王 莉，李德華

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂，或血管阻塞導(dǎo)致血液不能供應(yīng)大腦而引起腦組織損傷的一種疾病，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。相關(guān)研究表明，腦血管病位于我國(guó)居民死亡原因的第3位[1]。2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究估計(jì)，中國(guó)是全球腦卒中終生風(fēng)險(xiǎn)最高的國(guó)家，從25歲起，腦卒中的終生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39.3%[2]。70%～80%的腦卒中患者因后遺癥狀無(wú)法獨(dú)立生活，約1/3的患者會(huì)在腦卒中后某個(gè)時(shí)間點(diǎn)發(fā)生焦慮、抑郁，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。腦卒中健康管理指通過(guò)康復(fù)管理、健康宣教等多種方式，

對(duì)腦卒中患者展開(kāi)系統(tǒng)性、高效性、持續(xù)性及個(gè)性化的保健服務(wù)，從而降低疾病復(fù)發(fā)率、死亡率，提高患者生存率，改善其生活質(zhì)量。我國(guó)腦卒中健康管理仍處于發(fā)展階段，健康管理模式眾多，但存在管理中斷、管理水平參差等問(wèn)題。本文對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)相關(guān)腦卒中健康管理模式展開(kāi)綜述，以期為完善我國(guó)腦卒中健康管理模式及慢性病健康管理體系提供參考。

1 國(guó)內(nèi)腦卒中健康管理模式

1.1 以醫(yī)院為中心 目前，國(guó)內(nèi)腦卒中主要管理方式為醫(yī)院管理?；颊咴谧≡浩陂g接受各科醫(yī)生全面系統(tǒng)的規(guī)范化健康管理。宋紅梅等[4]以海南省中醫(yī)院的腦卒中患者為研究對(duì)象，成立腦卒中康復(fù)指導(dǎo)小組，指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，制訂個(gè)性化方案，并針對(duì)患者飲食、心理健康、安全防護(hù)等進(jìn)行健康教育，結(jié)果表明健康管理可顯著改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)而改善其生理和心理健康，提高康復(fù)效果。熊立東等[5]基于以中藥和針灸為主要治療手段的中醫(yī)藥治療方法，提出成立中西醫(yī)結(jié)合卒中單元，并證實(shí)其可明顯改善腦卒中患者神經(jīng)功能缺損及運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力。

1.2 以社區(qū)為中心 1976年世界衛(wèi)生組織提出社區(qū)康復(fù)是一種有效、經(jīng)濟(jì)、服務(wù)覆蓋面廣的康復(fù)服務(wù)方式，尤其適用于發(fā)展中國(guó)家[6]。目前，我國(guó)多數(shù)腦卒中患者出院后選擇回歸社區(qū)、家庭，因此基層康復(fù)管理顯得尤為重要。陳越等[7]依據(jù)中國(guó)社區(qū)健康聯(lián)盟4CH8健康管理模式，在上海長(zhǎng)橋社區(qū)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行綜合管控，結(jié)果顯示，患者治療控制率提高，腦卒中的復(fù)發(fā)率、致殘率、病死率均降低。黃銀娟等[8]認(rèn)為，社區(qū)卒中單元模式不僅是醫(yī)院卒中單元的延伸，還可將患者及其家屬由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，從而提高患者康復(fù)積極性，使其康復(fù)效果更明顯，同時(shí)，社區(qū)卒中單元的介入可使腦卒中家庭得到更多的社會(huì)支持。田凌等[9]在社區(qū)綜合管理模式的基礎(chǔ)上融合了目前社區(qū)慢病管理新模式——家庭醫(yī)生式服務(wù)，該模式更加貼近生活，將社區(qū)與家庭相結(jié)合，使康復(fù)更加全面、專業(yè)。社區(qū)健康管理使腦卒中患者的治療更有連續(xù)性，其中健康教育提高了患者的預(yù)防認(rèn)知水平，也加強(qiáng)了腦卒中二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。

1.3 以家庭為中心 家庭是腦卒中患者康復(fù)管理的第1步。以家庭為中心的管理模式主要依靠患者的主動(dòng)性及家屬的幫助，故健康教育和康復(fù)指導(dǎo)顯得尤為重要。張嫚[10]在腦卒中患者急性住院期間實(shí)施家庭康復(fù)管理模式，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教及指導(dǎo)，綜合分析后制訂計(jì)劃，并在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下由家屬輔助患者進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練及日常生活自理能力訓(xùn)練，結(jié)果顯示，患者認(rèn)知功能、平衡功能及運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)量表評(píng)分均較干預(yù)前明顯提高，并隨干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸改善，表明家庭管理的早期介入對(duì)患者后期康復(fù)的意義重大。李玲[11]應(yīng)用家庭參與式居家健康管理干預(yù)腦卒中后遺癥患者，通過(guò)更換體位、協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及日常生活能力鍛煉進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，效果良好。左寧寧[12]提出對(duì)腦卒中患者進(jìn)行家庭跟進(jìn)式新型護(hù)理服務(wù)，出院后通過(guò)微信、電話等督促患者按時(shí)服藥、按流程進(jìn)行家庭康復(fù)等。

1.4 自我管理 自我管理是患者參與度較高的一種管理模式，區(qū)別于簡(jiǎn)單的健康教育或特定的治療建議，該方法是在專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)助下，最大限度地支持患者及其家屬參與疾病管理[13]。高春華等[14]創(chuàng)立“腦卒中自我管理小組”，由醫(yī)師教導(dǎo)患者自我管理項(xiàng)目，制定家庭作業(yè)表并進(jìn)行監(jiān)督，不定期進(jìn)行家庭訪視，以社區(qū)為中心舉行社會(huì)活動(dòng)，使患者互相幫助、共同提高，結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，患者漢密爾頓抑郁量表評(píng)分較干預(yù)前及對(duì)照組均明顯降低，生活質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分明顯提高。自我管理簡(jiǎn)單、易學(xué)、實(shí)用，患者接受度較高。醫(yī)患互動(dòng)、患患互動(dòng)有利于患者掌握康復(fù)技能，交流自我管理心得，從而增加成就感。相關(guān)研究表明，良好的自我管理可有效控制腦卒中發(fā)生、發(fā)展，改善患者康復(fù)結(jié)局和生活質(zhì)量[15]。段宏為等[16]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，自我管理可明顯改善腦卒中患者生活質(zhì)量及負(fù)性情緒。

1.5 多方聯(lián)合管理 多方聯(lián)合管理指在腦卒中患者診療及康復(fù)過(guò)程中，社會(huì)、醫(yī)院、社區(qū)、家庭及患者自身等多方共同參與的健康管理模式，其中綜合醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)院提供基本衛(wèi)生服務(wù)，家庭在患者出院后的康復(fù)環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，患者自身也要努力適應(yīng)生活，學(xué)會(huì)與疾病和諧共存，在多方的共同努力下，取得更好的康復(fù)效果。賀翡等[17]提出了腦卒中健康管理的新思路——“SMG”健康管理模式，即自我管理、互助管理、團(tuán)體管理的多級(jí)整合，是社區(qū)組織理論與健康管理科學(xué)的融合[18]，該模式的3個(gè)階段均以提高患者自我效能為目標(biāo)，先以個(gè)體為中心進(jìn)行自我管理，激發(fā)患者憂患意識(shí)，然后將個(gè)體擴(kuò)大化，成立互助管理小組，最后通過(guò)召集人員、舉辦團(tuán)體活動(dòng)等，培養(yǎng)患者的團(tuán)體意識(shí)，結(jié)果表明干預(yù)后患者自我效能評(píng)分提高顯著[17]。陳依濛[19]以南充市腦卒中患者為觀察對(duì)象，從醫(yī)院、社區(qū)、家庭、患者4個(gè)方面制定相關(guān)策略，提出“3＋1”聯(lián)動(dòng)管理模式:完善院外急救信息化體系，延伸卒中單元管理范圍等;加強(qiáng)基層社區(qū)衛(wèi)生建設(shè);強(qiáng)化困難家庭醫(yī)療保障制度;利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)創(chuàng)新自我管理方式。

2 腦卒中聯(lián)合管理模式的不足

健康管理已成為醫(yī)療體系中不可或缺的一部分，經(jīng)濟(jì)、技術(shù)的進(jìn)步是健康管理的發(fā)展動(dòng)力，完善的社會(huì)民生制度是健康管理的基礎(chǔ)保障，較高的人均受教育程度是健康管理的輔助支持。由于我國(guó)人口眾多，難以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化管理;區(qū)域發(fā)展水平不一，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一模式無(wú)法適用于全國(guó)各地;相關(guān)醫(yī)療政策、社會(huì)保障制度等仍需進(jìn)一步完善，綜上所述，我國(guó)的健康管理仍處于發(fā)展、探索階段。結(jié)合我國(guó)實(shí)際，筆者認(rèn)為聯(lián)合管理模式更適用于腦卒中患者的健康管理，但仍存在不容忽視的問(wèn)題。

2.1 各級(jí)管理間存在中斷 由于健康管理執(zhí)行欠佳，分級(jí)診療落實(shí)不到位，醫(yī)院與社區(qū)存在信息不對(duì)稱，醫(yī)院與社區(qū)、家庭之間缺乏溝通等問(wèn)題，腦卒中患者不能得到及時(shí)高效的診治，出院后不能如期執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，醫(yī)院不能及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪等，導(dǎo)致現(xiàn)有的“以互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)的醫(yī)聯(lián)體模式”已成為患者眼中的“花架子”，使患者對(duì)下級(jí)醫(yī)院的信任度不高，甚至選擇在家自行康復(fù)。

2.2 各級(jí)康復(fù)水平差異大 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏高質(zhì)量醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，康復(fù)技術(shù)水平較低，專業(yè)設(shè)施相對(duì)缺乏;家屬掌握的康復(fù)知識(shí)不足，不能較為專業(yè)地協(xié)助患者完成相關(guān)訓(xùn)練;部分患者自我康復(fù)意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性依靠他人幫助，自身參與度不高，容易出現(xiàn)心理問(wèn)題。

2.3 聯(lián)合管理耗費(fèi)巨大 聯(lián)合管理模式牽涉多個(gè)主體，需要大量的人力、物力、財(cái)力支持，消耗資源較多。然而，相關(guān)實(shí)踐表明，完善的健康管理模式可降低醫(yī)療支出，對(duì)社會(huì)發(fā)展具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義，因此，應(yīng)不斷破除阻礙腦卒中健康管理模式發(fā)展的各種體制機(jī)制障礙，為其實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。

3 總結(jié)與建議

目前，我國(guó)處于高質(zhì)量發(fā)展階段，科技創(chuàng)新及國(guó)家政策支持為腦卒中健康管理的發(fā)展帶來(lái)巨大潛力和強(qiáng)大動(dòng)能。健康管理模式的探索與發(fā)展，應(yīng)從我國(guó)具體實(shí)際出發(fā)，結(jié)合試點(diǎn)試驗(yàn)，進(jìn)而建立一個(gè)相對(duì)完善、可行性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)健康管理模式，并逐步推廣于臨床。

3.1 重視一、二級(jí)預(yù)防 腦卒中的一、二級(jí)預(yù)防對(duì)于腦卒中健康管理具有重要意義，可通過(guò)完善醫(yī)聯(lián)體制度，以社區(qū)為中軸，加強(qiáng)各級(jí)管理之間的聯(lián)系，完善患者健康檔案并實(shí)現(xiàn)信息共享;建立健全腦卒中健康教育體系，加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳與培訓(xùn)，增強(qiáng)居民健康管理意識(shí)與技能，積極控制腦卒中危險(xiǎn)因素，并開(kāi)展心理咨詢等活動(dòng)，確?；颊呱硇慕】?，實(shí)現(xiàn)從治療向健康管理的轉(zhuǎn)變，從而預(yù)防腦卒中的發(fā)生發(fā)展。

3.2 從基層出發(fā) 健康管理應(yīng)從基層出發(fā)，努力貼近患者實(shí)際。應(yīng)加強(qiáng)基層建設(shè)，完善基層衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)硬件條件，積極培養(yǎng)、引進(jìn)專業(yè)人員;借鑒全科家庭醫(yī)生教育方式，大力培養(yǎng)高質(zhì)量專業(yè)人才;利用遠(yuǎn)程訪問(wèn)等高新信息技術(shù)加強(qiáng)監(jiān)管與指導(dǎo)，必要時(shí)通過(guò)鼓勵(lì)政策，提高隨訪的有效率，保障管理的可延續(xù)性。

3.3 探索中西醫(yī)結(jié)合管理新模式 隨著中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，針灸、推拿等中醫(yī)適宜技術(shù)已得到國(guó)內(nèi)外人們的普遍重視和日益青睞。中醫(yī)藥治療腦卒中歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。中醫(yī)治未病理念也可應(yīng)用于腦卒中的預(yù)防，從而降低腦卒中死亡率和致殘率，提高患者生活質(zhì)量。因此，應(yīng)積極探索腦卒中健康管理的中西醫(yī)結(jié)合新模式。