江紅政，王帆，靳秀臣，靳志峰

(1.內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 急診科，河南 南陽 474300；2.南陽市第一人民醫(yī)院 急診科，河南 南陽 473000)

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以心室增大且收縮和舒張功能異常為特征的心肌病。DCM患者多伴心功能不全，同時易發(fā)生心律失常、心絞痛等，嚴重可能威脅身體健康和生命安全[1]。既往研究表明，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的生物相關(guān)活性異常與左心室結(jié)構(gòu)的重塑關(guān)系密切，可促進慢性DCM心功能不全患者病情進展，故臨床多聯(lián)合應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可改善患者心功能，但其整體效果欠佳[2]。酒石酸美托洛爾是典型的β受體阻滯劑，可有效提升患者心功能，抑制心室重塑，本研究旨在探討其與培哚普利對慢性DCM心功能不全患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年12月內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院收治的146例慢性DCM心功能不全患者，按治療方案分為聯(lián)合藥物治療組(73例)、單藥治療組(73例)。聯(lián)合藥物治療組：男42例，女31例；年齡43～68(54.34±5.61)歲；慢性DCM病程3～10(6.15±1.52)a；紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Disease Association，NYHA)分級Ⅱ級25例，Ⅲ級33例，Ⅳ級15例。單藥治療組：男40例，女33例；年齡40～68(55.19±5.72)歲；慢性DCM病程2～10(5.94±1.56)a；NYHA分級Ⅱ級24例，Ⅲ級36例，Ⅳ級13例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：符合慢性DCM的臨床診斷標準[3]，且經(jīng)心臟超聲、心電圖等檢查確診存在心功能不全；簽署知情同意書。(2)排除標準：伴惡性腫瘤；伴嚴重的心血管疾病；對本研究所用藥物有禁忌證；合并嚴重心律失常；伴重要器官功能性和器質(zhì)性病變；伴嚴重呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。话檎J知障礙、溝通困難、精神異常，不能有效配合治療與檢查；既往有心臟手術(shù)史。

1.3 治療方法囑患者調(diào)整低鹽低脂清淡飲食，并根據(jù)個體情況給予常規(guī)對癥、支持治療。單藥治療組接受培哚普利[施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準字H20034053]治療：初始劑量為每日2 mg，口服，晨起頓服；之后觀察患者病情，根據(jù)個體情況可增加至每日4 mg。聯(lián)合藥物治療組在單藥治療組基礎(chǔ)上聯(lián)合酒石酸美托洛爾緩釋片(江西南昌濟生制藥廠，國藥準字H10950118)治療：初始劑量為每次6.25 mg，口服，每日2次，1周后加至每次25 mg，每日2次，維持治療；培哚普利用法、用量同單藥治療組。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.4 療效顯效：與治療前比較，治療后患者的心功能分級恢復到Ⅰ級，或改善達到2級及以上。有效：治療后患者的心功能分級改善達到Ⅰ級。無效：與治療前比較，治療后患者的心功能無明顯改善?？傆行蕿轱@效例數(shù)、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

1.5 觀察指標(1)總有效率。(2)心功能改善情況：采用HP5500型彩色多普勒超聲心動圖顯像儀對患者進行心臟超聲檢查，測定患者的左室射血分數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、心率。(3)運動耐力：以6分鐘步行試驗評估，即測量患者6分鐘步行距離(6-minute walking distance，6MWD)，距離越長則運動耐力越強。(4)IL-33/ST2信號通路表達情況：采集患者空腹外周靜脈血約5 mL，注入肝素抗凝管混勻，于6 h內(nèi)將血標本以3 000 r·min-1離心處理15 min，取上清液，采用邁瑞-BS220型全自動生化分析儀以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血漿白細胞介素-33和生長刺激表達基因2蛋白水平。(5)治療期間不良反應發(fā)生率。(6)治療后6個月主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 總有效率聯(lián)合藥物治療組顯效36例，有效33例，無效4例；單藥治療組顯效26例，有效31例，無效16例。聯(lián)合藥物治療組總有效率(94.52%)高于單藥治療組(78.08%)(χ2=8.343，P=0.004)。

2.2 心功能、運動耐力治療后，聯(lián)合藥物治療組左室射血分數(shù)、6MWD高于單藥治療組，左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、心率低于單藥治療組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心功能、運動耐力比較

2.3 IL-33/ST2信號通路治療后，聯(lián)合藥物治療組血漿白細胞介素-33和生長刺激表達基因2蛋白水平均低于單藥治療組(P<0.05)。見表2。

2.4 不良反應發(fā)生率聯(lián)合藥物治療組發(fā)生2例頭暈，2例惡心、嘔吐，1例咳嗽，不良反應發(fā)生率為6.85%(5/73)；單藥治療組發(fā)生1例頭暈，1例頭痛，1例惡心、嘔吐，不良反應發(fā)生率為4.11%(3/73)。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.132，P=0.716)。

表2 兩組血漿白細胞介素-33和生長刺激表達基因2 蛋白水平比較

2.5 MACE發(fā)生率隨訪期間兩組均未出現(xiàn)失訪病例。聯(lián)合藥物治療組心律失常1例；單藥治療組心律失常4例，心絞痛3例，急性心肌梗死1例。聯(lián)合藥物治療組MACE發(fā)生率為1.37%，低于單藥治療組(10.96%)(χ2=4.263，P=0.039)。

3 討論

慢性DCM占心血管疾病的0.6%～4.3%，心功能不全是其主要并發(fā)癥，及時有效的診斷和治療是控制病情進展、改善患者心功能和預后的主要方法[4]。

研究指出，血管緊張素Ⅱ可通過增強患者的交感神經(jīng)興奮性促進心肌肥厚，同時可參與介導心肌肥厚細胞、心肌成纖維細胞生成，對心室重塑發(fā)揮促進作用[5]。培哚普利屬臨床常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可通過抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶活性減少血管緊張素Ⅱ生成，同時可促進緩激肽升高，增加前列環(huán)素、一氧化氮合成，降低醛固酮水平，抑制心室重塑，提升心臟收縮功能[6]。酒石酸美托洛爾可抑制血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素和醛固酮的合成和釋放，緩解神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減少心肌耗氧，減輕心肌細胞損傷，同時增強心肌收縮反應性，抑制患者心臟結(jié)構(gòu)重塑，改善患者的內(nèi)源性心肌異常收縮，有效恢復患者心肌供血，改善患者心功能[7-8]。本研究結(jié)果顯示，酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合培哚普利治療慢性DCM心功能不全患者的效果顯著，可提升患者心功能，增強運動耐力，且治療安全性良好。培哚普利具有減輕心臟前負荷、降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性作用，可有效調(diào)節(jié)心臟收縮功能，酒石酸美托洛爾可增加患者心肌β受體的密度，調(diào)節(jié)心肌收縮功能，兩者作用機制不同，聯(lián)合應用具有協(xié)同增效作用，進一步改善患者心功能。受細胞因子、內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌因子等多重相關(guān)因素的影響，慢性DCM心功能不全患者的心肌細胞均存在連續(xù)性損傷。IL-33/ST2信號通路可能參與慢性DCM心功能不全患者的病理、生理過程，生長刺激表達基因2蛋白是一種心肌蛋白，具有阻斷白細胞介素-33的作用，可有效促進患者的心肌重構(gòu)，增加了MACE的發(fā)生風險[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合藥物治療組血漿白細胞介素-33、生長刺激表達基因2蛋白水平及MACE發(fā)生率均低于單藥治療組，可見聯(lián)合治療方案可有效下調(diào)白細胞介素-33、生長刺激表達基因2蛋白表達，降低患者MACE發(fā)生風險。

綜上，酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合培哚普利治療慢性DCM心功能不全患者時，可有效調(diào)節(jié)IL-33/ST2信號通路的表達，在改善心功能、運動耐力、降低MACE發(fā)生風險方面均有積極作用，且不影響治療安全性，臨床應用價值較高。