湯曉，曲利霞，程會芳，權(quán)麗麗

(三門峽市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 三門峽 472000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)為臨床常見疾病，中老年女性多發(fā)，由盆底肌肉、筋膜組織薄弱引起，盆腔器官出現(xiàn)移位、功能異常。數(shù)據(jù)顯示，我國癥狀性POP約占成年女性的9.6%，超過70歲的女性發(fā)病率約為28.21%；在有生育史群體中，約12.6%的女性癥狀較為嚴(yán)重，需接受手術(shù)治療[1-3]。手術(shù)是治療POP的主要方法，傳統(tǒng)陰式全子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)為常用手段，但其復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～40%。隨著臨床對盆底解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識加深、腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步、修補(bǔ)材料改進(jìn)，臨床對POP的治療逐漸趨于微創(chuàng)、有效保護(hù)生理解剖結(jié)構(gòu)。基于此，本研究選取73例POP患者，探討保留子宮的微創(chuàng)髂恥韌帶固定術(shù)(以下簡稱“髂恥韌帶固定術(shù)”)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取三門峽市中心醫(yī)院2018年2月至2021年6月收治的73例POP患者作為研究對象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(36例)和觀察組(37例)。對照組年齡39～67(53.47±6.82)歲，產(chǎn)次1～5(3.16±0.89)次，POP-Q分度Ⅱ度11例、Ⅲ度18例、Ⅳ度7例；觀察組年齡39～67(54.12±6.37)歲，產(chǎn)次1～5次(3.20±0.91)次，POP-Q分度Ⅱ度13例、Ⅲ度15例、Ⅳ度9例。兩組一般資料(年齡、產(chǎn)次、POP-Q分度)均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合POP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)臨床輔助檢查、體格檢查確診；凝血功能正常；符合手術(shù)指征，且耐受；POP-Q分期≥Ⅱ度，可伴陰道前后壁膨出、宮頸延長；內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常；自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 子宮發(fā)育異常；生殖道感染；盆腔器官腫瘤；對補(bǔ)片材料過敏；心、腦、肝、腎功能障礙；合并糖尿病且血糖控制欠佳；言語及視聽障礙；精神疾??；子宮內(nèi)膜病變。

1.3 方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者接受血常規(guī)、泌尿系統(tǒng)及盆底超聲等檢查；術(shù)前沖洗陰道，絕經(jīng)者于術(shù)前15 d在陰道壁涂雌激素軟膏；術(shù)前3 d高錳酸鉀坐浴，每日1次；術(shù)前當(dāng)晚排空腸道。

1.3.2對照組 對患者實(shí)施保留子宮的腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacral colpopexy，LSC)治療。全麻，膀胱截石位，取20°～30°的頭低腳高位，消毒鋪巾。經(jīng)臍部自然腔道將腹腔鏡置入，腹腔鏡下分離直腸、膀胱陰道間隙；將網(wǎng)片修剪為4 cm×18 cm，并呈“Y”形；于陰道前后壁縫合固定網(wǎng)片短口端，展平補(bǔ)片長端，在骶骨岬位置前縱韌帶處無血管位置行縫合固定，關(guān)腹膜，可吸收線(2-0)包埋網(wǎng)片于腹膜后。

1.3.3觀察組 對患者實(shí)施髂恥韌帶固定術(shù)治療。對于伴陰道前后壁膨出者，術(shù)中需首先進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)，若無則直接行手術(shù)治療。剪刀裁剪不可吸收的PROLENETM軟質(zhì)網(wǎng)片，約3 cm×15 cm，縱行修剪mesh網(wǎng)片為“中”字形；打開膀胱，返折腹膜，下推膀胱，平鋪網(wǎng)片中段，于宮頸前壁肌層處縫合固定；圓韌帶、臍外側(cè)韌帶間鄰近圓韌帶維持，打開側(cè)腹膜；分離疏松組織，促使髂恥韌帶暴露；于S2同一基本水平面，將網(wǎng)片雙側(cè)無張力固定于髂恥韌帶上；確定術(shù)野無活動性出血后給予可吸收線(2-0)連續(xù)縫合，關(guān)閉盆底、側(cè)壁腹膜。

1.3.4術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測血壓等生命體征，常規(guī)平臥位，給予感染預(yù)防干預(yù)，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)性生活。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)，即手術(shù)、拔尿管及住院時(shí)長、術(shù)中失血量、術(shù)后殘余尿量。(2)并發(fā)癥，包括腰骶部疼痛、下墜感等。(3)手術(shù)效果，采用盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapsed quantitation，POP-Q)測量。陰道前壁中線距處女膜3 cm，即尿道膀胱溝處(Aa)；陰道后壁中線距處女膜3 cm(Ap)；陰道頂端或前穹隆至Aa點(diǎn)間陰道前壁上段的最遠(yuǎn)點(diǎn)(Ba)；陰道頂端/后穹隆至Ap間陰道后壁上段的最遠(yuǎn)點(diǎn)(Bp)。(4)生活質(zhì)量。采用盆底功能影響問卷簡版(pelvic floor impact questionnaire short form，PFIQ-7)[5]、盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問卷-12(pelvic organ prolapse/incontinence sexual function questionnaire-12，PISQ-12)[6]于術(shù)前、術(shù)后1、6個(gè)月評估，其中，PFIQ-7內(nèi)容包括情緒、人際關(guān)系等，評分越高，生活質(zhì)量越差；PISQ-12判定性生活質(zhì)量，得分與性生活滿意度成正比。(5)病情復(fù)發(fā)情況，于術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)長較對照組短，術(shù)中失血量較對照組少(P<0.05)，組間術(shù)后殘余尿量、拔尿管時(shí)間、住院時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)對比

2.2 并發(fā)癥兩組術(shù)后均未發(fā)生感染、網(wǎng)狀組織侵蝕、暴露等并發(fā)癥，觀察組術(shù)后3個(gè)月有2例出現(xiàn)性交痛，給予小劑量雌三醇治療且禁性生活1～3個(gè)月均明顯好轉(zhuǎn)；對照組有2例患者出現(xiàn)排便異常的情況，給予干預(yù)、指導(dǎo)后緩解。

2.3 手術(shù)效果兩組Aa、Ap、Ba、Bp時(shí)間、組間、交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較：兩組術(shù)前Aa、Ap、Ba、Bp比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、6個(gè)月，兩組Aa、Ap、Ba、Bp均較術(shù)前改善(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)效果對比

2.4 生活質(zhì)量兩組PFIQ-7、PISQ-12評分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較：兩組術(shù)前PFIQ-7、PISQ-12評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、6個(gè)月，兩組PFIQ-7評分降低，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PISQ-12評分升高，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.5 復(fù)發(fā)情況術(shù)后6個(gè)月經(jīng)超聲檢查顯示兩組陰道壁彈性、殘端愈合良好，經(jīng)Valsalva狀態(tài)評估未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表3 兩組生活質(zhì)量對比分)

3 討論

POP可嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，臨床主要癥狀包括陰道腫物脫出、張力性尿失禁、大小便困難等。目前臨床治療POP的方法較多，包括行為指導(dǎo)、手術(shù)治療等，其中，手術(shù)主要適用于要求進(jìn)行手術(shù)治療或非手術(shù)治療失敗的患者。既往手術(shù)過程中臨床多給予切除治療，雖然可取得一定的治療效果，但因陰道失去了支持的韌帶，易復(fù)發(fā)，且會出現(xiàn)陰道殘端脫垂的現(xiàn)象，整體治療效果欠佳。隨著腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡在POP手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸成為臨床治療POP的一線方式。

LSC使用修剪為“Y”形網(wǎng)片，將折疊縮短宮骶韌帶縫于陰道斷端治療POP，恢復(fù)正常的陰道軸向、長度，恢復(fù)盆底解結(jié)構(gòu)、功能，改善患者排尿能力，增加性生活滿意度，但針對盆腔粘連、盆腹腔器官結(jié)構(gòu)異常、肥胖等患者，其耗時(shí)較長，術(shù)中易出現(xiàn)骶前區(qū)血管、輸尿管損傷，會增加網(wǎng)片暴露、攣縮、侵蝕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。有研究指出，腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)除了能保留患者陰道長度、解決陰道頂端脫垂等問題，還能穩(wěn)定、持久地修復(fù)盆底損傷，且手術(shù)簡單易行[10]。近年也有研究發(fā)現(xiàn)，盆腔韌帶筋膜內(nèi)髂恥韌帶較為堅(jiān)韌，髂恥韌帶解剖部位表淺、易暴露，可為補(bǔ)片提供理想的固定部位，并具有足夠的縫合空間，骨盆底重建便利[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量方面均優(yōu)于對照組，說明髂恥韌帶固定術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)長、減少術(shù)中失血量。其主要是因?yàn)樵撔g(shù)式操作難度系數(shù)小，髂恥韌帶與輸尿管、骶前靜脈、乙狀結(jié)腸的距離較遠(yuǎn)，能減少術(shù)中副損傷，而LSC術(shù)中骶前區(qū)暴露難度大，術(shù)中操作空間小，故而縫合、打結(jié)等難度大，會在一定程度上增加手術(shù)用時(shí)、操作性副損傷風(fēng)險(xiǎn)和出血量[12-15]。本研究中術(shù)后1、6個(gè)月，兩組Aa、Ap、Ba、Bp均優(yōu)于術(shù)前，說明兩種術(shù)式均具有良好的修復(fù)效果，能有效恢復(fù)患者盆底解剖結(jié)構(gòu)。

POP患者以外陰部塊物脫出為主要表現(xiàn)，伴/不伴排便、排尿異常及外陰出血、炎癥等，可降低生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后1、6個(gè)月生活質(zhì)量均得到改善，但觀察組在性生活質(zhì)量的改善更為明顯。髂恥韌帶固定術(shù)將組織固定至天然結(jié)構(gòu)髂恥韌帶上，安全可靠，尤其適用于肥胖性解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、難以暴露的患者，可降低手術(shù)失敗率，提升修復(fù)效果，提高患者術(shù)后性生活質(zhì)量。

此外，行髂恥韌帶固定術(shù)還應(yīng)注意：對于POP-Q分期≥Ⅱ期的患者，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中髂恥韌帶外側(cè)部分的游離暴露，以及在髂恥韌帶上縫合固定網(wǎng)片。術(shù)中應(yīng)在圓、臍外側(cè)韌帶間且鄰近圓韌帶處打開側(cè)腹膜，分離疏松組織，使底層髂恥韌帶暴露；縫合時(shí)縫針方向應(yīng)垂直于髂恥韌帶并緊貼恥骨表面，且盡量全層穿透縫合。

綜上，髂恥韌帶固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)長短、微創(chuàng)、術(shù)中失血量少等優(yōu)勢，用于治療POP，能提高患者生活質(zhì)量，未增加并發(fā)癥、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。