李 蕾，崔巍巍，張學(xué)強，劉英奇，郭嬌嬌，宋 雪

（邯鄲市中心醫(yī)院口腔綜合科，河北 邯鄲 056000）

對于因各種原因而導(dǎo)致牙齒脫落的人來說，種植牙是目前比較理想的選擇。然而，約有19.83%的種植牙患者會發(fā)生種植體周圍炎[1]，這就大大影響了種植體穩(wěn)定性的長期保持。種植體周圍炎，即炎癥發(fā)生于種植體周圍骨組織，相當(dāng)于天然牙的牙周炎，除了種植體周黏膜炎表現(xiàn)外，常伴有溢膿、附著喪失和種植體周袋加深，X線顯示種植體周圍骨吸收[2]。

有研究表明，菌斑微生物的定植是種植體周圍炎的主要因素[3]。植體表面粗糙化的過程雖然可改善骨結(jié)合，但螺紋暴露也會引起細(xì)菌黏附的增加。因此，種植體周圍炎治療的首要措施就是去除植體表面的菌斑生物膜。治療方法有手術(shù)和非手術(shù)方法[4]，手術(shù)方法常用的包括引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guided bone regeneration，GBR）和植骨術(shù)，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且恢復(fù)期很難保持良好的口腔衛(wèi)生，易發(fā)生繼發(fā)感染，有些患者很難接受手術(shù)治療。非手術(shù)方法包括傳統(tǒng)的碳纖維頭超聲潔治、噴砂、塑料或鈦刮治器刮治，聯(lián)合局部應(yīng)用抗生素制劑以及激光治療。近年來，激光在治療牙周疾病方面受到學(xué)者們的關(guān)注，并嘗試用于治療種植體周圍炎。最近系統(tǒng)綜述[5]結(jié)果顯示研究較多的是CO2和Er：YAG激光，雖然它們具有很高的殺菌能力，但因為它們在治療時會產(chǎn)生熱量，損害植體表面結(jié)構(gòu)，所以它們治療種植體周圍炎有效的證據(jù)仍不充分。而Er，Cr：YSGG激光是新一代的水動力生物激光系統(tǒng)，其具有殺菌消毒、根面清潔、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等優(yōu)異的作用，并且噴水系統(tǒng)可顯著降低激光熱量對牙體及其周圍組織的損傷，因此被廣泛應(yīng)用于牙周領(lǐng)域[6，7]。目前應(yīng)用此激光來治療種植體周圍炎的臨床研究較少。因此，本文就Er，Cr：YSGG激光與傳統(tǒng)方法治療對種植體周圍炎的臨床效果進(jìn)行比較研究。報道如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選擇2019-12~2020-11在邯鄲市中心醫(yī)院口腔綜合科就診的種植體周圍炎的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①種植體已負(fù)重，探診易出血，探診深度至少一處≥4 mm，其鄰近的牙齒牙周狀況比較穩(wěn)定；②種植體沒有松動；③X線檢查顯示牙槽嵴頂?shù)墓俏眨? mm，種植體周未見低密度影；④截止到檢查時，1年內(nèi)沒有采取任何治療種植體周圍炎的措施，半年內(nèi)沒有全身應(yīng)用抗生素，1個月內(nèi)沒有局部應(yīng)用抑菌漱口水[8]。

排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①有可能影響治療效果的系統(tǒng)性疾病的患者（糖尿病、凝血功能障礙）；②有吸煙史的患者；③對四環(huán)素藥物過敏的患者；④正在妊娠期或者有近期計劃妊娠的患者；⑤不能按時復(fù)診者。

按照以上標(biāo)準(zhǔn)共納入30例患者（見表1），男13例，女17例；年齡24~59歲，平均年齡40歲；共39顆種植體。采用隨機數(shù)表法將他們隨機分配到實驗組（Er，Cr：YSGG激光治療）或者對照組（傳統(tǒng)治療），其中實驗組15例，種植體19顆。對照組15例，種植體20顆。在參與研究之前，告知患者該治療的詳細(xì)過程并簽署了知情同意書。

表1 實驗組和對照組病例的基本情況

1.2 種植體周臨床指標(biāo)評估

每位納入的病例在治療開始前2周需要進(jìn)行全面的口腔檢查和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，并進(jìn)行全口超聲波齦上潔治。由不知分組情況的同一位牙周醫(yī)生對試驗位點在基線、采用兩種方法治療后1個月、2個月、3個月時分別進(jìn)行以下指標(biāo)檢查：①探診深度（probing depth，PD）：用塑料探針以0.2 N（約20 g）的力量探齦緣到袋底的距離，檢測種植周圍6個位點（頰側(cè)和舌側(cè)的近中、中央、遠(yuǎn)中），取平均值（記錄單位為mm）；②探診出血（bleeding on probing，BOP）：探入30 s后觀察，沒有發(fā)現(xiàn)出血記錄為0，發(fā)現(xiàn)有出血則記錄為1；③菌斑指數(shù)（paque index，PI）：采用Quigley-Hein法，根據(jù)菌斑量分為4級（具體得分如表2所示），檢查種植體周4個位點（頰側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中和舌側(cè)），得分取平均值。

表2 菌斑指數(shù)（PI）評估表

1.3 治療方法

實驗組采用Er，Cr：YSGG激光治療（Biolase美國，參數(shù)設(shè)置：1.0 W，20 Hz，15%空氣，20%水），光纖頭選擇RFPT5-14 mm。操作時光纖頭先與種植體表面平行逐漸深入袋底，然后光纖頭尖端與種植體體表面成15°~20°角由深到淺重疊水平迂回，注意不要超過探診深度，盡可能緩慢勻速移動，直至感覺徹底清潔種植體表面。

對照組采用傳統(tǒng)方法治療〔聯(lián)合應(yīng)用碳纖維超聲潔治器（PAI，URM日本）齦上潔治+塑料刮治器（Hu-Friedy美國）齦下刮治+鹽酸米諾環(huán)素軟膏（Sunstar日本）注入種植體周袋內(nèi)〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，對所有所得數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗，服從正態(tài)分布和方差齊的數(shù)據(jù)用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，不服從正態(tài)分布和方差不齊的數(shù)據(jù)用Mann-Whitney U非參檢驗和Wilcoxon signed-rank檢驗。檢驗水準(zhǔn)α值取0.05，以P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究納入的30例患者在3個月的隨訪結(jié)束時，所有患者均按時復(fù)診，無一失訪。所有病例不管采用哪種治療方法，種植體周圍均沒有發(fā)生感染、腫痛和溢膿等并發(fā)癥。而且，在實驗組中（采用Er，Cr：YSGG激光治療組）沒有發(fā)現(xiàn)與此激光治療相關(guān)的副作用。

所得臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗后，PD數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，方差齊，兩組間的比較用獨立樣本t檢驗，不同時間與基線的比較用配對t檢驗。而BOP和PI數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，兩組間的比較用Mann-Whitney U非參檢驗，不同時間與基線的比較用Wilcoxon signed-rank檢驗。各臨床指標(biāo)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。

實驗組和對照組按照年齡分布分析（見表3）。實驗組中＜40歲10人，≥40歲9人；對照組中＜40歲9人，≥40歲11人。結(jié)果顯示在實驗組和對照組中，所有時間點兩個年齡段之間所有臨床指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明在本研究中年齡分布對種植體周圍炎的治療沒有影響。

表3 年齡分布對各臨床指標(biāo)的影響

實驗組和對照組在基線、治療后1個月、2個月、3個月的臨床檢查指標(biāo)PD、PI、BOP數(shù)據(jù)匯總（見表4）。

表4 實驗組和對照組在各觀察時間點的各項臨床指標(biāo)檢查結(jié)果

在基線水平，實驗組和對照組的所有上述的臨床檢查指標(biāo)的差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。采用兩種不同的方法治療后，在不同的時間段，檢查到的種植體周的PD、PI和BOP的值與基線水平相比均有顯著的降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可解釋為兩種治療方法都有效果。

實施兩種治療后2個月時，測得PD值，實驗組為（3.98±0.70）mm，對照組為（4.48±0.66）mm，結(jié)果顯示兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組種植體周袋的探診深度比對照組在治療減少的較多，實驗組PD獲得的臨床效果較好；測得BOP值，實驗組為（13.11±8.90）%，對照組為（22.45±9.80）%，結(jié)果顯示兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組的探診出血指數(shù)比對照組低，試驗組BOP獲得的臨床效果更好。

實施治療后3個月時，測得的PD值，實驗組為（3.54±0.63）mm，對照組為（4.43±0.60）mm，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組種植體周的探診深度進(jìn)一步減少，比對照組療效顯著；測得BOP值，實驗組為（11.36±7.93）%，對照組為（19.12±9.79）%，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組探診出血指數(shù)比對照組低，實驗組BOP得到的臨床效果較好。

本研究中兩組測得的PI值比較，在檢測的任何時間點，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實驗組和對照組在菌斑指數(shù)方面獲得相近的臨床療效。

3 討論

種植體周圍炎是一種炎癥過程，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多風(fēng)險因素可能導(dǎo)致種植體周圍炎的發(fā)生和發(fā)展[10]：牙周疾病的既往史、糖尿病、吸煙、菌斑控制或口腔衛(wèi)生不良、齦溝內(nèi)或植體周圍殘留黏接劑等。因此，本研究為了排除混雜因素對實驗結(jié)果的影響，制訂了嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象。種植體周圍炎與牙周炎類似，其致病首要因素是菌斑堆積，因此治療方法可以借鑒牙周炎的治療方法，主要去除種植體表面的菌斑生物膜。

研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組在治療后1～3個月，觀察的各項指標(biāo)均比基線水平明顯改善。在2個月和3個月時在BOP和PD方面實驗組療效優(yōu)于對照組，即本研究中治療種植體周圍炎時Er，Cr：YSGG激光顯示出比傳統(tǒng)方法更好的臨床療效。具體分析如下。

有研究認(rèn)為傳統(tǒng)方法在祛除菌斑方面雖有一定的療效，但是種植體發(fā)生種植體周圍炎后螺紋暴露，不同于天然牙可以通過齦下刮治來平整根面，反而機械清創(chuàng)的方法會損壞種植體表面的螺紋微結(jié)構(gòu)，而且正因為螺紋的存在，異物、細(xì)菌和毒素等有害物質(zhì)容易殘留在螺紋中，導(dǎo)致感染的植體表面不能被徹底地清潔干凈，很容易就發(fā)生再次感染[11]。傳統(tǒng)方法有效但是有局限性。

而Er，Cr：YSGG激光在治療種植體周圍炎發(fā)揮作用時不會傷害植體及周圍組織，這與其特性和工作原理有關(guān)。Er，Cr：YSGG（Erbium，Chromiumdoped Yttrium，Scandium，Gallium，and Garnet）又稱水激光，是由鉺、鉻、銥、鈧、鎵、石榴石晶體釋放出的一種新型生物激光，屬于中紅外區(qū)域，經(jīng)光導(dǎo)纖維傳輸[12]，輸出頻率為10～50 Hz，能量范圍為0.1～8 W，脈沖能量為300 mJ，波長為2780 nm[13]，接近水的吸收峰值，因此其激光能量主要被水和堅固物質(zhì)中的有機物和羥基磷灰石吸收。Er，Cr：YSGG激光以流體動力學(xué)原理將激光能量傳遞到同軸的空氣和水混合物上，霧化的水微粒經(jīng)激光輻射后產(chǎn)生擴張和加速，使吸收激光能量的水微粒轉(zhuǎn)化成高速動能粒子，進(jìn)而形成具有高動能和高能量的水流束[13]，作用于靶物質(zhì)時所施加的能量被水分子和OH-離子選擇性吸收，當(dāng)加熱和汽化時，它們會增加內(nèi)部組織的壓力，從而導(dǎo)致微爆炸并消除底物（如菌斑、鈣化物等）[14]。

Er，Cr：YSGG在治療種植體周圍炎時發(fā)揮的作用：①殺菌作用：Khaled等[15]針對Er，Cr：YSGG治療種植體周圍炎的抗菌作用和其對種植體表面的影響這一問題作了系統(tǒng)綜述，選擇的文獻(xiàn)涉及體內(nèi)研究和體外研究，結(jié)論認(rèn)為具有特定參數(shù)的Er，Cr：YSGG激光殺菌效果良好，是一種治療種植體周圍炎的有效工具，對種植體表面沒有負(fù)面影響。②清除植體表面菌斑和鈣化物：Park等[16]研究Er，Cr：YSGG激光去除種植體表面菌斑生物膜的效果，Takagi等[17]研究Er，Cr：YSGG激光去除種植體表面鈣化物的效果，這兩項研究結(jié)果都表明Er，Cr：YSGG激光的效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法并且不損傷植體表面。③利于成骨：成骨細(xì)胞附著在鈦表面上對于實現(xiàn)新的骨形成和骨整合是必不可少的。Romanos等[18]研究成骨細(xì)胞在經(jīng)過不同方法處理（Er，Cr：YSGG激光輻照，機械加工，羥基磷灰石涂層，噴砂和鈦等離子噴涂表面）的鈦盤的附著情況。結(jié)果顯示成骨細(xì)胞可以在所有表面上生長，但是在Er，Cr：YSGG激光輻照的鈦盤上觀察到大量的成骨細(xì)胞擴散。鈦表面的Er，Cr：YSGG激光輻照可促進(jìn)成骨細(xì)胞附著并進(jìn)一步促進(jìn)骨形成，縮短愈合周期。④降低溫度：溫度的增加會影響種植體的骨整合。Er，Cr：YSGG激光被認(rèn)為是冷激光，它可以防止植體灼燒、炭化[19]，目前用于治療種植體周圍炎的具體參數(shù)無統(tǒng)一設(shè)置（例如照射距離、持續(xù)時間、頻率等），應(yīng)引起重視，以避免引起諸如裂紋、凹坑和植體表面熔化之類的副作用。Gomez等[20]對CO2和Er，Cr：YSGG激光輻照不同植入物表面的熱量增加進(jìn)行評估和比較。在沒有水的情況下，CO2和Er，Cr：YSGG激光輻照的所有植入物頂端都記錄了溫度的升高。但是當(dāng)Er，Cr：YSGG與噴水一起使用時，在所有植入物中均觀察到溫度降低。所以使用Er，Cr：YSGG噴水模式可以避免種植體溫度升高而影響骨整合。本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)選擇實驗參數(shù)[21]。

本研究結(jié)果證明Er，Cr：YSGG激光以其良好的殺菌消毒、根面清潔、促進(jìn)成骨等作用，應(yīng)用于治療種植體周圍炎顯示出比傳統(tǒng)方法更好的效果且無激光相關(guān)的副作用。目前多數(shù)研究為體外研究，較少的臨床研究且無統(tǒng)一的參數(shù)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。本研究病例有限，未來的研究將關(guān)注大樣本的隨機對照臨床研究和不同參數(shù)設(shè)定時的臨床療效，以期更好地指導(dǎo)Er，Cr：YSGG激光用于治療種植體周圍炎。