鐘璐

藥流是臨床常用的早期終止妊娠方式,主要使用米非司酮和米索前列醇促進(jìn)妊娠組織脫落并排出體外。藥流簡(jiǎn)便、痛苦小,受到意外妊娠患者的廣泛歡迎,但也存在妊娠囊排出較慢、陰道出血時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題,增加了感染風(fēng)險(xiǎn),也容易發(fā)生不全流產(chǎn)或流產(chǎn)失敗等問(wèn)題,甚至可因不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)而引發(fā)大出血,引起了臨床的高度重視［1］。對(duì)于這類(lèi)不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn),臨床多采用清宮術(shù)清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠組織,不僅增加了患者的痛苦,也容易發(fā)生并發(fā)癥［2］。因此,臨床常在藥流術(shù)后給予針對(duì)性干預(yù),以期促進(jìn)妊娠組織的排出,縮短陰道出血時(shí)間,提高藥流效果。中醫(yī)認(rèn)為,藥流術(shù)后,機(jī)體氣血虛弱,胞宮氣血瘀滯,容易發(fā)生產(chǎn)后惡露不盡,辨證多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血、活血化瘀為原則［3］。生化湯為中醫(yī)著名的理血?jiǎng)?具有養(yǎng)血祛瘀、溫經(jīng)止痛之效,尤其適用于產(chǎn)后惡露不凈、小腹冷痛之血虛寒凝、瘀血阻滯證［4］。本研究進(jìn)一步分析生化湯對(duì)藥流術(shù)后縮短陰道流血時(shí)間及降低清宮率的臨床價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年1～10 月在本院婦科治療的108 例藥流術(shù)后患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組54 例。觀察組年齡19～40 歲,平均年齡(27.6±5.8)歲；停經(jīng)時(shí)間37～56 d,平均停經(jīng)時(shí)間(45.7±5.2)d；孕次1～4 次,平均孕次(2.6±0.7)次。對(duì)照組年齡20～42 歲,平均年齡(28.1±6.2)歲；停經(jīng)時(shí)間38～54 d,平均停經(jīng)時(shí)間(46.1±5.3)d；孕次1～5 次,平均孕次(2.8±0.9)次。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕次等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］中早孕標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)B 超檢查顯示宮內(nèi)妊娠,孕囊直徑≤2.5 cm,血、尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)為陽(yáng)性,既往月經(jīng)規(guī)律、經(jīng)量正常；經(jīng)臨床檢查無(wú)明顯藥流禁忌證,也無(wú)激素使用禁忌證,自愿接受藥流。排除標(biāo)準(zhǔn)：異位妊娠；停經(jīng)時(shí)間>60 d；近3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)藥流；合并生殖系統(tǒng)急慢性炎癥；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、藥物過(guò)敏等。

1.2方法 所有患者均自愿采取藥流終止妊娠,藥流前進(jìn)行B 超、血生化等檢查無(wú)明顯禁忌,常規(guī)給予米非司酮片及米索前列醇片,于第1 天早晚各服用米非司酮片25 mg,連服3 d,第4 天晨起空腹服用米索前列醇片0.6 mg,之后禁食禁水2 h,觀察4 h 有無(wú)孕囊排出,若無(wú)孕囊排出,加服米索前列醇片0.4 mg［6］。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組未使用任何藥物。觀察組使用生化湯治療,藥方組成：黃芪20 g,黨參10 g,益母草15 g,川芎15 g,當(dāng)歸12 g,桃仁12 g,炮姜9 g,炙甘草 6 g。于藥流第1 天晚上開(kāi)始服用,1 劑/d,煎煮分2 次服用,連服14 d［7］。兩組均治療14 d 后評(píng)價(jià)療效。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組流產(chǎn)效果、陰道流血時(shí)間、陰道出血量、清宮率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及治療前后中醫(yī)證候積分。

1.3.1流產(chǎn)效果判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后復(fù)查B 超,并結(jié)合癥狀及體征進(jìn)行判斷。完全流產(chǎn)：用藥14 d 內(nèi)胚囊完全排出體外,出血停止,宮腔內(nèi)無(wú)妊娠組織殘留；不全流產(chǎn)：用藥14 d 內(nèi)胚囊未完全排出,陰道出血增多或淋漓不盡,宮腔內(nèi)有妊娠組織殘留,需行清宮術(shù)；流產(chǎn)失敗：用藥14 d 后胚囊未排出,陰道持續(xù)出血,宮腔內(nèi)胚囊仍在,需立即行清宮術(shù)［8,9］。

1.3.2陰道流血時(shí)間 治療后評(píng)估患者的陰道流血時(shí)間,完全流產(chǎn)患者從陰道開(kāi)始出血統(tǒng)計(jì),到完全干凈為止；不全流產(chǎn)及流產(chǎn)失敗患者從陰道開(kāi)始出血統(tǒng)計(jì),到清宮后血凈為止。

1.3.3陰道出血量 評(píng)估治療后陰道出血量。Ⅰ級(jí)：陰道出血較少,出血量少于以往月經(jīng)量；Ⅱ級(jí)：陰道出血量與以往月經(jīng)量相當(dāng)；Ⅲ級(jí)：陰道出血量高于以往月經(jīng)量［10］。

1.3.4中醫(yī)證候積分 治療前后評(píng)估中醫(yī)證候積分,包括小腹疼痛、陰道出血、面色白、神疲懶言等,每項(xiàng)0～3 分,得分越高表明證候越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組流產(chǎn)效果比較 觀察組完全流產(chǎn)率92.59%明顯高于對(duì)照組的68.52%,不全流產(chǎn)率7.41%明顯低于對(duì)照組的27.78%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組流產(chǎn)失敗率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組流產(chǎn)效果比較［n(%)］

2.2兩組陰道流血時(shí)間比較 觀察組陰道流血時(shí)間為(12.28±2.63)d,短于對(duì)照組的(19.47±3.15)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組陰道流血時(shí)間比較(,d)

表2 兩組陰道流血時(shí)間比較(,d)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3兩組陰道出血量比較 觀察組陰道出血量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組陰道出血量比較［n(%)］

2.4兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組小腹疼痛、陰道出血、面色白、神疲懶言積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,觀察組小腹疼痛、陰道出血、面色白、神疲懶言積分明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(,分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(,分)

注：與對(duì)照組治療后比較,aP<0.05

2.5兩組清宮率及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組清宮率7.41%低于對(duì)照組的31.48%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組清宮率及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

藥流在臨床妊娠早期終止妊娠治療中應(yīng)用廣泛,臨床已證實(shí)米非司酮聯(lián)合米索前列醇終止早期妊娠的療效可靠,安全性較好。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn),藥流后存在陰道出血時(shí)間長(zhǎng)、容易發(fā)生不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)等情況,給患者帶來(lái)一定的健康風(fēng)險(xiǎn),明顯增加了清宮率。臨床研究顯示,藥流后平均出血時(shí)間在14 d左右,部分患者長(zhǎng)達(dá)1～2 個(gè)月,甚至可引發(fā)大出血,引起了臨床的高度重視［11］。

藥流后陰道出血的主要原因包含以下幾個(gè)方面：①妊娠物殘留。米非司酮有微弱的孕激素活性,大劑量應(yīng)用時(shí),多余的藥物作用于蛻膜的時(shí)間較長(zhǎng),使蛻膜、絨毛、滋養(yǎng)細(xì)胞等難以在短時(shí)間內(nèi)完全剝離,影響子宮收縮,子宮內(nèi)膜再生速度也較慢,導(dǎo)致流產(chǎn)后出血時(shí)間較長(zhǎng)。②炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)。藥流后,妊娠囊著床部位可發(fā)生炎癥反應(yīng),且陰道長(zhǎng)時(shí)間流血可誘發(fā)宮腔感染,導(dǎo)致宮腔內(nèi)大量炎性因子被釋放,影響子宮收縮,促使子宮壁粘連,使殘留妊娠組織不易排出,從而加重陰道出血。③子宮內(nèi)膜修復(fù)不良。藥流后,體內(nèi)HCG 水平下降較慢,機(jī)體內(nèi)分泌的恢復(fù)速度也較慢,雌、孕激素恢復(fù)速度不同步,且子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體表達(dá)下降,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)不良［12］。

中醫(yī)認(rèn)為,藥流后陰道出血屬于“產(chǎn)后惡露不盡”范疇,多由產(chǎn)時(shí)經(jīng)血損傷,素體虛弱無(wú)以攝血,或惡血不盡,好血難安,使得淋漓不盡,日久不止。臨床將本病多辨證為本虛標(biāo)實(shí)之證,以氣血虛弱為本,血瘀為標(biāo),具有多虛多瘀的特點(diǎn)。藥流后瘀血留滯于胞宮,而機(jī)體虛弱,沖任帶脈失約,使瘀血難去,經(jīng)血淋漓不盡。臨床治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血為根本,祛瘀為關(guān)鍵,以期達(dá)到補(bǔ)虛不留瘀,化瘀不傷正［13］。

生化湯出自《傅青主女科·產(chǎn)后篇》,是中醫(yī)著名的理血?jiǎng)?。原方由?dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草組成,本研究在此基礎(chǔ)上加味,意在提升益氣補(bǔ)虛之效。原方中當(dāng)歸為君藥,補(bǔ)血活血、祛瘀生新；川芎活血行氣,通絡(luò)止痛；炮姜溫經(jīng)止痛；桃仁破血逐瘀；三藥共為臣藥；炙甘草為佐使,可和中緩急、調(diào)和諸藥,兼有益氣帥血行瘀之效；全方共奏活血養(yǎng)血、祛瘀通經(jīng),溫經(jīng)止痛,從而祛除瘀血,恢復(fù)胞宮氣血運(yùn)行。在此基礎(chǔ)上,加用黃芪、黨參益氣健脾,增強(qiáng)統(tǒng)血、攝血之力,防活血傷正；益母草活血調(diào)經(jīng)、逐瘀利水,為崩中漏下治療要藥。全方增強(qiáng)了益氣攝血調(diào)經(jīng)之力,促使瘀血祛,新血生,使諸證自除［14-17］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,本方能興奮子宮,增強(qiáng)子宮收縮力,緩解子宮痙攣,促進(jìn)蛻膜或殘留組織排出,減少陰道出血。同時(shí),可增強(qiáng)造血與免疫功能,促進(jìn)血液凝固,抑制血小板聚集及血栓形成,加快子宮復(fù)舊,減輕宮腔內(nèi)炎癥反應(yīng),促進(jìn)內(nèi)分泌激素水平的恢復(fù),從而顯著減少陰道出血量,縮短出血時(shí)間［18-20］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組完全流產(chǎn)率高于對(duì)照組,不全流產(chǎn)率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組流產(chǎn)失敗率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組陰道流血時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組陰道出血量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,觀察組小腹疼痛、陰道出血、面色白、神疲懶言積分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組清宮率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。充分證明生化湯用于藥流后能有效促進(jìn)妊娠組織排出,減少陰道出血量,縮短陰道出血時(shí)間,降低清宮率,提高藥流后子宮恢復(fù)效果。

綜上所述,藥流術(shù)后給予患者生化湯能提高完全流產(chǎn)率,縮短陰道流血時(shí)間,減少陰道出血量,緩解中醫(yī)證候,降低清宮率,且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低,體現(xiàn)出了較高的療效及安全性,具有積極的臨床意義。