袁淑婷，王曉霞，劉亞杰

(開封市婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)一科，河南 開封 475000)

子宮肌瘤(uterine fibroid，UF)是女性最常見的良性腫瘤，與早產(chǎn)、胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes，PPROM)、宮內(nèi)生長受限(intrauterine growth restriction，IUGR)和單胎妊娠先兆子癇等產(chǎn)科并發(fā)癥有關(guān)，對20%～50%的育齡女性造成了不良影響[1-2]。UF對妊娠過程產(chǎn)生負(fù)面影響的機(jī)制目前仍知之甚少。有研究認(rèn)為存在UF或UF切除史可能會(huì)損害子宮胎盤交界面，從而增加單胎妊娠中自發(fā)性早產(chǎn)和血管病變的風(fēng)險(xiǎn)[3]。UF發(fā)病的流行病學(xué)危險(xiǎn)因素包括絕經(jīng)前年齡和初潮年齡過早、肥胖和不育[4]。經(jīng)產(chǎn)婦的UF患病率低于非經(jīng)產(chǎn)婦，這表明胎次可能對UF的發(fā)展具有保護(hù)作用[5]。鑒于雙胎妊娠在年齡較大的婦女中更為常見，并且由于輔助生殖技術(shù)的進(jìn)步和延遲生育的趨勢，雙胎出生率較以往上升，因此，研究UF對雙胎妊娠產(chǎn)科不良結(jié)局的影響具有重要意義。本研究旨在分析存在子宮肌瘤或肌瘤切除史對雙胎妊娠分娩并發(fā)癥的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2021年1月于開封市婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科住院的雙胎妊娠產(chǎn)婦的病歷資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①分娩孕周≥22周；②臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他子宮疾??；②合并子宮畸形或有接受過宮頸錐切術(shù)；③患有高血壓、糖尿病、結(jié)締組織疾病、慢性肝病等。在產(chǎn)前超聲檢查期間，根據(jù)產(chǎn)婦是否存在UF進(jìn)行評估和分組。妊娠期間患有UF的產(chǎn)婦(單個(gè)肌瘤直徑≥2 cm或無論大小的多發(fā)性肌瘤)納入A組。有腹部、腹腔鏡或?qū)m腔鏡子宮肌瘤(≥1個(gè)，≥2 cm)切除史，無論是否存在復(fù)發(fā)性肌瘤的產(chǎn)婦納入B組。無UF產(chǎn)婦納入C組。對所有孕婦按照開封市婦產(chǎn)醫(yī)院統(tǒng)一方案進(jìn)行管理。在孕早期，經(jīng)陰道超聲檢查確認(rèn)胎齡和絨毛膜特性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 患者特征和臨床定義從產(chǎn)婦的病歷中提取以下數(shù)據(jù)：產(chǎn)婦分娩年齡、分娩時(shí)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、產(chǎn)次、胎次、早產(chǎn)史、受孕方式、分娩時(shí)胎齡以及新生兒出生體質(zhì)量。產(chǎn)科并發(fā)癥包括早產(chǎn)、PPROM、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、前置胎盤、妊娠中期以上的IUFD、小于胎齡兒、胎盤早剝、產(chǎn)后出血(陰道分娩時(shí)估計(jì)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)估計(jì)失血量超過1 000 mL)、圍生期輸血和圍生期轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)。比較無IUFD產(chǎn)婦的雙胎出生體質(zhì)量和體質(zhì)量差異。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)胎兒無剖宮產(chǎn)指征時(shí)，嘗試陰道分娩。對于有子宮肌瘤切除史的產(chǎn)婦，當(dāng)通過開腹手術(shù)或腹腔鏡切除的子宮肌瘤侵入子宮肌層厚度不足一半時(shí)，不禁止陰道分娩。當(dāng)缺乏孕期檢查記錄時(shí)，則考慮剖宮產(chǎn)。本研究中部分產(chǎn)婦為高齡產(chǎn)婦，并且通過人工授精受孕，因此大多數(shù)產(chǎn)婦傾向于選擇剖宮產(chǎn)。根據(jù)既往單胎妊娠研究，將5 cm作為分界點(diǎn)對UF進(jìn)行亞組分析[6]，比較不同大小UF亞組雙胎妊娠基線特征與妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦基線特征共納入符合標(biāo)準(zhǔn)雙胎妊娠產(chǎn)婦453例，其中A組64例(14.13%)，B組30例(6.62%)，C組359例(79.25%)。3組年齡、分娩時(shí)BMI、基礎(chǔ)病史、早產(chǎn)史、受孕方式及絨毛膜性等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦基線特征比較

2.2 妊娠結(jié)局和產(chǎn)科并發(fā)癥3組胎兒結(jié)局和產(chǎn)科并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 不同大小UF雙胎妊娠產(chǎn)婦基線特征與妊娠結(jié)局比較各組之間的產(chǎn)婦年齡、初產(chǎn)率、妊娠結(jié)局和產(chǎn)科并發(fā)癥方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組雙胎妊娠產(chǎn)婦結(jié)局和產(chǎn)科并發(fā)癥比較

表3 不同大小UF雙胎妊娠產(chǎn)婦基線特征與妊娠結(jié)局比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，有無UF的雙胎妊娠孕婦、有無既往UF切除史的雙胎妊娠孕婦的分娩結(jié)局和并發(fā)癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在單胎妊娠中，與UF相關(guān)的最常見的新生兒并發(fā)癥為早產(chǎn)。然而，在本研究的3組雙胎妊娠孕婦中，早產(chǎn)(分娩<37周和<34周)的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明不同于單胎妊娠，UF與雙胎妊娠并發(fā)癥的發(fā)生無關(guān)，結(jié)果與對以白人為主的雙胎妊娠進(jìn)行的研究一致[7]。然而，與歐美女性相比，非洲女性的UF發(fā)生時(shí)間更早、直徑更大、癥狀更嚴(yán)重[8]。因此，本研究結(jié)果可能不適用于其他人種的婦女。本研究中女性UF患病率高于其他研究，可能由于納入的產(chǎn)婦年齡較高且初產(chǎn)婦占比(85%)較大所致，之前的研究表明UF發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長而增加，本研究結(jié)果證實(shí)了這一結(jié)論。

本研究結(jié)果表明，有UF切除史不會(huì)影響雙胎妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率。Pritts等[9]在系統(tǒng)評價(jià)中提出，任何位置的UF都會(huì)降低活產(chǎn)率，增加自然流產(chǎn)率。UF切除術(shù)對分娩結(jié)局沒有明顯影響。UF降低了產(chǎn)婦的生育能力，且手術(shù)切除后女性的妊娠率和活產(chǎn)率沒有明顯上升。黏膜下UF會(huì)降低受精卵植入率，因此切除黏膜下UF可以在一定程度上提高生育能力。尤其是在無妊娠計(jì)劃的婦女中，臨床醫(yī)生多建議切除黏膜下UF和子宮內(nèi)膜腔扭轉(zhuǎn)的深壁內(nèi)UF。伴隨UF的月經(jīng)過多、疼痛、壓迫癥狀和生育能力下降等，年齡越大的產(chǎn)婦越愿意選擇接受UF切除術(shù)[10]。但手術(shù)會(huì)對子宮肌層帶來不可逆損傷，使激素和炎癥細(xì)胞因子失調(diào)，UF切除術(shù)后單胎妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)依然存在[11]。但本研究結(jié)果顯示，雙胎妊娠情況下，UF或UF切除史不會(huì)增加對妊娠結(jié)局和產(chǎn)科并發(fā)癥的不利影響。眾所周知，雙胎妊娠本身即增加了產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，妊娠早期子宮擴(kuò)張是導(dǎo)致雙胎妊娠婦女早產(chǎn)的主要原因[12]。而雙胎妊娠產(chǎn)婦患UF和產(chǎn)科結(jié)局之間無相關(guān)性的原因可能是雙胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)檢更為頻繁、早期子宮擴(kuò)張和有計(jì)劃的早期分娩減輕了單胎妊娠中UF可能帶來的影響。

本研究存在局限性。本研究證實(shí)了不同大小的UF與不良產(chǎn)科結(jié)局無關(guān)，因?yàn)闃颖玖肯鄬^小，無法根據(jù)UF的其他特征進(jìn)行分析，未對不同位置和不同UF數(shù)量的UF患者產(chǎn)科結(jié)局進(jìn)行比較。有回顧性研究顯示，早產(chǎn)在多發(fā)性肌瘤產(chǎn)婦中更為常見[13]。另一項(xiàng)研究顯示，子宮底部UF產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、肌瘤相關(guān)疼痛的入院率較高[14]。本研究未評估早期妊娠丟失率。本研究的大部分產(chǎn)婦均在確認(rèn)雙胎妊娠后被轉(zhuǎn)移到本醫(yī)院，因此無法評估UF對雙胎妊娠產(chǎn)婦孕1～3個(gè)月的影響。綜上所述，在雙胎妊娠中，UF或UF切除史與妊娠或產(chǎn)科并發(fā)癥及不良結(jié)局無關(guān)。