邱春梅 邱小鳳

在分娩過程中,疼痛較為常見,且隨產(chǎn)程越來越強烈,并伴有緊張、恐懼等不良情緒,不僅使得產(chǎn)婦血漿兒茶酚胺持續(xù)增長,而且分娩出大規(guī)模的腎上腺素,使得血壓及心臟負荷量持續(xù)增長。同時,產(chǎn)婦過度呼吸會造成呼吸性堿中毒,造成母嬰出現(xiàn)低氧血癥,內(nèi)環(huán)境失去平衡,進而造成胎兒窘迫,產(chǎn)程越長母嬰生命風險越大［1］。據(jù)調(diào)查,在非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)中,無法忍受疼痛是主要原因［2］?，F(xiàn)代社會中,隨著圍生醫(yī)學(xué)的日益成熟,產(chǎn)婦對分娩的需求日益嚴格,臨床產(chǎn)科不僅要保障母嬰生命健康,還應(yīng)想方設(shè)法緩解產(chǎn)婦疼痛感,優(yōu)化妊娠結(jié)局［3］。如此,無痛分娩應(yīng)運而生,是當前臨床產(chǎn)科研究的重點。目前,我國大規(guī)模開展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院相對較少,分娩鎮(zhèn)痛的臨床療效對產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式與分娩結(jié)局的影響也存在爭議,開始分娩鎮(zhèn)痛的最佳時機、停止鎮(zhèn)痛的最佳時機以及不同的分娩鎮(zhèn)痛方式都值得探討。國外有關(guān)報道中指出,硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛在一定程度上會延長初產(chǎn)婦的產(chǎn)程,而采用低濃度的局麻藥物則不會造成產(chǎn)程延長［4］。本院于2019 年3 月始在市內(nèi)率先開展分娩鎮(zhèn)痛,采用硬膜外鎮(zhèn)痛,取得了滿意的效果,本文選取600 例產(chǎn)婦的資料進行回顧性研究,旨在探討硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用在分娩中對分娩結(jié)局的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年6 月～2021 年3 月在本院分娩的無陰道試產(chǎn)禁忌證的產(chǎn)婦,根據(jù)產(chǎn)婦意愿分為觀察組和對照組,每組300 例。

1.2納入標準 ①年齡18～37 歲；②產(chǎn)婦無基礎(chǔ)疾病,未合并產(chǎn)科的并發(fā)癥；③孕周36～41 周；④產(chǎn)婦的胎位正常,且單胎妊娠；⑤正常骨盆,無明顯經(jīng)陰分娩禁忌。

1.3排除標準 ①產(chǎn)婦有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的禁忌；②有產(chǎn)科高危因素；③產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛的意識不強；④具備剖宮產(chǎn)指征者；⑤產(chǎn)婦突發(fā)急產(chǎn)。

1.4方法 觀察組產(chǎn)婦實施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩。鎮(zhèn)痛藥物配置方法：1%羅哌卡因10 ml+舒芬太尼50 μg+生理鹽水(NS)至125 ml。選擇L2～3間隙或L3～4間隙穿刺,頭向置管4 cm 后,固定硬膜外導(dǎo)管［5］。給予試驗劑量1.0%～1.5%利多卡因3 ml,觀察3～5 min 后排除蛛網(wǎng)膜下置管陽性體征(3 min 內(nèi)下肢肌力為Ⅲ/Ⅴ以下)。確認導(dǎo)管位置正確后,注入首次劑量5～10 ml,10 min 后,若VAS 評分>5 分,可追加5 ml［5］。硬膜外注藥后常規(guī)觀察30 min,無異常后,將脈沖式自控鎮(zhèn)痛泵［PCEA 泵,江蘇人先醫(yī)療科技有限公司,型號REHN(11) NO.JT020219］連接硬膜外導(dǎo)管實施硬膜外鎮(zhèn)痛。PCEA 脈沖泵設(shè)置方案：首次量為0～10 ml,單次量為6～10 ml,鎖定時間15～30 min,自動間斷時間為60 min,極限量24 ml/h［6］。對照組產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)且未選擇任何鎮(zhèn)痛方式。

1.5觀察指標及判定標準 對比兩組分娩結(jié)局、不同時間點VAS 評分、產(chǎn)程時間、出血量、胎兒體質(zhì)量及新生兒Apgar 評分。采取VAS［7］評價疼痛感,具體評價標準：①0 cm：0 分,表示患者無痛,感覺不到任何疼痛；②1～3 cm：1～3 分,表示患者感受到輕微疼痛,但不影響患者的生活和工作；③4～6 cm：4～6 分,表示患者感受到中度疼痛,對工作形成影響,但不對生活造成影響；④7～10 cm：7～10 分,表示患者感受到重度(劇烈)疼痛,影響患者的生活與工作。新生兒Apgar 評分包括皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動反射5 個維度,總分0～10 分,10 分為正常,4 分以下為重度窒息,得分越高說明新生兒越健康［8］。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組分娩結(jié)局對比 觀察組剖宮產(chǎn)率為19.00%,對照組剖宮產(chǎn)率為22.33%。兩組剖宮產(chǎn)率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組分娩結(jié)局對比［n(%)］

2.2兩組不同時間點VAS 評分對比 進入產(chǎn)房前,兩組VAS 評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；進入產(chǎn)房后30 min、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程,觀察組的VAS評分分別為(2.40±1.54)、(3.07±1.21)、(0.92±0.75)分,均低于對照組的(5.26±1.87)、(8.91±1.02)、(2.23±0.87)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS 評分對比(,分)

表2 兩組不同時間點VAS 評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.3兩組產(chǎn)程時間對比 兩組第三產(chǎn)程時間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組第一、二產(chǎn)程時間分別為(674.74±314.99)、(60.90±22.33)min,均長于對照組的(562.67±171.35)、(50.40±26.49)min,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)程時間對比(,min)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.4兩組出血量、胎兒體質(zhì)量及新生兒Apgar 評分對比 兩組出血量、胎兒體質(zhì)量及新生兒Apgar評分對比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組出血量、胎兒體質(zhì)量及新生兒Apgar 評分對比()

表4 兩組出血量、胎兒體質(zhì)量及新生兒Apgar 評分對比()

注：兩組對比,P>0.05

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,降低分娩疼痛、提高分娩質(zhì)量及產(chǎn)婦幸福感是產(chǎn)科臨床重點追尋的目標。分娩是女性正常的生理過程,常見的分娩方式有傳統(tǒng)自然分娩、剖宮產(chǎn)和無痛分娩等,選擇合適的分娩方法對產(chǎn)婦的分娩體驗、心理影響、產(chǎn)后情緒、母嬰健康等非常關(guān)鍵［9］。為了能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標,有效控制剖宮產(chǎn)率及保障母嬰健康,可以給予分娩鎮(zhèn)痛來抑制分娩過程中的應(yīng)激反應(yīng)。2010 年世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,我國剖宮產(chǎn)率(46.20%)位居全球第一,害怕疼痛、自然分娩自信心不足是我國產(chǎn)婦選取剖宮產(chǎn)的主要非醫(yī)學(xué)指征［10］。對此,探尋科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛方法來降低剖宮產(chǎn)率的臨床運用價值及社會意義重大。

在產(chǎn)婦分娩過程中,疼痛是一種常見的、復(fù)雜的生理活動,因產(chǎn)程時間長,疼痛等級呈進階性進展,不僅存在一定的生物化學(xué)基礎(chǔ),而且還具有較為強烈的情感,對產(chǎn)婦生理和心理都是極大的考驗。由于個體差異,每個產(chǎn)婦感受到的分娩疼痛程度不同［11］。從生理學(xué)上來說,第一產(chǎn)程中子宮平滑肌處于痙攣性收縮狀態(tài),再加上宮頸擴張的物理性刺激,會造成子宮與宮頸出現(xiàn)缺氧缺血癥狀,并產(chǎn)生大量低氧代謝產(chǎn)物,如二氧化碳(CO2)、氫離子(H+)、鉀離子(K+)、磷酸鹽、腺苷及前列環(huán)素(PGI2等)［12］。對于疼痛而言,低氧代謝產(chǎn)物是其主要誘發(fā)因素,會刺激生殖道神經(jīng)末梢,出現(xiàn)強烈的神經(jīng)沖動,通過傳入神經(jīng)中C 纖維傳遞到脊髓T10～L1,再通過脊髓上行纖維傳輸?shù)酱竽X,出現(xiàn)痛覺,并延伸到腰、腹、臀部［13］。在第二產(chǎn)程中,疼痛不僅是因為子宮平滑肌痙攣性收縮及宮頸擴張,還有胎頭對陰道、會陰及盆底的壓迫感,通過骶神經(jīng)2、3、4 的感覺纖維傳遞至脊髓。經(jīng)歷了第一、二產(chǎn)程的極痛后,第三產(chǎn)程中胎盤剝離娩出所產(chǎn)生的疼痛感,對機體的刺激較?。?4］。因此,很多產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中后期開始自覺疼痛不可忍受,同時產(chǎn)生恐懼、焦慮等負性情緒,導(dǎo)致血液中兒茶酚胺、腎上腺素大規(guī)模分泌,血壓持續(xù)增長,心臟負擔越來越大,從而出現(xiàn)了恐懼-緊張-疼痛的惡性循環(huán),造成部分產(chǎn)婦失去了自然分娩的信心,情緒異常激動,甚至會出現(xiàn)自傷、傷人等極端行為,并由此要求行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩來停止疼痛,亦是社會因素剖宮產(chǎn)的主要原因。遠期隨訪發(fā)現(xiàn)其亦會增加產(chǎn)后抑郁癥(PPD)的發(fā)生。一項來自新加波的病歷對照研究發(fā)現(xiàn)［15］,接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的PPD 發(fā)生率為10%,而未鎮(zhèn)痛組為19%,多元分析顯示未做鎮(zhèn)痛是PPD 發(fā)生的獨立危險因素［校正OR=1.95,95%CI=(1.04,3.66)］,同時產(chǎn)婦過度呼吸會造成呼吸性堿中毒,導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)低氧血癥,內(nèi)環(huán)境失去平衡,胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫的風險較高。

本研究結(jié)果表明,觀察組剖宮產(chǎn)率為19.00%,對照組剖宮產(chǎn)率為22.33%。兩組剖宮產(chǎn)率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進入產(chǎn)房前,兩組VAS 評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；進入產(chǎn)房后30 min、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程,觀察組的VAS 評分分別為(2.40±1.54)、(3.07±1.21)、(0.92±0.75)分,均低于對照組的(5.26±1.87)、(8.91±1.02)、(2.23±0.87)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組第三產(chǎn)程時間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組第一、二產(chǎn)程時間 分別為(674.74±314.99)、(60.90±22.33)min,均長于對照組的(562.67±171.35)、(50.40±26.49)min,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組出血量、胎兒體質(zhì)量、新生兒Apgar 評分分別為(302.52±69.04)ml、(3141.35±412.37)g、(9.98±0.24) 分,與對照組的(312.14±64.52)ml、(3156.32±310.22)g、(9.97±0.31)分對比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這充分證實了分娩鎮(zhèn)痛的臨床價值。本研究所采取的硬膜外鎮(zhèn)痛是當前國內(nèi)外臨床認定的最佳分娩鎮(zhèn)痛方法之一,對子宮、宮頸向大腦的傳導(dǎo)痛覺神經(jīng)通路進行有效阻滯,以此來有效鎮(zhèn)痛,特別適用于產(chǎn)痛嚴重的產(chǎn)婦,鎮(zhèn)痛后可以適當?shù)匦菹?養(yǎng)精蓄銳,合理飲食［16］。可有效提高產(chǎn)婦的分娩質(zhì)量,提高產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期生活質(zhì)量。

2018 年11 月20 日,衛(wèi)健委對外公布了《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》,并在全國范圍內(nèi)進行廣泛推廣。第一批國家分娩鎮(zhèn)痛試點913 家醫(yī)院名單中,福建省31 家醫(yī)院,無三明地區(qū)的醫(yī)院入選。在三明市這樣的醫(yī)改重點區(qū)域,率先嘗試著開展分娩鎮(zhèn)痛,提升產(chǎn)婦滿意度的同時,也提升了本院產(chǎn)科在市內(nèi)的影響力,提高了人群對于分娩鎮(zhèn)痛的認識和接受,從最初開展該項目時選擇分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的產(chǎn)婦比率大約為10%,到目前開展2 年,選擇分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦達到30%以上。雖然相比較國外硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率70%左右的水平,以及我國泛長三角藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)實施率達61.6%,差距較大,但是增長速度可見民眾的接受度越來越好。

積極響應(yīng)國家分娩鎮(zhèn)痛的政策要求,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強調(diào)對引入臨床證據(jù)的有效性、臨床意義和可行性進行充分評價,結(jié)合本地情境制定相應(yīng)的流程、實踐手冊,使分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范、有效實施。本院將積極發(fā)揮示范、帶動作用,在全市進行推廣運用；對分娩鎮(zhèn)痛操作技術(shù)進行有效規(guī)范,拓展了分娩鎮(zhèn)痛覆蓋范圍,積極倡導(dǎo)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的自然分娩,提高方方面面舒適度；同時對產(chǎn)婦生命安全進行有效保障,降低死亡風險；有效強化人民群眾看病就醫(yī)的獲得感、幸福感。