牛 偉 孔 雙 孟宏偉 徐 赟 楊劉洋

1.河南省安陽市腫瘤醫(yī)院麻醉科，河南安陽 455000；2.河南省安陽市婦幼保健院婦產科，河南安陽 455000

胸腔鏡手術是具有使患者創(chuàng)傷輕、 失血量少、能有效保護胸部生理功能完整性又能使術后疼痛減輕、術后恢復較快等特點的胸腔微創(chuàng)手術方式。二氧化碳（carbon dioxide，CO）氣胸下胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術報道較多，一般需在雙腔管全身麻醉、單肺通氣的下完成手術，但雙腔管的型號、大小常與患者不能匹配，致使術中出現解剖對位不佳、氧合較差、氣道損傷和術后嗓子疼等缺點，而支氣管封堵管和單腔氣管導管全身麻醉下應用CO氣胸胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術也能實現微創(chuàng)食管癌根治，符合外科快速康復理念和舒適化醫(yī)療的要求，因此通過觀察可視支氣管封堵管與單腔氣管導管全身麻醉應用于CO氣胸下胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術的臨床指標和血流動力學變化，以評估應用可視支氣管封堵管全身麻醉方法在這類手術的優(yōu)越性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年11月在安陽市腫瘤醫(yī)院擇期行胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術的60 例患者作為研究對象，采用完全隨機數字表法分為單腔氣管導管組（S 組）與可視支氣管封堵管組（V 組），每組各30 例。兩組患者美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級均為Ⅱ級、紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級均為Ⅱ級。S 組中，男20 例，女10 例；年齡56～78 歲，平均（66.38±6.97）歲。V 組中，男23 例，女7 例；年齡58～79 歲，平均（67.07±7.58）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組術前均做胸部CT、血氣分析、肺功能檢查，提示能耐受單肺通氣和較長時間手術。本研究經醫(yī)院倫理委員會同意（AZLL022020064200116），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①年齡20～80 歲；②符合胸腔鏡食管癌根治手術指征；③心肺肝腎功能無嚴重障礙者；④患者和家屬知情并要求手術。

排除標準：①中轉開胸者；②手術時間＞6 h；③出血量＞1000 ml；④麻醉藥物過敏史；⑤術前進行過放療或化療者；⑥心肺肝腎功能有嚴重障礙者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉 術前常規(guī)禁食水。入室后應用Mindray Benevision-N15 監(jiān)護儀監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse blood oxygen saturation，SpO）、腦電雙頻指數（EEG double frequency index，BIS，SLGO BCP-100 型）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO）后靜注異戊喹醚0.5 mg（錦州奧鴻藥業(yè)有限公司，批號：20200720）。局麻下行橈動脈、右頸內靜脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。麻醉誘導用咪達唑侖0.04～0.15 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：MZ110305）、依托咪酯脂肪乳0.15～0.30 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：RT210901）、舒芬太尼0.4～1.0 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：01B12011）和羅庫溴銨0.06 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：EA2176）靜脈緩慢注射， 到適宜麻醉深度后插入ID 7.5 mm 的氣管導管到主氣管內。應用Lowenstein medical leon plus 麻醉機實施壓力正壓通氣模式來控制呼吸，壓力為7～12 cmHO、呼吸頻率14～16 次/min、呼吸比（I∶E）1∶2、氧流量2～4 L/min；術中應用靜脈輸注泵（SLGO CP-2800）持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·min）（阿斯利康制藥有限公司，批號：X2009413）、瑞芬太尼0.4～1.0 μg/（kg·h）（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司， 批號：00B10051）維持麻醉，羅庫溴銨間斷靜注維持肌松，使BIS 值維持于40～60。術中泵入血管活性藥物[如去甲腎上腺素0.01～6.00 μg/（kg·h）[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，批號：Z10853]依據生命體征來維持循環(huán)穩(wěn)定。1.3.2 呼吸管理 S 組：把單腔氣管導管插入主氣管后確認在氣管內行雙肺通氣，停雙肺通氣時胸腔開始緩注CO壓力為3～7 cmHO，注氣時間大于3 min，調整呼吸機參數， 呼吸頻率14～16 次/min， 吸入氧濃度100%， 維持分鐘通氣量不變。嚴密觀察患者注氣皮膚、通氣狀況及各通氣指標，尤其是持續(xù)監(jiān)測氣道峰壓（peak airway pressure，Paw）、PetCO和血氣分析來及時調控機械通氣參數， 以減少氣壓傷。如通氣中PetCO＞75 mmHg，SpO＜90%，Paw＞45 cmHO，應減少CO充氣壓力，使PetCO、SpO恢復正常，繼續(xù)機械通氣。V 組：可視單腔氣管導管插入到主氣管隆突上3 cm，看到隆突后把封堵器套囊精準定位到患側隆突下支氣管開口處，停雙肺通氣時胸腔開始緩注CO壓力為2～8 cmHO，注氣時間大于5 min，封堵器套囊注入3 ml 左右氣體后，開始正壓壓力通氣模式，其他通氣管理如S 組。

1.4 觀察指標

分別于氣胸前5 min（T）、氣胸后5 min（T）、氣胸后15 min（T）、氣胸后30 min（T）、氣胸后60 min（T、氣胸后90 min（T）采集患者BP、HR、SpO、CVP、PetCO、血氧分壓（partial pressure of blood oxygen，PaO）、pH 及Paw， 比較兩組注入CO壓力、CO氣胸時間、手術時間、ICU 治療時間、住院時間、住院費用。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較

兩組均安全完成胸腔鏡手術，無一例中轉開胸，各時間點均無發(fā)生明顯的嚴重并發(fā)癥和心律失常。

2.2 兩組生命體征、氣道壓和血氣的比較

2.2.1 兩組不同時間生命體征的比較 兩組的T、T、T、T、T時BP、HR 低于同組T時，T、T、T、T、T時CVP高于同組T時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。S組T時HR 高于V 組，T、T、T、T、T的CVP 高于V組，T、T時舒張壓低于V 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的SpO、收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組不同時間生命體征的比較（n=60，±s）

2.2.2 兩組不同時間氣道壓和血氣的比較 兩組的T、T、T、T、T時Paw、PetCO高于同組T時，pH、PaO低于同組T時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。S 組T、T、T、T、T時的Paw、PetCO高于V 組，pH、PaO低于V 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不同時間氣道壓和血氣的比較（±s）

2.3 兩組手術時間、CO2 氣胸時間、CO2 充氣壓力、ICU時間、住院時間、住院費用的比較

V 組CO充氣壓力、 住院時間、 住院費用低于S組，氣胸時間、住院時間短于S 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術時間、CO2 氣胸時間、CO2 充氣壓力、ICU 時間、住院時間、住院費用的比較（±s）

3 討論

胸腔鏡下食管癌根治術成功的關鍵在單肺通氣的管理。實現單肺通氣的方法，臨床中有以下幾種：雙腔氣管（double-lumen endotracheal tube，DLT）插管單肺通氣、支氣管封堵管（bronchial blocker，BB）單肺通氣、人工二氧化碳氣胸（artificial carbon dioxide pneumothorax，AP）單腔氣管插管雙肺通氣和單腔支氣管插管單肺通氣。DLT 插管是目前實施肺隔離、單肺通氣的主要方法，能夠提供很好的肺隔離、肺萎陷。但其在插管、調整位置過程中易對患者咽喉部、聲帶、氣管、支氣管黏膜等造成損傷，導致患者發(fā)生咽痛、聲音嘶啞及氣管黏膜損傷等；同時采用聽診法雖簡易但錯位率較高，致使肺隔離效果不佳。隨著可視化技術的應用，可視DLT 的應用克服了對位不足的缺點，但其導管粗，尤其對特殊患者如困難氣道、低體重和身高矮小的患者，DLT 大小和型號與患者氣道解剖結構不匹配致對位不良、氧合不佳、氣道損傷等缺點，更增加了其難度；BB 和單腔氣管導管具有組織創(chuàng)傷小、患者耐受好等優(yōu)點，更符合加速外科康復（enhanced recovery surgery，ERAS）的理念。BB 與DLT 在胸科非肺部手術的使用比較中研究表明，在無使用禁忌證的條件下，食管癌根治術的麻醉可以優(yōu)先選擇BB，拔出支氣管封堵器后的氣管導管也適宜術后保留，特別是困難氣道患者避免了術后更換氣導管所造成的二次傷害，從而提高患者圍手術期安全性。

隨著可視化、微創(chuàng)技術的快速發(fā)展與ERAS 理念的深入臨床，麻醉醫(yī)師正在努力尋求涉及氣道管理和保護、循環(huán)穩(wěn)定、預后改善和經濟獲益等方面優(yōu)化的管理方案。通過胸腹腔鏡食管惡性腫瘤根治術患者應用可視封堵管和AP 單腔插管雙肺通氣的麻醉方法研究與探索，為優(yōu)化該類手術更佳的麻醉方案提供參考。AP 單腔氣管插管雙肺通氣是依據人工氣胸法的原理：即向胸腔內持續(xù)吹入CO，并控制CO流速、壓力，使胸膜腔內形成穩(wěn)定的持續(xù)正壓，致使肺萎陷，術野顯露。近年來AP 單腔氣管插管雙肺通氣的可行性和安全性已為文獻和實踐所證實，但是人工氣胸致胸內壓進行性增加，可促使上、下腔靜脈受壓，前負荷阻力增加，使回心血量減少；氣胸壓力超過一定的限度，會導致氣管移位、縱隔移位甚至縱隔氣腫，伴隨時BP 下降，循環(huán)不穩(wěn)定，甚至出現嚴重并發(fā)癥危及患者生命安全。同時外源性注入CO后經胸膜、胸腔內大小血管損傷處的吸收；體內內源性CO的不斷生成；氣胸使胸內壓增加，導致肺血管受壓，肺無效通氣量增加，CO的排出減少等造成CO體內蓄積， 發(fā)生高碳酸血癥、CO肺栓塞的概率增高。同時升高的CO能使機體兒茶酚胺、 腎素血管緊張素增加，BP 升高，外周血管阻力增加，致后負荷增加，心臟做功增加。在手術結束時，患者一旦CO迅速排除，易發(fā)生CO排除綜合征，即末梢血管擴張，心排出量銳減，心臟冠狀動脈血管和腦血管收縮。表現為BP 劇降、脈搏減弱和呼吸抑制等征象。

可視封堵管是把高清的攝像頭嵌入于單腔氣管導管尖端前壁，同時配有LED 光源、專門沖洗攝像頭的接口及完整的視頻成像裝置。在正常情況下，有時不需要喉鏡輔助，用可視單腔氣管導管能安全迅速地進行氣管插管，并在可視下迅捷、精準地放置支氣管封堵器于術側支氣管開口處，實現肺隔離；如有困難氣道或氣道異常的患者， 可視單腔導管更具優(yōu)勢，甚至有研究者建議，可視單腔氣管導管也可在危急情況下更適合進行氣管插管。導管尖端攝像頭至今還沒有導致相關組織損傷的報道。

本研究結果顯示，CO氣胸后，S 組T～T的PaW、PetCO、CO充氣壓力高于V 組，pH 值低于V 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與肖計文等的研究結果中PetCO結果基本一致。單腔氣管插管雙肺通氣完全依據CO人工氣胸的壓力壓迫肺來實現術側肺萎陷，既需要肺組織有較好的彈性，又需要較高CO人工氣胸的壓力，CO外源性注入和內源性生成及肺排除CO的減少，必然會引起CO蓄積導致酸中毒、pH值降低，甚至急性高碳酸血癥，與本研究pH 值減低一致，但由于術中積極采用肺保護性通氣策略，均使其高碳酸血癥在可允許性范圍波動。PaO在T～T時雖較T時明顯降低，但能維持患者的氧供，沒有發(fā)生嚴重的低氧血癥，可能是由于純氧供應，同時術側肺并非完全萎陷，仍存在部分通氣有關，因此兩組SpO比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；V 組CO充氣壓力低于S 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由于可視封堵器套囊封堵位置良好使術側肺萎陷效果較好，同時配合較小的CO壓力可以達到良好的肺萎陷，擴大了手術野，利于胸腔操作，加快了胸腔手術過程，使胸腔充氣時間相對減少，與本研究結果基本一致；胸內壓隨著壓力的升高和注入CO的流速致使Paw 升高變化比較明顯，研究表明胸腔壓力達到5 mmHg 時可能引起患者嚴重的呼吸和血流動力學改變， 類似于張力性氣胸，而CO緩慢注入并限制在2 L/min 時可明顯減輕這種并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中嚴格把握注氣流速和控制胸腔內壓， 所有患者均安全完成胸腔鏡手術，各時間點均無明顯嚴重并發(fā)癥和心律失常，V 組CO注氣壓力更接近于5 mmHg 以下，血流動力學變化更容易控制。

Paw 是機械通氣中氣道壓力最高時的值，本研究中CO氣胸后Paw 明顯升高，與胸內壓增高有直接原因，也與封堵器套囊發(fā)生移位有直接關系，導致支氣管封堵器套囊移位的主要因素有體位變動或手術操作，甚至于術中頭頸的輕度移動也會導致導管向內、外移動1.5 cm，研究表明BB 放置右側支氣管移位概率明顯高于左側，本研究中V 組Paw 相對較低，得益于可視BB 能實時觀察到封堵器套囊位置，如移位初期時能及時調整，故移位發(fā)生率較低，效果更滿意。

支氣管封堵器由于其排氣管較細，分泌物容易排出不暢，術側肺萎陷也受影響，通過這些臨床，總結如下：①在SpO＞95%前提下短時間暫停呼吸，同時給氣管和封堵器套囊放氣，讓肺組織自然塌陷，或術者同時用器械壓迫隔離肺組織， 促進肺萎陷，1～2 min后再給套囊充氣，進行單肺通氣；③如果分泌物較多，BB 排氣口被堵，可用20 ml 注射器從BB 排氣口進行抽吸。

本研究結果顯示，兩組T～T時CVP 高于T時，T～T時BP、HR 值低于T時，S 組T～T的CVP 高于V 組，T時HR 高于V 組，T、T時舒張壓低于V 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。V 組CO氣胸時間短于S 組，住院費用低于S 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。人工氣胸后胸內壓升高，上下腔靜脈系統(tǒng)受壓，CVP升高，使回心血量減少，故每搏量減少，BP、HR 顯著降低，需在氣胸后泵注血管活性藥物，如去甲腎上腺素等維持循環(huán)穩(wěn)定。Cai 等通過對147 例半俯臥位食管癌根治術患者研究表明，在簡化插管、減少胸腔操作時間、 改善氧合與縮短住院時間方面，AP 雙肺通氣優(yōu)于單肺通氣。與本研究設計相似，結果中由于可視下使封堵器的置入便捷，迅速，解剖對位精準，在胸腔操作時間減少、改善氧合和減少住院費用方面得到相似結果。但因為右肺上葉支氣管開口的位置變異度較大， 特別是其開口靠近隆突時應用封堵器的效果較差，因此，術前麻醉醫(yī)師需仔細閱讀肺部CT，依據病情選擇合適的肺隔離工具。

綜上所述，可視封堵管全身麻醉應用于CO氣胸下胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術的麻醉方法操作便捷，二氧化碳注氣壓力降低，術中易于調控患者血流動力學，手術操作或體位變動而引起的封堵器套囊移位容易觀察并及時調整，易于麻醉醫(yī)師管理氣道，因此該方法具有其獨特優(yōu)越性和安全性，更適宜向基層臨床推廣。