洪營東 陳 穎 喻仁宇 高千仞 陳薏帆 黃建斌

1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院全科醫(yī)療科，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院傳統(tǒng)特色診療中心，福建福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內科，福建福州 350004；4.福建中醫(yī)藥大學針灸學院，福建福州 350122；5.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，福建福州 350004

緊張型頭痛（tension-type headache，TTH），是雙側枕部或全頭部緊縮性、壓迫性頭痛。2019年全球疾病負擔研究報告顯示，影響10～24 歲與25～49 歲年齡段傷殘調整生命年的前十名原因中，頭痛位于第五位。在原發(fā)性頭痛中，TTH 約占總人數(shù)的40%，國內TTH患病率約為32.5%，嚴重影響患者的日常生活。該病病機尚不明確，治療多采用松軟肌肉、緩解疼痛、改善抑郁焦慮情緒等對癥治療，但部分患者因為這些藥物的副作用而無法使用。中醫(yī)藥在TTH 的治療上具有較好的臨床效果，筆者在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)TTH 患者不但存在經(jīng)絡不暢、氣血瘀滯，而且還存在氣血不足的一面，筆者采用針灸結合歸脾丸治療頻發(fā)性緊張型頭痛（frequent episodic tension-type headache，F(xiàn)ETTH）患者初獲成效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院就診的50 例FETTH 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組（25 例）和對照組（25 例）。試驗組中，男7 例，女18 例；年齡18～70歲，平均（49.50±15.44）歲；病程0～35年，平均（10.15±9.71）年。對照組中，男9 例，女16 例；年齡18～70 歲，平均（56.00±13.32）歲；病程0～32年，平均（10.68±9.12）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查并批準開展（2021-002-02）；所有受試者均進行研究知情告知并自愿簽署知情同意書。納入標準：①符合2013年國際頭痛學會制定的TTH 分類標準ICHD-3 中的FETTH診斷標準；②顱腦CT 或MRI 檢查未提示異常；③年齡18～70 歲；④入組前1 周內未接受TTH 治療。排除標準：①繼發(fā)性頭痛患者；②合并有重要臟器嚴重損害者；③過敏體質或有出血傾向；④藥物濫用或依賴者；⑤癲癇或精神障礙者；⑥乳或孕期女性；⑦針灸局部皮膚有破損及感染者。

1.2 方法

試驗組采用針灸結合歸脾丸治療。針灸方法：毫針取穴太陽、頭維、百會、風池、頸夾脊、神門、太沖，艾灸取穴氣海、血海、足三里。這些穴位除百會、氣海外，均取雙側。針刺留針時間和艾灸時間均為20 min，一周3 次，連續(xù)2 周。歸脾丸（上海華源制藥安徽廣生藥業(yè)有限公司，國藥準字Z34020588，產品批號：210509，濃縮丸，規(guī)格：每8 丸相當于原生藥3 g）口服，8 丸/次，3 次/d，連續(xù)2 周。針灸針采用一次性無菌針（無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，批次：201944，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）。艾灸采用艾條灸（江蘇康美制藥有限公司，國藥準字Z32020253，產品批號：B201202，清艾條，規(guī)格：25 g）。

對照組口服氟哌噻噸美利曲辛片（H.Lundbeck A/S，進口藥品注冊證號：H20171104，生產批號：2680616，規(guī)格：含氟哌噻噸0.5 mg 和美利曲辛10 mg/片），1片/次，1 次/d，連續(xù)2 周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較治療前后兩組患者的頭痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、頭痛癥狀積分。

VAS 疼痛評分標準（0～10 分），分數(shù)越低表示頭痛的程度越低，反之表示頭痛程度越高。無痛，無任何疼痛感覺（0 分）；輕度疼痛，不影響工作，生活（1～3 分）；中度疼痛，影響工作，不影響生活（4～6 分）；重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活（7～10 分）。

頭痛癥狀積分標準，參見《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》（2002年版）制定的頭痛積分法。每周發(fā)作次數(shù)：≥5 次（6 分），3～4 次（4 分），≤2次（2 分）；發(fā)作程度：必須臥床（6 分），影響工作（4 分），不影響工作（2 分）；發(fā)作持續(xù)時間：＞2 d（6 分），12 h～2 d（4 分），＜12 h（2 分）；其他癥狀：如伴隨有失眠、頭昏、畏光、抑郁情緒及焦慮情緒等癥狀中的1 項為1分，2 項為2 分，3 項及以上為3 分。各項相加總分為頭痛癥狀積分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后頭痛VAS 評分的比較

兩組治療前的頭痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組的頭痛VAS 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但治療后兩組的頭痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后頭痛VAS 評分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者治療前后頭痛癥狀積分的比較

兩組治療前的頭痛癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組的頭痛癥狀積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后兩組的頭痛癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后頭痛癥狀積分的比較（分，±s）

3 討論

TTH 又稱肌收縮性頭痛，在其發(fā)病過程中，中樞性疼痛機制與周圍性疼痛機制均參與其中。其中，中樞性疼痛機制可能是引起慢性緊張型頭痛（chronic tension-type headache，CTTH）的重要機制，而周圍性疼痛機制與陣發(fā)性緊張型頭痛（episodic tension-type headache，ETTH）的發(fā)生更為密切。在周圍性疼痛機制中，TTH 的發(fā)作與肌肉疼痛的發(fā)展可能與顱周肌筋膜傷害感受器的外周致敏有關。肌筋膜觸發(fā)點是中樞性疼痛致敏機制的影響因素。潛伏性肌筋膜觸發(fā)點與FETTH 中廣泛的壓力敏感性相關。FETTH 患者不但存在著肌肉骨骼區(qū)域的壓痛超敏反應，同樣也普遍存在神經(jīng)干區(qū)壓痛敏感性，表現(xiàn)為中樞敏感。顱周肌肉筋膜長期受到傷害性刺激，致使中樞痛覺神經(jīng)敏感化、交感神經(jīng)通路被激活，促進了內源性去甲腎上腺素的釋放，進而誘發(fā)CTTH。但沒有足夠的數(shù)據(jù)支持這些理論。

不同于西醫(yī)在微觀領域的不斷深入，中醫(yī)在認知該病時注重疾病的整體病機和病因。有學者認為該病與肝的關系密切，肝陰血不足，肝體失柔是導致頭痛反復發(fā)作的內在病理基礎；氣機失調，氣血運行障礙是發(fā)病的病機。工作緊張、精神壓力大、過度用眼疲勞及姿勢不正確等因素，可致頭頸部經(jīng)絡氣血運行不暢，氣血瘀阻而頭痛；這些因素積累日久可暗耗陰血，內傷脾胃之氣，脾氣陷下不得上升，水谷之氣不得上輸于頭，頭失所養(yǎng)則頭痛，氣血不足、心肝失養(yǎng)故常伴隨著失眠、情緒焦慮抑郁等癥狀。氣血俱虛，風邪傷于陽經(jīng)，入于腦內，則令人頭痛，即頭痛與氣血虛有關。國外研究亦發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ETTH 可能與患者的某些營養(yǎng)缺乏有關。雖然營養(yǎng)缺乏不等于中醫(yī)的“氣血虛”，但也一定程度反映了人體某些物質的不足。因此，對于TTH 的病機當考慮同時存在頭部經(jīng)絡運行不暢、氣血瘀滯與氣血不足的情況，其治療當疏通經(jīng)絡與補益氣血并行。

本研究采用針灸疏通經(jīng)絡和歸脾丸補益氣血治療FETTH，結果顯示，兩組治療后VAS 評分與頭痛癥狀積分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明針灸結合歸脾丸與氟哌噻噸美利曲辛片治療FETTH 均是有效的。治療2 周后試驗組的VAS 評分與頭痛癥狀積分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示使用針灸結合歸脾丸治療FETTH 2 周時的效果與使用氟哌噻噸美利曲辛片的效果一樣。該結果與一項針灸治療頭痛障礙為期6年的回顧性分析結果相似，該研究結果顯示，選擇針灸治療的頭痛患者似乎獲得了與選擇預防性藥物治療患者相似的臨床效果。研究中所采用的腧穴中太陽、頭維、百會、風池及頸夾脊等局部穴位具有通絡止痛的作用，神門能夠寧心安神，太沖可疏肝理氣，氣海、血海及足三里等穴位具有補益的作用。這些穴位共同發(fā)揮著疏通經(jīng)絡和補益的作用，然單純針灸的補益氣血作用較弱，故而聯(lián)合使用歸脾丸補益氣血，潤養(yǎng)被針灸疏通的經(jīng)絡組織。有報道稱，歸脾湯加減能有效緩解CTTH 患者的頭痛癥狀。

目前尚不清楚針灸和歸脾丸通過何種機制發(fā)揮治療作用。有觀點認為，局部疼痛與血流灌注密切相關，疼痛可引起局部血流信號改變或相應血管流速變化，而針灸能夠改善疼痛局部的血流狀況，減輕疼痛。有研究提示，一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）的激活和一氧化氮（nitric oxide，NO）的產生可能參與到疼痛通路的敏化過程中，NOS 抑制劑可降低中樞敏化，NO 供體可誘發(fā)TTH。動物研究證實，針刺可調節(jié)TTH 大鼠的NO 與內皮素水平，降低血漿中二者含量，同時使局部肌肉緊張得以緩解。歸脾湯的現(xiàn)代藥理學研究亦發(fā)現(xiàn)：歸脾湯中所有有效成分均有參與NO 信號通路，其中，黃芪甲苷、龍眼多糖、白術多糖、茯苓多糖、遠志皂苷及甘草酸可調節(jié)NO 水平。目前尚未見到關于歸脾湯治療TTH 的機制報道。針灸結合歸脾丸治療FETTH 的作用機制仍需進一步深入研究。

綜上所述，針灸結合歸脾丸能夠有效地改善FETTH 患者的VAS 評分與頭痛癥狀積分，獲取的療效與氟哌噻噸美利曲辛片相當，值得推廣。