標(biāo)本兼治之意[13]。故項(xiàng)顆教授多用此3味藥治療營(yíng)衛(wèi)不和之自汗證，效果甚佳。生地黃、山藥、山茱萸取之關(guān)腠散，關(guān)腠散是項(xiàng)顆教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制的，以六味地黃丸為基礎(chǔ)化裁而來(lái)，用于治療陰虛火旺之盜汗證。項(xiàng)顆教授認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)人們生活節(jié)奏加快，壓力叢生，嗜食肥甘醇酒，身體日漸消耗，致使陰液匱乏。而盜汗之人素體肝腎陰虛，陰陽(yáng)失衡，陰虛生內(nèi)熱，入睡后陽(yáng)氣入陰而表無(wú)護(hù)衛(wèi)、肌表不密，致津外泄而汗出，故治療時(shí)需重補(bǔ)肝腎之陰，清肝腎之虛熱，滋水清火以止汗。五倍子性寒，味酸澀，有斂肺降火、澀腸止瀉、斂汗止血、收濕斂瘡的功效[14]，是治療盜汗的常用藥物。浮小麥甘、涼，歸心經(jīng)，為止汗專藥，專斂虛汗，不論自汗、盜汗均可應(yīng)用[15]，《本草綱目》載:“(浮小麥)益氣除熱，止自汗盜汗，骨蒸虛熱，婦人勞熱?！庇纱丝梢?jiàn)，項(xiàng)顆教授臨床辨治汗證以甘平、甘溫、酸澀藥物為主，善用補(bǔ)氣、滋陰、降火之法治療自汗、盜汗證。

本研究基于無(wú)監(jiān)督熵層次聚類分析，獲取新處方4首。新方1由麻黃根、浮小麥、甘草、大棗組成。《醫(yī)宗必讀·汗》載:“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗，汗者心之液也?！毙闹餮}，汗為心之液，若五志過(guò)極，損傷心神，則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，心液外泄，故可導(dǎo)致出汗[16]。浮小麥、甘草、大棗為《金匱要略》治療臟躁名方甘麥大棗湯組成，可養(yǎng)心安神、補(bǔ)脾益氣，以上4味藥合用有養(yǎng)心安神、益氣固表止汗之效。新方2組成均為當(dāng)歸六黃湯要藥。當(dāng)歸六黃湯出自《蘭室密藏》，是治療盜汗陰虛火旺證的名方，方中生地黃、熟地黃滋養(yǎng)腎陰，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，三藥合用，可滋養(yǎng)陰血;黃芩、黃柏味苦、性寒，與黃連合用，可清上、中、下三焦實(shí)熱，有滋陰、瀉火、除煩之效，可使熱清火不內(nèi)擾，陰堅(jiān)液不外泄[17]。新方3中酸棗仁與五味子為項(xiàng)顆教授臨床常用對(duì)藥[18]，酸棗仁味甘、酸，性平，可內(nèi)補(bǔ)營(yíng)血而安神志，外斂營(yíng)陰而止虛汗;五味子斂肺滋腎寧心，斂汗止汗，生津止渴。二藥配伍，一入肝經(jīng)，一入腎經(jīng)，內(nèi)收外斂，用于治療陰血不足引起的心神不寧、健忘少寐、煩躁多汗等癥。新方4組成均為重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神之品，故此可見(jiàn)，項(xiàng)顆教授治療汗證用藥多加寧心、養(yǎng)血、安神、除煩之品，在止汗、斂汗的同時(shí)，亦不忘強(qiáng)調(diào)安神之旨。

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘探討項(xiàng)顆教授辨治汗證的用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)顆教授辨治汗證喜用補(bǔ)氣、養(yǎng)陰之品，注重營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、固表益氣、滋陰清熱、平衡陰陽(yáng)，強(qiáng)調(diào)汗證的治療重在識(shí)別陰陽(yáng)，但不可拘泥于陰陽(yáng)，應(yīng)權(quán)衡主次，辨清虛實(shí)。