馬炳奇， 孟慧娟， 張 偉， 董小鋒， 王 蒙， 竇 杰， 吳雨寧， 李世平

1 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a. 肝膽胰外科， b. 皮膚科， 山東 濰坊 261031；2 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科， 天津 300060；3 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 肝膽胰脾外科， 南寧 530021

肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是最常見的原發(fā)性肝癌之一，發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌。過去30年ICC發(fā)病率不斷上升，目前在肝原發(fā)性腫瘤中約占15%[1]。手術(shù)切除仍是最主要的ICC治療手段，然而術(shù)后5年總生存率僅為18%～36%[2-3]。TNM分期是目前公認(rèn)的ICC預(yù)后指標(biāo)，但在術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值有限。因此，亟需一種便捷、有效的術(shù)前預(yù)測(cè)ICC預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物。既往研究[4-6]顯示，免疫炎癥指標(biāo)對(duì)胰腺癌、肝癌等實(shí)體腫瘤患者的術(shù)后生存結(jié)局具有預(yù)測(cè)價(jià)值，如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比率(platelet to lymphocyte ratio，PLR)、炎癥預(yù)后指標(biāo)(prognostic inflammatory index，PII)、系統(tǒng)炎癥評(píng)分(systemic inflammation score，SIS)等[4-11]。但是，這些生物學(xué)標(biāo)志物在ICC中的預(yù)后價(jià)值并不一致。例如，Chen等[7]研究發(fā)現(xiàn)PLR升高是ICC患者無瘤生存期(disease-free survival，DFS)和總生存期(overall survival，OS)的危險(xiǎn)因素，然而Ohira等[8]和筆者團(tuán)隊(duì)[9]既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PLR對(duì)患者術(shù)后生存結(jié)局并無預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究首次探討多種免疫炎癥指標(biāo)對(duì)ICC患者行根治切除術(shù)后生存結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值的差異，以期明確具有在術(shù)前有效判斷預(yù)后的炎癥因子。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2012年1月—2017年12月于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院接受根治性切除術(shù)的ICC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理證實(shí)為ICC；(2)施行根治性切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況，如考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，行淋巴結(jié)切除并快速病理檢查；如陽性，則行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理證實(shí)為混合型肝細(xì)胞癌-膽管細(xì)胞癌；(2)術(shù)前行射頻、介入或新輔助化療的患者；(3)手術(shù)為腫瘤姑息切除者。

1.2 研究方法 對(duì)所有患者病理資料進(jìn)行了復(fù)核，確認(rèn)了ICC的診斷，并按照第八版TNM分期系統(tǒng)重新進(jìn)行了病理分期。同時(shí)，收集和分析人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床病理數(shù)據(jù)，包括術(shù)前血常規(guī)、肝功能和腫瘤標(biāo)志物等。術(shù)前血化驗(yàn)為入院后且未進(jìn)行任何治療前的結(jié)果(術(shù)前2～5 d)。納入分析的免疫炎癥指標(biāo)包括NLR、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(lymphocyte to monocyte ratio，LMR)、PLR、PII、營(yíng)養(yǎng)預(yù)后指標(biāo)(prognostic nutritional index，PNI)、炎癥評(píng)分(inflammation score，IS)、系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune inflammation index，SII)、SIS等。隨訪方式：前2年為每3個(gè)月隨訪1次，之后每6個(gè)月隨訪1次，復(fù)查項(xiàng)目為血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查。DFS定義為從手術(shù)日期到首次復(fù)發(fā)或末次隨訪日期之間的時(shí)間段，而OS則是從首次診斷ICC到死亡或末次隨訪日期之間的時(shí)間段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間差異比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用Cox回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析，并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比(HR)及95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入122例患者[濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(A組)41例，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院(B組)81例]，男70例(57.4%)，女52例(42.6%)，中位年齡58歲(28～86歲)。共有55例(45.1%)患者行淋巴結(jié)切除術(shù)。隨訪中位時(shí)間為25.3個(gè)月(4.7～100.0個(gè)月)，生存分析顯示1年和3年無瘤生存率分別為63.1%和30.9%，1年和3年總生存率分別為87.4%和58.4%。兩組患者基線資料未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均>0.05)(表1)。

2.2 炎癥因子的單因素分析 由于部分患者未行淋巴結(jié)切除術(shù)，無法精確判斷N分期和TNM分期。為了更直觀地判斷腫瘤分期的預(yù)后價(jià)值及其與炎癥指標(biāo)的關(guān)系，將N分期分為N0、N1和Nx(即未行淋巴結(jié)清掃者)；同時(shí)，未行淋巴結(jié)清掃者被認(rèn)為沒有發(fā)生區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即M0分期。單因素生存分析結(jié)果顯示，NLR、LMR、PII、PNI、IS、SII和SIS是ICC患者術(shù)后DFS的預(yù)測(cè)因素(P值均<0.05)；NLR、LMR、PII、PNI、IS、SII和SIS是患者術(shù)后OS的預(yù)測(cè)因素(P值均<0.05)(表2)。PII和SIS分級(jí)評(píng)估ICC患者預(yù)后的生存曲線見圖1～2。

表1 ICC患者的一般資料比較Table 1 Demographic and baseline clinicopathological data of patients with intrahepatic cholangiocarcinoma

表2 ICC患者預(yù)后指標(biāo)的單因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic indicators in intrahepatic cholangiocarcinoma

圖1 PII評(píng)估ICC患者預(yù)后的生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier curves of patients with intrahepatic cholangiocarcinoma were evaluated by PII

2.3 炎癥因子的多因素分析 由于本研究樣本量有限，多因素Cox回歸分析最多納入6個(gè)變量；M分期中假定未行淋巴結(jié)清掃者為M0分期，故將其納入多因素分析可能將造成一定的偏倚；同時(shí)，本研究主要關(guān)注的是不同炎癥因子的預(yù)測(cè)價(jià)值，且SIS分級(jí)包含了LMR和CA19-9兩個(gè)因素。因此，最終將NLR、LMR、PII、PNI、IS、SIS納入多因素生存分析，結(jié)果顯示，高水平PII、SIS是ICC患者術(shù)后DFS的獨(dú)立影響因素(P值均<0.05)；高水平PII、PNI、SIS是患者術(shù)后OS的獨(dú)立影響因素(P值均<0.05)(表3)。

2.4 PII和SIS與臨床病理特征的關(guān)系 高水平PII組ICC患者腫瘤學(xué)T分期和M分期更晚(P值均<0.05)；高級(jí)別的SIS組患者腫瘤學(xué)N分期、M分期更晚(P值均<0.05)(表4)。

圖2 SIS分級(jí)評(píng)估ICC患者預(yù)后的生存曲線Figure 2 Kaplan-Meier curves of patients with intrahepatic cholangiocarcinoma were evaluated by PII and SIS

3 討論

炎癥微環(huán)境在腫瘤發(fā)生前便已經(jīng)存在，炎癥環(huán)境的改變可能促進(jìn)腫瘤的發(fā)展[12-13]。在ICC患者中，中性粒細(xì)胞可通過炎癥趨化因子配體5被招募入腫瘤內(nèi)部，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[14]。許多以炎癥為基礎(chǔ)的預(yù)后指標(biāo)已被證實(shí)是惡性腫瘤患者預(yù)后的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)[4-11]，但這些炎癥因子在ICC中的預(yù)測(cè)價(jià)值并不一致[7-9]。此外，ICC的異質(zhì)性在組織學(xué)和分子學(xué)方面均非常明顯[15]。因此，筆者團(tuán)隊(duì)首次探討NLR、LMR、PLR、PII、PNI、IS、SII和SIS等免疫炎癥指標(biāo)對(duì)ICC預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值差異，以期指導(dǎo)臨床。

本研究通過對(duì)122例行根治性手術(shù)治療的ICC患者分析發(fā)現(xiàn)，NLR、LMR、PII、PNI、IS、SII、SIS等均為ICC患者術(shù)后生存結(jié)局(DFS和OS)的預(yù)測(cè)因素，這與既往研究[6-11]報(bào)道基本一致。Sellers等[11]研究發(fā)現(xiàn)，SII是進(jìn)展期ICC患者OS的預(yù)測(cè)因子，但該研究未分析DFS數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示，SII可有效預(yù)測(cè)患者術(shù)后DFS時(shí)間(P=0.002)，但預(yù)測(cè)術(shù)后OS時(shí)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異處于臨界值(P=0.049)，提示SII可能對(duì)ICC患者生存結(jié)局的預(yù)測(cè)能力相對(duì)有限。此外，本研究發(fā)現(xiàn)PLR并非ICC患者術(shù)后DFS和OS的預(yù)測(cè)因素，這與Ohira等[8]報(bào)道一致。

表3 ICC患者預(yù)后炎癥指標(biāo)的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of prognostic indicators in intrahepatic cholangiocarcinoma

表4 ICC患者PII水平和SIS分級(jí)與臨床病理指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 4 Association of PII and SIS with clinicopathological characteristics in intrahepatic cholangiocarcinoma

本研究中，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和CA19-9均為ICC患者術(shù)后DFS和OS的預(yù)測(cè)因子，而血小板計(jì)數(shù)不能有效預(yù)測(cè)ICC患者術(shù)后的DFS和OS。上述結(jié)果提示，如果將血小板計(jì)數(shù)納入到炎癥指標(biāo)中，則會(huì)降低其對(duì)ICC的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，PLR和SII將血小板計(jì)數(shù)納入其計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)后，預(yù)測(cè)ICC患者生存結(jié)局的價(jià)值下降。

多因素分析結(jié)果顯示，高水平PII和SIS是ICC患者術(shù)后生存結(jié)局(DFS和OS)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，可用于對(duì)擬行手術(shù)治療的ICC患者在術(shù)前進(jìn)行療效分層。PII定義為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×單核細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，綜合利用了3個(gè)具有預(yù)測(cè)價(jià)值指標(biāo)，其預(yù)后價(jià)值高于NLR、LMR和PLR等指標(biāo)，這與既往報(bào)道[9]一致。SIS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入了CA19-9和LMR兩個(gè)指標(biāo)，其預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于CA19-9、LMR和NLR等，與Zhang等[10]的報(bào)道結(jié)論一致。

本研究通過引入腫瘤因素及分期，進(jìn)一步分析PII和SIS對(duì)ICC預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值：高PII組ICC患者具有更晚的腫瘤T分期和M分期；同樣的，高級(jí)別的SIS組具有更晚的N分期和M分期。上述結(jié)果表明，高水平PII和SIS的ICC患者腫瘤分期更晚，對(duì)應(yīng)了高級(jí)別PII和SIS患者DFS和OS時(shí)間分別較低級(jí)別PII和SIS患者的生存期縮短的情況。

綜上所述，NLR、LMR、PII、PNI、IS和SIS是ICC患者術(shù)后生存結(jié)局的預(yù)測(cè)因素；高水平的PII和SIS是ICC患者術(shù)后生存結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，并通過與TNM分期的關(guān)系分析間接獲得印證。因此，推薦將PII和SIS應(yīng)用于擬行ICC根治性切除患者術(shù)前的療效分層預(yù)測(cè)。

倫理學(xué)聲明：本研究于2020年1月10日經(jīng)由濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：2020-02；于2019年7月16日經(jīng)由天津市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：bc2019065。所有患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：馬炳奇負(fù)責(zé)研究選題，收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；孟慧娟、張偉負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析，修改論文；董小鋒參與數(shù)據(jù)分析，修改論文；王蒙、竇杰、吳雨寧參與數(shù)據(jù)收集，調(diào)研整理文獻(xiàn)；李世平負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)方案，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。