曹德根，陳偉民

(浙江省義烏復(fù)元第一醫(yī)院，浙江 金華 322000)

遺精指男性在非性活動狀態(tài)下精液自行頻繁泄出，或伴發(fā)其他癥狀的病證。古代醫(yī)家對該病有較全面的認(rèn)識，《素問·上古天真論》提出:“(男子)二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢泄?！薄毒霸廊珪みz精》載:“夢遺滑精，總皆失精之病，雖其證有不同，而所致之本則一。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)可這一理論，認(rèn)為遺精可分為兩種，即生理性遺精和病理性遺精。生理性遺精指未婚且身體健康的青壯年男性，或婚后長期無性生活的男子，于1個月內(nèi)發(fā)生數(shù)次泄精的現(xiàn)象，且沒有其他明顯癥狀。若夢遺過于頻繁，甚至清醒狀態(tài)下精液亦自動泄出，或伴發(fā)精神困頓、腰膝酸軟及失眠多夢等癥狀，則為病理性遺精[1]。

鮑嚴(yán)鐘，國家級名老中醫(yī)，為中華中醫(yī)藥學(xué)會男科分會原副主任委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事泌尿男科臨床工作50余年，對男科疑難病證具有豐富經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將鮑嚴(yán)鐘老師辨證論治遺精的見解與經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明確病因與發(fā)病機(jī)制

歷代醫(yī)家對病理性遺精的認(rèn)知相對全面且深入。在繼承歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，鮑嚴(yán)鐘老師認(rèn)為，人體是一個有機(jī)整體，治療疾病時應(yīng)重視肝腎的協(xié)調(diào)、平衡。生殖功能由肝腎所統(tǒng)，肝腎開闔藏瀉平衡協(xié)調(diào)，則任通沖盛，經(jīng)候如期。鮑嚴(yán)鐘老師認(rèn)為，肝屬木，體陰而用陽，易郁、易熱、易亢，腎主水，易虧、易耗，肝旺腎虛是男科諸多疾病的共同病理基礎(chǔ)，其治療遺精時擅用補(bǔ)肝益腎、疏肝補(bǔ)腎、清肝調(diào)腎等治法。

1.1 心腎不交 《類證治裁》提出:“心為君火，肝腎為相火，君火一動，相火隨之，而夢泄焉?！薄兜は姆ā份d“有用心過度，心不攝腎，以致失精者;有因思色欲不遂，精乃失位，輸精而出者;有欲太過，滑泄不禁者?！奔从眯倪^度，則心動不寧、心火上炎，心火不能下交于腎，使腎門開泄，導(dǎo)致遺精。心屬火，腎屬水，在生理狀態(tài)下，心陽可下交于腎，以溫養(yǎng)腎水，腎陰上濟(jì)于心，以滋養(yǎng)心火。若欲望過多，或被外界事物迷惑，則會引起心火亢盛，不能下交于腎;或性生活頻率過高，即腎氣陰虧于下，無法上濟(jì)于心，心火過旺則擾動精室，進(jìn)而導(dǎo)致腎精無法固藏于精室，即表現(xiàn)為遺精頻繁出現(xiàn)。

1.2 腎氣不足，腎精虧虛 神藏精，若房事頻繁，則必然引發(fā)腎精虧損、腎氣不固。具體表現(xiàn)為，即便在未手淫及房事狀態(tài)下，遺精次數(shù)頻多;或在清醒狀態(tài)下遺精;或在與女性進(jìn)行一般性接觸時便可泄流精液，且伴口干舌燥、心胸?zé)灱邦^暈健忘、腰膝酸軟等癥狀，部分患者還可出現(xiàn)性功能減退等。

1.3 肝失疏泄 肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄而惡抑郁。肝經(jīng)繞陰器，抵少腹，布兩脅。若情志不遂，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，氣郁化火，則肝火亢盛，使陽物易舉，擾動精室，造成遺精。《景岳全書·遺精》載:“有值勞倦即遺者，此筋力有不勝，肝脾之氣弱也。”由此可見，肝失疏泄也是引起遺精的常見病因。

1.4 濕熱 濕熱也是導(dǎo)致遺精的主要病因。若素體嗜食醇酒厚味，則損傷脾胃，使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，擾動精室，導(dǎo)致遺精?；驖駸嵊粲诟文懀谓?jīng)迫精下泄而致。正如《張氏醫(yī)通·遺精》所謂:“脾胃濕熱之人，及飲食厚味太過，與酒客輩，痰火為殃，多致不夢而遺泄?！薄夺t(yī)林繩墨·夢遺精滑》亦載:“夢遺精滑，濕熱之乘。”進(jìn)一步證實(shí)濕熱下注可導(dǎo)致遺精。

2 證候分型與辨證論治

鮑嚴(yán)鐘老師認(rèn)為，遺精的治療應(yīng)從整體調(diào)治入手，以調(diào)節(jié)患者整體功能，使其恢復(fù)至陰陽平衡、氣血順暢的狀態(tài)。因此，治療遺精時首應(yīng)明辨患者陰陽體質(zhì)，了解治療重點(diǎn)與先后順序，然后給予針對性治療。臨證時，鮑嚴(yán)鐘老師將遺精分為以下4種類型。

2.1 心腎不交型 該證患者臨床主要表現(xiàn)為睡眠時間較短，頻繁做夢，同時伴有精神萎靡，頭暈耳鳴，心悸煩悶，腰部酸軟，記憶力減退，口干舌燥，小便黃赤，舌紅苔薄黃及脈細(xì)數(shù)等。治療應(yīng)以滋陰降火、交通心腎為主，常用藥物包括黃連、生地黃、酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、蓮子、天冬、知母、黃柏、龜甲、鱉甲等。

2.2 腎氣不固型 腎氣不足，精氣不固，則精室空虛，易被擾動。該證患者臨床癥狀主要有遺精難止，且多伴有肢冷畏寒，腰膝酸軟，失眠健忘，面色蒼白，自汗，小便清長，白發(fā)脫發(fā)，舌苔白潤，脈細(xì)數(shù)等，或出現(xiàn)性功能減退、夜尿頻多及脈象沉細(xì)等癥狀。治療以補(bǔ)腎攝精為主，常用藥物為熟地黃、山茱萸、山藥、遠(yuǎn)志、肉桂、女貞子、覆盆子、酸棗仁、煅牡蠣、金櫻子、芡實(shí)、五味子、益智仁、桑螵蛸等。

2.3 肝火亢盛型 肝之經(jīng)脈絡(luò)陰器，腎之經(jīng)脈穿肝膈。肝主疏泄，性喜條達(dá)，若情緒不暢，氣郁化火，擾亂精室，亦可發(fā)為遺精。臨床主要表現(xiàn)為夢中遺精，伴有心煩郁悶，情緒暴躁，眼瞼部發(fā)紅，頭暈?zāi)垦＃屎砀稍?，口苦口干，性欲亢奮，脈象弦數(shù)等。治療應(yīng)以清肝瀉火為主，常用藥物有梔子、牡丹皮、黃連、黃柏、膽南星、竹茹、龍膽、茯神、甘草、連翹、石菖蒲、酸棗仁、遠(yuǎn)志、柴胡、大棗等。

2.4 濕熱下注型 濕熱郁蒸膀胱，則氣化不利，下迫尿道，易出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等。濕熱本是熱邪，易灼傷津液，見尿短少而顏色黃;濕熱傷及血絡(luò)，迫血妄行，則出現(xiàn)血尿;濕熱日久，尿液成濁，則結(jié)為砂石。濕熱一般侵襲膀胱，但波及小腹部、腰部，則使經(jīng)氣不利，出現(xiàn)小腹部、腰部疼痛。舌脈象多為舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。臨床本證型多見于慢性前列腺炎、精囊炎以遺精為主癥者。鮑嚴(yán)鐘老師指出，濕熱蘊(yùn)結(jié)于下，則熱擾精室，熱灼陰精，可導(dǎo)致精子活力下降。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 審證求因，注重心肝論治 臨證時，鮑嚴(yán)鐘老師尤其重視心神的治療。心藏神，主神明，而遺精大多是由心理因素導(dǎo)致。君火為欲念所動，則心氣下交于肝腎，心神不安導(dǎo)致生理功能紊亂、陰陽失調(diào)，故遺精患者常引發(fā)心腦癥狀，出現(xiàn)心虛膽怯、思想緊張、精神壓力大等，甚者會出現(xiàn)恐懼，晚上難以入眠，日久更易加重噩夢遺精的發(fā)生[2]。因此，遺精的心理治療方面，一定要引導(dǎo)患者正確看待該病，既不能過于擔(dān)心憂慮，錯誤地認(rèn)為“一滴精就是一滴血”，又不能輕視放任，以為遺精與手淫一樣，為“精滿自溢”，應(yīng)積極接受治療。因此，臨證時必須囑患者不宜過度縱欲、貪圖美色，而應(yīng)靜心平念，修身養(yǎng)性，陶冶情操，經(jīng)常參加有益的文體活動[3]。治療期間，也要安撫患者情緒，告知其遺精的病因、治療方式、治愈率，以緩解其情緒，提高配合程度，從而提高療效，助于患者康復(fù)。

引起遺精的因素不是單一的，久病患者多伴有精神癥狀。對于由生活或工作壓力大而導(dǎo)致遺精的患者，鮑嚴(yán)鐘老師主張應(yīng)用疏肝解郁法治療。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，有部分患者遺精是由精神因素導(dǎo)致的，可見遺精的發(fā)生與肝疏泄功能有密切關(guān)系，配合疏肝解郁法治療該病可起到較好的效果。

3.2 用藥精妙，頗有獨(dú)到之處 除了上文所述的4種常用的分型選方用藥外，對于心腎不交型和濕熱下注型遺精患者，鮑嚴(yán)鐘老師多重用黃柏炭，一般用量為12～15 g。其認(rèn)為黃柏炭除具有交通心腎、滋陰降火、清熱燥濕的功效外，還具有較好的固澀止遺功效，可用于治療因陰虛火旺、濕熱下注引起的遺尿、尿不盡及男性遺精、女性帶下量多等癥;對于肝火亢盛型遺精亦可起到清肝熱、降肝火、止遺泄的功效。對于腎氣不固型遺精患者，鮑嚴(yán)鐘老師擅用煅牡蠣、覆盆子、益智仁、遠(yuǎn)志等藥，重在養(yǎng)心健腦、固精止遺[4]。其中，牡蠣提取物可顯著改善睪丸、附睪功能，可用于治療少精子癥、弱精子癥，具有毒性小、使用安全等特點(diǎn)，用量一般為30～50 g[5]。

3.3 務(wù)實(shí)求效，注重中西醫(yī)結(jié)合 鮑嚴(yán)鐘老師認(rèn)為，診治遺精時應(yīng)將辨證論治與辨病論治相結(jié)合。部分遺精患者由慢性前列腺炎所致，亦有部分患者伴精囊炎及尿道炎等癥狀，因此在治療時要同時配合應(yīng)用西藥以對癥治療。對于由于遺精引起神經(jīng)衰弱且存在強(qiáng)烈負(fù)性情緒的患者，應(yīng)予以鎮(zhèn)靜安神、抗焦慮藥配合治療，同時少佐增強(qiáng)免疫力的藥物，以提高患者身體素質(zhì)。

值得注意的是，臨床中部分遺精患者可能存在無證可辨的情況。鮑嚴(yán)鐘老師認(rèn)為，此時應(yīng)具體分析，無證可辨則辨病，無主證則辨兼證，全身無可辨則辨局部。診療時廣泛引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，如B超、血液生化檢查、X線檢查等。如對于不育癥遺精患者，可結(jié)合精液分析，若精子濃度較低，則可判斷為肝腎虧虛、氣血不足，若精子活力差，則要考慮腎氣虛弱，通過這樣的辨證、辨病和辨精的方法，從而進(jìn)行更精準(zhǔn)的施治[6]。

4 病案舉隅

患者，男，24歲，2018年4月2日初診。主訴:近兩個月頻繁出現(xiàn)遺精，每月6～8次?？滔掳Y:尿不盡，失眠多夢，精神困頓，記憶力減退，舌尖偏紅色，舌苔略薄且發(fā)白，脈象細(xì)弱。患者患有慢性前列腺炎，雖接受治療但尚未痊愈。西醫(yī)診斷:慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷:遺精(腎虛不固證)。給予溫補(bǔ)腎精、益氣健脾治療。方藥組成:敗醬草30 g，金櫻子肉20 g，黃芪、芡實(shí)、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)、黨參片各15 g，白術(shù)、茯苓、丹參、黃柏炭、沙苑子各12 g，蓮子、甘草片各6 g。7劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。4月10日二診:患者癥狀有所緩解，但仍有尿頻、多夢癥狀，遺精減少為每周1次。改方如下:去沙苑子、蓮子，加茯神、遠(yuǎn)志、桑螵蛸、龜甲(先煎)、知母各12 g，首烏藤30 g。14劑，煎服法同前。5月1日三診:患者已有10余日無遺精，睡眠質(zhì)量轉(zhuǎn)佳，但偶見尿頻，脈象沉細(xì)。更方如下:去敗醬草、丹參，加白芍、酸棗仁各15 g。14劑，煎服法同前。同時囑患者少飲酒、茶，忌食蔥、蒜等有較強(qiáng)刺激性的食物，避免用太熱的水洗澡，睡覺時選擇屈膝側(cè)臥位，內(nèi)衣應(yīng)相對寬松，并適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。5月18日四診:患者已無遺精，尿頻、尿不盡等癥狀消失，飲食與睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，方藥同三診，再服兩周鞏固療效。半年后隨訪，患者體健無復(fù)發(fā)。

按語:遺精病位在腎，與心、肝、脾密切相關(guān)。腎臟自病或其他因素影響腎封藏功能，則精關(guān)不固、精液外泄，發(fā)生遺精。本案患者證屬腎氣不固，方中敗醬草清解下焦?jié)釤?，金櫻子、沙苑子益腎固精，蓮子、芡實(shí)、黃柏炭清心固腎，龍骨、牡蠣收斂固澀、重鎮(zhèn)安神，丹參、黃芪、黨參健脾益氣，白術(shù)、茯苓升降相合，調(diào)暢氣機(jī)，甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，可使陰陽調(diào)和、腎氣得以固澀。二診時患者遺精癥狀有所緩解，此時治療應(yīng)重在滋陰、調(diào)補(bǔ)心腎，在一診方基礎(chǔ)上去沙苑子、蓮子，加桑螵蛸補(bǔ)腎固精止遺，龜甲滋陰補(bǔ)腎，知母滋陰降火，茯神、遠(yuǎn)志、首烏藤寧心安神，補(bǔ)澀并用，心腎兼顧。三診時患者睡眠和遺精情況明顯改善，此時重在養(yǎng)血補(bǔ)陰，在二診方基礎(chǔ)上，去敗醬草、丹參，加白芍養(yǎng)血斂陰，酸棗仁養(yǎng)心安神。四診時患者遺精癥狀消失，再服前方鞏固療效。治療各階段方藥對癥，使陰陽調(diào)和、腎氣得以固澀。

5 小結(jié)

遺精病情復(fù)雜，涉及多個臟腑，但以腎為主。鮑嚴(yán)鐘老師認(rèn)為，該病初期大多輕淺，日久耗傷腎精，陰陽俱虛，多為虛實(shí)夾雜之證，君相火旺、肝經(jīng)郁熱、濕熱下注等擾動精室致精關(guān)不固而遺者多屬實(shí)證，腎臟虧虛、封藏失職致精關(guān)不固而泄者多為虛證。臨證時，鮑嚴(yán)鐘老師除注重心、肝、腎等的調(diào)治外，還注重心理治療，體現(xiàn)了中醫(yī)辨治疾病天人合一的整體觀。