師曉杰,牛方卿
(1.襄城縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,河南 許昌 461700;2.阜外華中心血管病醫(yī)院 冠四病區(qū),河南 鄭州 451464)
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)為常見的心血管病變,病理表現(xiàn)主要為心肌結(jié)構(gòu)變化與心功能損傷[1]。研究指出,我國心力衰竭總發(fā)病率達(dá)9%,我國心力衰竭患者有400多萬人,且隨年齡增加其發(fā)病率持續(xù)升高[2]。臨床主要采用強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿等藥物減輕癥狀,減緩病情進(jìn)展,但預(yù)后仍欠佳[3]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)與交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system,SNS)長時(shí)間過度激活會進(jìn)一步惡化患者心室重塑[4]。沙庫巴曲纈沙坦鈉為新型抗心力衰竭藥物,由沙庫巴曲與纈沙坦構(gòu)成,能有效調(diào)控RAAS過度激活[5]。本研究旨在了解沙庫巴曲纈沙坦鈉對左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤40%的CHF患者的臨床療效。
1.1 一般資料選取2019年1月至2020年7月襄城縣人民醫(yī)院接收的98例LVEF≤40%的CHF患者作為研究對象,依據(jù)藥物治療方案分為常規(guī)治療組(n=49)和聯(lián)合治療組(n=49)。聯(lián)合治療組:男24例,女25例;年齡33~50(41.38±3.83)歲;紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Disease Association,NYHA)分級Ⅰ級16例,Ⅱ級18例,Ⅲ級15例;原發(fā)病冠心病11例,擴(kuò)張型心肌病15例,高血壓心臟病13例,肺源性心臟病10例。常規(guī)治療組:男27例,女22例;年齡33~51(42.09±4.37)歲;NYHA分級Ⅰ級14例,Ⅱ級17例,Ⅲ級18例;原發(fā)病冠心病10例,擴(kuò)張型心肌病13例,高血壓心臟病12例,肺源性心臟病14例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)襄城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。
1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合2018版《中國心力衰竭診斷和治療指南》[6]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn);心臟超聲顯示LVEF≤40%;臨床表現(xiàn)為心動過速、陣發(fā)呼吸困難等;病程超過3個(gè)月;NYHA分級為Ⅰ~Ⅲ級;患者/家屬同意本研究治療方案,且簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定;合并致命性的心律失常、≥Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克;伴腎、肝功能嚴(yán)重異常;伴惡性腫瘤;對本研究藥物有變態(tài)反應(yīng);合并精神障礙或認(rèn)知障礙。
1.3 治療方法常規(guī)治療組接受常規(guī)對癥支持治療,即接受利尿劑、洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑等治療。聯(lián)合治療組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦鈉(Novartis Pharma Schweiz AG,注冊證號H20170342)治療,口服,初始劑量為每次25 mg,每日2次,根據(jù)患者病情可逐漸增加用藥劑量,最大用藥劑量不超過每日400 mg。兩組持續(xù)治療4個(gè)月。
1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。評估標(biāo)準(zhǔn)為:NYHA分級較治療前改善不低于2級為顯效;NYHA分級較治療前改善不低于1級為有效;NYHA分級無變化甚至加重為無效??傆行蕿轱@效率、有效率之和。(2)心功能。觀察治療前及治療1、3個(gè)月的心功能,即LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)。利用心臟超聲儀[荷蘭飛利浦公司,型號SSH-880CV(Aatida)]檢測患者的LVEF、LVEDD。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。檢測治療前及治療1、3個(gè)月的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),即親環(huán)素A(cyclophilin A,CYPA)、生化分化因子-15(growth differentiation factor-15,GDF-15)。取晨起4 mL空腹靜脈血,3 600 r·min-1離心12 min,半徑15 cm,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法測血清CYPA、GDF-15水平,試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。(4)主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生率。包括惡性心律失常、心肌梗死、頑固性心絞痛等。
2.1 總有效率聯(lián)合治療組無效8例,有效21例,顯效20例;常規(guī)治療組無效18例,有效20例,顯效11例。聯(lián)合治療組總有效率(83.67%)高于常規(guī)治療組(63.27%)(χ2=5.235,P=0.022)。
2.2 心功能治療前,兩組心功能指標(biāo)LVEF、LVEDD對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1、3個(gè)月后,聯(lián)合治療組LVEF高于常規(guī)治療組,LVEDD低于常規(guī)治療組(P<0.05)。見表1。
2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療前兩組血清CYPA、GDF-15水平對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1、3個(gè)月時(shí)聯(lián)合治療組血清CYPA、GDF-15水平低于常規(guī)治療組(P>0.05)。見表2。
2.4 MACE聯(lián)合治療組心肌梗死1例,惡性心律失常1例;常規(guī)治療組頑固性心絞痛1例,心肌梗死2例,惡性心律失常1例。聯(lián)合治療組MACE發(fā)生率(4.08%)與常規(guī)治療組(8.16%)對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.178,P=0.674)。
表1 兩組心功能對比
表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比
按照LVEF是否升高來可將心力衰竭患者分為LVEF 40%~50%的中間型、LVEF<40%降低型與射血分?jǐn)?shù)保留型3類[7]。臨床針對射血分?jǐn)?shù)降低型患者行統(tǒng)一治療方案使LVEF升高到50%及以上[8]。在各項(xiàng)指南中,β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體阻滯劑聯(lián)用為治療CHF的常見方案,能有效改善患者預(yù)后,但治療期間病死率較高[9]。
研究指出,心力衰竭時(shí)激活SNS、RASS,同時(shí)也激活腦鈉肽系統(tǒng),腦鈉肽能舒張血管,促進(jìn)尿鈉排泄,拮抗RAAS等,并下調(diào)SNS活性,因此,提高腦鈉肽水平有利于改善心功能;腦鈉肽可調(diào)控腦啡肽酶,增加血漿B型腦鈉肽水平,但單一腦啡肽酶抑制劑效果不佳,需聯(lián)用RAAS抑制劑[10]。本研究顯示,較常規(guī)治療組,聯(lián)合治療組總有效率較高,LVEF升高,LVEDD下降,提示沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合常規(guī)對癥支持治療可提高治療效果,改善心功能。沙庫巴曲纈沙坦鈉中的纈沙坦成分可有效阻斷血管緊張素Ⅱ型受體,沙庫巴曲作為前體藥物,進(jìn)入體內(nèi)后可代謝為腦啡肽酶抑制劑,發(fā)揮抑制腦啡肽酶作用,下調(diào)腦鈉肽降解[11]。SNS、RASS可對抗神經(jīng)內(nèi)分泌引發(fā)的血管收縮、適應(yīng)性重構(gòu)與水鈉潴留等改變,調(diào)控腎素與醛固酮釋放,起到血管擴(kuò)張、減少心肌肥厚、減少心臟前后的負(fù)荷、抑制心室重塑的作用[12]。兩組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與隨訪時(shí)間不夠長、病例選擇例數(shù)較少有關(guān),故可延長隨訪時(shí)間,擴(kuò)大選例,對MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步分析。
GDF-15大量釋放可啟動機(jī)體的自我保護(hù),阻止心肌細(xì)胞的凋亡、重塑,且此時(shí)心肌細(xì)胞供給養(yǎng)分異常,阻滯心肌細(xì)胞正常生長,使大量CYPA被釋放,且其結(jié)合相應(yīng)抗氧化蛋白,刺激心肌細(xì)胞的抗氧化作用,以免心肌細(xì)胞因過度勞累而凋亡,體內(nèi)CYPA呈高表達(dá)時(shí)能促進(jìn)平滑肌增生,激活單核吞噬系統(tǒng),分泌大量炎癥因子,加重病情[13]。本研究結(jié)果顯示,治療1、3個(gè)月,聯(lián)合治療組患者的血清CYPA、GDF-15水平低于常規(guī)治療組,提示聯(lián)合治療可調(diào)控患者的血清CYPA、GDF-15水平,有利于病情轉(zhuǎn)歸。但本研究不足之處為未探討沙庫巴曲纈沙坦鈉調(diào)控血清CYPA、GDF-15水平具體機(jī)制,可進(jìn)一步分析。
綜上,LVEF≤40% CHF患者接受沙庫巴曲纈沙坦鈉輔助治療時(shí),可提高臨床效果,改善患者的心功能,并下調(diào)血清CYPA、GDF-15水平,從而進(jìn)一步改善患者預(yù)后。