黃志芳 李天亮

二尖瓣脫垂是一種較常見的心臟瓣膜病,是指各種原因引起的二尖瓣某一個(gè)瓣或兩個(gè)瓣葉在收縮中、晚期或全收縮期瓣尖或瓣體移位異常超過(guò)瓣環(huán)徑連線約2 mm 脫入左心房側(cè),可伴有或不伴有瓣葉增厚,導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全,引起一系列臨床表現(xiàn),各種原因使二尖瓣瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭肌異常導(dǎo)致的脫垂占60%,如風(fēng)濕病變、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等,無(wú)明顯誘因者占30%［1］。二尖瓣脫垂多單獨(dú)發(fā)生,但也可同時(shí)累及其他瓣膜,形成多個(gè)瓣膜脫垂。并發(fā)三尖瓣脫垂的患者約40%,并發(fā)主動(dòng)脈瓣脫垂的患者約10%,并發(fā)肺動(dòng)脈瓣脫垂的患者約有2%［2］。二尖瓣脫垂患者較易合并繼發(fā)性房間隔缺損、室間隔缺損及心律失常等其他心血管方面的異常,是一種常見的需要手術(shù)治療的瓣膜關(guān)閉不全性疾病。該手術(shù)有瓣膜成形術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)兩種方法［3］。手術(shù)前需要知道瓣膜的病變部位、形態(tài)結(jié)構(gòu)、累及程度、病變面積,對(duì)于心臟外科醫(yī)生決定使用手術(shù)路徑及手術(shù)術(shù)式十分關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,對(duì)于二尖瓣脫垂的病變外科醫(yī)生已經(jīng)用瓣膜成形術(shù)替代了瓣膜置換術(shù),成為治療本病的首選手術(shù)方式,其主要優(yōu)勢(shì)是能保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu),顯著改善患者左心室功能,且在治療后無(wú)需長(zhǎng)期使用抗凝藥,可明顯降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預(yù)后效果,術(shù)中準(zhǔn)確判斷瓣膜病變及術(shù)后即刻評(píng)價(jià)成形效果對(duì)改善患者遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于瓣膜置換術(shù)［1］。由于二尖瓣環(huán)的非平面特性,多平面TEE 掃查時(shí)方位、角度及深度的多變性使切面更復(fù)雜,然而在心臟手術(shù)中不受胸廓干擾、不影響手術(shù)視野、不受聲窗限制的食管探頭能近距離對(duì)二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉進(jìn)行真正意義的多平面、全方位掃查,其圖像質(zhì)量清晰,迅速、敏感、準(zhǔn)確地確定二尖瓣反流及瓣葉病變部位,為二尖瓣成形術(shù)中判斷及監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)病變瓣膜的實(shí)際情況提供了簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的方法,及時(shí)評(píng)價(jià)二尖瓣成形的手術(shù)效果。由此,本文選取本院 37 例二尖瓣脫垂并二尖瓣關(guān)閉不全中度以上實(shí)行二尖瓣脫垂成形術(shù)的患者作為研究對(duì)象,進(jìn)一步分析TEE 的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015 年1 月～2021 年1 月本院37 例二尖瓣脫垂伴有中度以上的關(guān)閉不全實(shí)行二尖瓣脫垂成形術(shù)治療的患者,男25 例,女12 例；年齡20～75 歲,平均年齡(60±15)歲；其中合并房間隔缺2 例,合并室間隔缺損2 例,合并主動(dòng)脈瓣狹窄2 例,合并三尖瓣脫垂2 例,合并腱索斷裂14 例,單純二尖瓣脫垂15 例。

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備 采用PHILIP-IE33 和GE-E95 彩色多普勒血流診斷儀及多平面TEE 探頭。所有患者均在術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查,通過(guò)二尖瓣短軸切面、胸骨旁長(zhǎng)軸切面、兩腔心切面、三腔心切面及心尖四腔心各個(gè)切面判斷脫垂病變區(qū),測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.2.2TEE 監(jiān)測(cè)方法 給予患者全身麻醉后進(jìn)行氣管插管,然后將食管探頭經(jīng)食管插入深度約35～45 cm達(dá)到食管中下段,在TEE 下探查二尖瓣瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的病變情況,并對(duì)病變部位進(jìn)行分區(qū),食管中段 0°四腔心切面,取樣線接近垂直瓣環(huán)連線,從右向左依次顯示 A3A2-P2P1 區(qū)；食管中段 45°兩腔心切面,從右向左依次顯示 P3-A3A2A1-P1 區(qū)；食管中段 90°兩腔心切面,從右向左依次顯示P3-A3A2A1 區(qū)；食管中段 135°左心室長(zhǎng)軸切面,顯示 P2-A2 區(qū)。常規(guī)切面中左心室長(zhǎng)軸觀(90～120°)顯示 A2/P2 最清楚；四腔心觀(0～20°)顯示 A1/P1 最清楚；兩腔心觀(90°)顯示A3/P3 最清楚。彩色多普勒血流顯像(CDFI)能觀察反流的情況、方向、部位、程度,為外科手術(shù)提供直觀、準(zhǔn)確分析。直到二尖瓣成形術(shù)后恢復(fù)心跳,及時(shí)探查瓣膜反流程度,即刻對(duì)二尖瓣成形效果做出評(píng)估。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析TEE 對(duì)二尖瓣脫垂病變部位的檢查結(jié)果及術(shù)后即刻評(píng)價(jià)二尖瓣成形術(shù)的效果；監(jiān)測(cè)并比較患者手術(shù)前后左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等參數(shù)的變化。二尖瓣解剖部位采用 Carpentier 命名法［4］,將前葉分為A1、A2 及A3 區(qū),后葉分為P1、P2、P3 區(qū)。反流面積分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),0 級(jí)：反流面積<1 cm2；1 級(jí)：反流面積1～4 cm2；2 級(jí)：反流面積5～8 cm2及反流達(dá)到左心房中部；3 級(jí)：反流面積>8 cm2及反流達(dá)到左心房頂部。療效判定標(biāo)準(zhǔn),0～1 級(jí)者視為手術(shù)成功,≥2 級(jí)者可再次行瓣膜成形術(shù),或根據(jù)實(shí)際情況改行瓣膜置換術(shù),以確保手術(shù)的成功［5］。分別與術(shù)前、術(shù)后7 d、3 個(gè)月測(cè)量患者左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等參數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1TEE 對(duì)二尖瓣脫垂病變部位的檢查結(jié)果分析37 例患者共42 處病變,TEE 術(shù)中檢出二尖瓣病變部位共37 處,檢出準(zhǔn)確率為88.10%。見表1。

表1 TEE 對(duì)二尖瓣脫垂病變部位的檢查結(jié)果(處)

2.2手術(shù)結(jié)果分析 37 例患者中30 例一次性成形手術(shù)成功；4 例術(shù)中監(jiān)測(cè)反流呈2 級(jí),再次行成形術(shù),然后再次行TEE 檢查,發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流減輕至≤1 級(jí),再次進(jìn)行成形術(shù),手術(shù)成功；3 例術(shù)中監(jiān)測(cè)反流呈3 級(jí),立即實(shí)行二尖瓣人工瓣置換術(shù)。

2.3患者手術(shù)前后各項(xiàng)參數(shù)變化比較 術(shù)后7 d、3 個(gè)月,患者左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑均小于術(shù)前,左心室射血分?jǐn)?shù)大于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者手術(shù)前后各項(xiàng)參數(shù)變化比較(,n=37)

表2 患者手術(shù)前后各項(xiàng)參數(shù)變化比較(,n=37)

注：與術(shù)前比較,aP<0.05

3 討論

二尖瓣脫垂是近年來(lái)常見的一種瓣膜病,是各種原因引起的二尖瓣一個(gè)瓣或兩個(gè)瓣葉收縮期部分或全部脫入左心房側(cè),超過(guò)瓣環(huán)徑連線2 mm 以上,伴或不伴有瓣葉增厚。其中,瓣葉厚度≥5 mm 者稱為“典型”二尖瓣脫垂；瓣葉厚度<5 mm 者稱為“非典型”二尖瓣脫垂。原發(fā)性二尖瓣脫垂主要表現(xiàn)為二尖瓣瓣葉、腱索或瓣環(huán)等發(fā)生黏液樣變性,導(dǎo)致瓣葉冗長(zhǎng)或增厚、腱索過(guò)長(zhǎng)或斷裂、瓣環(huán)擴(kuò)張等引起脫垂,瓣葉和腱索的纖維結(jié)構(gòu)破壞、松馳,導(dǎo)致二尖瓣的關(guān)閉不全,閉合不良。繼發(fā)性二尖瓣脫垂主要原因常為瓣環(huán)與室壁之間大小比例失調(diào)、二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張或發(fā)生繼發(fā)損害、腱索斷裂或乳頭肌功能失調(diào)等所致。常繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等,上面所述病因均可引起二尖瓣腱索的斷裂［6］。二尖瓣關(guān)閉不全是二尖瓣脫垂常見的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重程度決定于二尖瓣脫垂的程度。由于腱索斷裂引起的二尖瓣脫垂可導(dǎo)致“連枷樣”二尖瓣運(yùn)動(dòng),瓣葉活動(dòng)度明顯加重,由于瓣葉增厚、鈣化、黏液樣變引起瓣膜瓣環(huán)徑擴(kuò)大可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全進(jìn)一步加重［7］。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高,醫(yī)學(xué)研究的迅速發(fā)展,心外科技術(shù)越來(lái)越完善,更多的運(yùn)用二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣脫垂,其手術(shù)方法更多的減少了因進(jìn)行瓣膜置換帶來(lái)的一系列并發(fā)癥,如對(duì)左心室功能造成損傷,使左心功能減低,感染性心內(nèi)膜炎引起贅生物的形成,血栓栓塞導(dǎo)致的血管堵塞和長(zhǎng)期口服抗凝藥物的弊端,也降低了患者的出血風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)減輕了人工瓣膜給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。同時(shí)采用此術(shù)式可以保留自體瓣膜和瓣下的結(jié)構(gòu),對(duì)于左心室結(jié)構(gòu)完整性、左心室收縮功能均有明確的保護(hù)作用,從遠(yuǎn)期效果看,二尖瓣成形術(shù)后不需要長(zhǎng)期口服抗凝藥,也沒有生物瓣帶來(lái)的衰減問(wèn)題,減少了人工瓣感染引起的并發(fā)癥,且術(shù)后出現(xiàn)出血、感染、血栓等一系列不良事件較少見,所以二尖瓣成形術(shù)成為心外科治療二尖瓣脫垂引起關(guān)閉不全的首選方法［9］。瓣膜成形術(shù)通過(guò)將部分瓣葉切除、修補(bǔ)、腱索轉(zhuǎn)移,瓣葉交界處切開及瓣膜成形環(huán)植入等術(shù)式進(jìn)行治療,但此手術(shù)治療要求術(shù)前外科醫(yī)生必須在實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)下了解病因、瓣膜病變部位以及反流程度,瓣膜有無(wú)增厚、粘連、鈣化、有無(wú)腱索斷裂攣縮等［10］。經(jīng)胸超聲檢查的無(wú)創(chuàng)、快捷、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)成為術(shù)前診斷二尖瓣脫垂的首選方法。但由于部分患者受聲窗影響,術(shù)前不能明確瓣膜病變情況,術(shù)中又由于手術(shù)視野局限性,因此術(shù)中受到一定限制。而TEE 不受聲窗影響,同時(shí)克服患者了因體位、太胖、呼吸系統(tǒng)疾病等條件的干擾影響經(jīng)胸超聲檢查的清晰度［11］。術(shù)中TEE 可以很清楚顯示瓣膜、瓣環(huán)結(jié)構(gòu)情況,為疾病提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),根據(jù)TEE 探查的結(jié)果外科醫(yī)生選擇進(jìn)行瓣膜成形術(shù)。由于患者病變情況不同,選擇手術(shù)方案不同,如二尖瓣后葉腱索冗長(zhǎng)、斷裂,后葉通過(guò)手術(shù)將部分切除等［12］。因此,術(shù)前對(duì)于瓣膜病變部位的判斷十分關(guān)鍵。術(shù)中TEE 檢查對(duì)瓣膜的評(píng)判比經(jīng)胸超聲檢查更具有優(yōu)勢(shì)性。本組結(jié)果中,37 例 42 處病變部位,通過(guò)應(yīng)用TEE 左心室長(zhǎng)軸觀(90～120°)；四腔心觀(0～20°)、兩腔心觀(90°) 檢出37 處病變部位,檢出準(zhǔn)確率為 88.10%。明確病變部位的準(zhǔn)確度使外科醫(yī)生減少了探查時(shí)間,能夠很快制定出有效的治療方案。

二尖瓣脫垂成形術(shù)中的即刻評(píng)價(jià)療效是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。在恢復(fù)心跳后,通過(guò)TEE 可以各切面、各角度清晰顯示二尖瓣形態(tài),CDFI 測(cè)量反流程度及時(shí)評(píng)價(jià)成形效果。本次研究中,37 例患者在恢復(fù)心跳后即時(shí)測(cè)量反流面積,4 例反流面積為 2 級(jí),告知外科醫(yī)生及時(shí)處理,當(dāng)即再次行二尖瓣成形術(shù),3 例反流面積為3 級(jí),改行二尖瓣人工瓣置換術(shù)。隨著外科醫(yī)生的手術(shù)技巧、技能及知識(shí)的儲(chǔ)備、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,建立同樣的手術(shù)意識(shí)與助手的默契配合,是提高手術(shù)成功與質(zhì)量的關(guān)鍵因素,同時(shí)與超聲醫(yī)生配合的經(jīng)驗(yàn)增長(zhǎng)、積累,手法的技巧,切面的熟練,外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累,操作技巧的熟練,大大提高了二尖瓣成形術(shù)的成功率,改善了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,TEE 對(duì)二尖瓣脫垂成形術(shù)中探查二尖瓣結(jié)構(gòu)病變部位及術(shù)后及時(shí)評(píng)估二尖瓣成形效果具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。