楊東梅，馬彩云，王一然，劉珍珍，韓亮，劉冬芝

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科教研室，河南 鄭州 450000)

針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶之一，其療效已得到廣泛認(rèn)可。因針灸的臨床操作性強(qiáng)、需要掌握相關(guān)知識(shí)多、分支流派復(fù)雜等，實(shí)習(xí)生動(dòng)手能力差，臨床辨證思路局限，實(shí)際操作不規(guī)范現(xiàn)象頻出。我國兒童康復(fù)專業(yè)起步較晚，而針灸就是康復(fù)科最初的主要治療方法之一。鄭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)于2021年將鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院指定為5個(gè)中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，以規(guī)范中醫(yī)兒童康復(fù)治療。啟發(fā)式臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式(problem-originated clinical medical curriculum，PCMC)是以臨床典型病例為基礎(chǔ)，以相關(guān)問題為先導(dǎo)的啟發(fā)式臨床教學(xué)方式，著重培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。PCMC包括3大核心內(nèi)容：啟發(fā)型教學(xué)方式、實(shí)踐性教學(xué)、典型病例分析講解[1]。本研究將PCMC應(yīng)用于針灸專業(yè)學(xué)生的臨床教學(xué)中，通過典型病例激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其獨(dú)特的臨床思維，提高其辨證選穴及實(shí)際操作能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取于鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院實(shí)習(xí)的河南省中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)專業(yè)2016、2017級(jí)實(shí)習(xí)生各60例作為研究對(duì)象，對(duì)照組(2016級(jí))接受傳統(tǒng)教學(xué)，教學(xué)組(2017級(jí))接受PCMC教學(xué)，實(shí)習(xí)期均為3個(gè)月。教學(xué)組男28例，女32例；年齡(22.12±1.53)歲；臨床考試綜合成績(84.66±2.34)分。對(duì)照組男25例，女35例；年齡(22.45±1.60)歲；臨床考試綜合成績(84.57±2.51)分。兩組實(shí)習(xí)生在性別、年齡和臨床考試綜合成績等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。帶教結(jié)束后，比較實(shí)習(xí)生的出科考核成績(理論考核和臨床技能考核成績)和實(shí)習(xí)生問卷調(diào)查教學(xué)滿意度。帶教老師具有主治醫(yī)師及以上職稱，臨床工作時(shí)間≥5 a。將所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察PCMC教學(xué)模式在兒科針灸臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1對(duì)照組 接受傳統(tǒng)教學(xué)法。依據(jù)課本基礎(chǔ)知識(shí)，參照實(shí)習(xí)大綱，將實(shí)習(xí)學(xué)生隨機(jī)分配給具有帶教資質(zhì)的老師。整個(gè)實(shí)習(xí)階段不再更換帶教老師，不組織集中理論講座、實(shí)操培訓(xùn)及典型病例分析，完全由代教老師依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理論知識(shí)、臨床實(shí)際操作能力、典型病例教授。

1.2.2教學(xué)組 接受PCMC教學(xué)，包括3個(gè)階段核心內(nèi)容：集中理論培訓(xùn)階段、實(shí)踐操作階段、典型病例分析講解階段。(1)理論培訓(xùn)階段。剛進(jìn)入實(shí)習(xí)期的學(xué)生需要掌握扎實(shí)的理論知識(shí)。本階段采用啟發(fā)型教學(xué)方式，帶教老師做好教學(xué)計(jì)劃，準(zhǔn)備好教學(xué)內(nèi)容。每周集中授課2次，均為理論課。課程包括經(jīng)絡(luò)學(xué)、腧穴學(xué)、針灸治療學(xué)等，每次授課4個(gè)學(xué)時(shí)。授課前2～3 d告知學(xué)生授課題目，督促其自行預(yù)習(xí)，鼓勵(lì)其搜集國內(nèi)外相關(guān)研究資料，總結(jié)記錄不理解的知識(shí)點(diǎn)、疑難點(diǎn)，帶著問題參加集中授課，并在課堂上提問。組織學(xué)生自由組合并圍繞疾病的診斷、治療方案以及與其他疾病的鑒別方法、針灸選穴處方、具體操作手法等進(jìn)行模擬會(huì)診，充分激發(fā)學(xué)生的積極主動(dòng)性。會(huì)診結(jié)束后，借助多媒體教學(xué)，播放相關(guān)疾病典型的圖片和視頻，充分激發(fā)學(xué)生的積極主動(dòng)性，為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)優(yōu)質(zhì)的學(xué)習(xí)環(huán)境，加深學(xué)生對(duì)該疾病的記憶。(2)實(shí)踐操作階段。本階段開展床邊查房教學(xué)。帶教老師鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)接觸患者，自主詢問患者病史，并動(dòng)手操作。操作的同時(shí)說出所選腧穴的具體定位、選取方法，分析目前治療方案、針灸選穴及預(yù)后等，使學(xué)生以教材作為基礎(chǔ)，建立起一個(gè)系統(tǒng)的知識(shí)框架。帶教老師旁聽，對(duì)學(xué)生存在的不足及時(shí)補(bǔ)充。查房結(jié)束之后，將本階段出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)性講解，糾正學(xué)生操作時(shí)出現(xiàn)的錯(cuò)誤，加深學(xué)生記憶。(3)典型病例分析與講解階段。本階段帶教老師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱，將教材章節(jié)的特點(diǎn)、教學(xué)內(nèi)容特點(diǎn)與臨床病例結(jié)合，適當(dāng)修改和加工病歷內(nèi)容以豐富教學(xué)內(nèi)容。帶教老師選取本專業(yè)相關(guān)的若干個(gè)典型病例進(jìn)行詳細(xì)講解，主要包括疾病的辨證分型、針灸的選穴、操作手法等。根據(jù)病例引出問題，讓學(xué)生帶著問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，加深學(xué)生對(duì)相關(guān)規(guī)律、內(nèi)在聯(lián)系、知識(shí)本質(zhì)的理解，幫助學(xué)生樹立起正確的思維方式。同時(shí)準(zhǔn)備相關(guān)的模型和資料，使學(xué)生對(duì)穴位有立體認(rèn)知。最后師生之間進(jìn)行討論，教師引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)辨病辨證分析，得出結(jié)論后歸納總結(jié)，找出不同病例的辨證要點(diǎn)。制定具體選穴治療方案，讓學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容有統(tǒng)一的認(rèn)知，最后對(duì)本次教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)判、總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1對(duì)照組 實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考試，包括理論知識(shí)和實(shí)踐操作(各占總成績50%)，換算后分?jǐn)?shù)作為最后的出科考試成績，考試時(shí)間60 min，滿分100分。

1.3.2教學(xué)組 每個(gè)學(xué)習(xí)階段結(jié)束后進(jìn)行考核，共3次。第1階段采用紙質(zhì)試卷集中閉卷考試，內(nèi)容涵蓋本階段所有授課知識(shí)點(diǎn)，時(shí)間60 min，滿分100分。教研組老師共同閱卷、批改、審核、登記學(xué)生成績。第2階段采用抽題式考核。教研室3位成員組成考官組，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)向考官報(bào)出自己所選的題號(hào)，由考官讀題(說出某穴位的解剖定位、取穴方法并實(shí)際操作)，學(xué)生根據(jù)要求完成考試。第3階段仍然采用抽題考試方式，內(nèi)容為分析實(shí)際病案(初步診斷、治療原則、針灸的處方、方義)和具體的實(shí)際操作，各占總成績的50%。將3個(gè)階段的考核成績按照30%、30%、40%的比例進(jìn)行換算后作為最后的出科考試成績，滿分100分，60～70分為合格，71～80分為中等，81～90分為良好， 91～100分為優(yōu)秀。第3階段結(jié)束后，采用不記名問卷調(diào)查方式對(duì)PCMC教學(xué)法的滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng)。將問卷發(fā)放給學(xué)生，采用不記名方式評(píng)價(jià)教師的教學(xué)態(tài)度、培訓(xùn)計(jì)劃的安排、臨床實(shí)際操作掌握度、此教學(xué)模式對(duì)今后工作的幫助度等。調(diào)查問卷發(fā)放60份，回收60份，收回率100%。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生出科成績教學(xué)組學(xué)生出科成績優(yōu)秀率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生出科成績比較[n(%)]

2.2 教學(xué)組對(duì)PCMC教學(xué)法的滿意度大部分學(xué)生對(duì)PCMC持肯定的態(tài)度，認(rèn)為該教學(xué)法在增強(qiáng)師生之間互動(dòng)溝通機(jī)會(huì)、提高臨床動(dòng)手能力、增強(qiáng)學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)的重視度、加深對(duì)校內(nèi)學(xué)習(xí)的針灸相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的記憶、文獻(xiàn)收集和處理能力等方面表現(xiàn)突出，見表2。因?yàn)橐酝虒W(xué)法未進(jìn)行學(xué)生的滿意度調(diào)查問卷，本研究沒有做對(duì)比。

表2 教學(xué)組對(duì)PCMC教學(xué)法的問卷滿意度調(diào)查結(jié)果[n(%)]

3 討論

針灸是中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的一門重要課程，其操作性強(qiáng)，選穴需精練，手法要求高。兒童身體發(fā)育未成熟，骨性標(biāo)志不明顯，針灸選穴定位困難，要求針灸專業(yè)醫(yī)生熟練掌握中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)、腧穴學(xué)、刺法灸法學(xué)等之外，還要掌握西醫(yī)的解剖學(xué)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育學(xué)等知識(shí)。以往中醫(yī)傳承以跟師帶徒為主，以帶教老師的講授為主，實(shí)習(xí)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)性差，臨床參與度不高，動(dòng)手能力差，臨床思維狹隘[2-4]。

隨著我國醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步和改革，PCMC已成為臨床教學(xué)的主要方法之一。PCMC倡導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，查找相關(guān)資料，帶著問題聽課，和老師一起討論分析病例病情，制定具體選穴方案，將以帶教老師為中心的學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)換為以實(shí)習(xí)生為中心，增加了學(xué)生的參與度，學(xué)習(xí)積極性也明顯提高[5]。張北玉等[6]將PCMC應(yīng)用于成人心內(nèi)科的臨床帶教中，PCMC下的實(shí)習(xí)生在操作技能、理論測(cè)試等方面成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，同時(shí)學(xué)生在自學(xué)能力、理論應(yīng)用于實(shí)際能力、臨床解決實(shí)際問題能力等方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。成革勝[7]在PCMC基礎(chǔ)上結(jié)合多媒體教學(xué)用于心內(nèi)科教學(xué)，理論和實(shí)踐得以結(jié)合，教學(xué)質(zhì)量明顯提高。PCMC在西醫(yī)臨床教學(xué)中，尤其是護(hù)理帶教中得到廣泛的應(yīng)用，但在中醫(yī)臨床教學(xué)中的應(yīng)用不多，更未查到針灸相關(guān)帶教報(bào)道[8-10]。

針灸學(xué)包括經(jīng)絡(luò)學(xué)、腧穴學(xué)、刺法灸法學(xué)、針灸治療學(xué)等，且對(duì)醫(yī)生的動(dòng)手能力要求高。經(jīng)絡(luò)腧穴記憶枯燥，臨床選穴困難，施針力度把握困難，僅憑教師傳統(tǒng)的講授難以培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性、臨床思維、辨證選穴及實(shí)際操作能力。兒科治療存在患兒拒針、監(jiān)護(hù)人因疼惜孩子影響醫(yī)生工作等實(shí)際情況，所以對(duì)兒科針灸醫(yī)生的臨床操作熟練度、選穴的快速精準(zhǔn)度、手法力度要求更高，培養(yǎng)合格的該專業(yè)學(xué)生難度更大。所以，進(jìn)行臨床針灸系統(tǒng)教學(xué)模式變革十分必要。本研究結(jié)果顯示，教學(xué)組成績15例優(yōu)秀，對(duì)照組成績6例，教學(xué)組出科成績優(yōu)秀率高于對(duì)照組，且學(xué)生對(duì)PCMC教學(xué)法的問卷滿意度高。大部分學(xué)生對(duì)PCMC教學(xué)模式持肯定的態(tài)度，認(rèn)為該教學(xué)法在增強(qiáng)師生之間互動(dòng)溝通機(jī)會(huì)、提高臨床動(dòng)手能力、增強(qiáng)學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)的重視度、增深校內(nèi)針灸相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的記憶力、增強(qiáng)文獻(xiàn)收集和處理能力等方面表現(xiàn)突出?？傊琍CMC調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生由以往被動(dòng)的跟師學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)生的臨床操作能力提高，自信心增強(qiáng)，為其以后更快地適應(yīng)臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

PCMC帶來的問題：(1)集中授課前要求學(xué)生提前查找資料，造成部分不善于搜集資料的學(xué)生產(chǎn)生逆反心理，或是部分學(xué)生直接放棄搜集資料，拒絕提問，影響該教學(xué)法的實(shí)際應(yīng)用。(2)部分學(xué)生因提前查閱了資料，認(rèn)為自己已經(jīng)掌握講授內(nèi)容，影響聽課的新鮮感和專注度。針對(duì)上述問題，建議帶教老師同學(xué)生一起查找資料，在集中授課時(shí)適時(shí)增加提問、分組討論機(jī)會(huì)，提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)參與度，以提高臨床帶教效果。

綜上所述，PCMC可通過理論和實(shí)踐的結(jié)合，提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生自學(xué)、解決問題能力等，有助于學(xué)生以后更快地適應(yīng)臨床工作或繼續(xù)深造。未來會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。