任慧蓮 唐利群 鄒兆華 張 真 張開貴 朱茂才 胡 秀

(德陽市人民醫(yī)院血液凈化中心，四川省德陽市 618000)

慢性腎臟病已成為威脅全球公共健康問題之一[1]。我國慢性腎臟病患病率為10.8%，而西南地區(qū)的患病率高達18.3%[2-3]。維持性血液透析是終末期腎病患者替代治療的常用手段之一[4]，在透析過程中往往伴隨低血壓、低鈣、貧血等一系列并發(fā)癥，而透析相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension，IDH)的發(fā)生率為20%～30%[5]。有研究顯示，與常規(guī)標準透析相比，低溫可調(diào)鈉透析可降低IDH的發(fā)生率，且治療前后血鈉濃度無明顯改變[6-8]。還有研究表明，運動療法能夠降低IDH的發(fā)生率[9]。腳踏車運動是一種下肢主動運動與被動運動相結(jié)合的訓練方式，采用床上腳踏車對患者進行下肢功能鍛煉，可取得良好效果[10-12]。本研究探討腳踏車運動與低溫可調(diào)鈉透析聯(lián)合運用預防IDH的效果，為臨床防治IDH提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2020年2月在德陽市人民醫(yī)院血液凈化中心接受維持性血液透析治療的137例尿毒癥患者作為研究對象。納入標準：符合尿毒癥的診斷標準[13]；意識清楚者；下肢肌力≥3級；年齡≥18歲；規(guī)律血液透析不少于3個月。排除標準：Autar深靜脈血栓形成風險評估量表得分>10分；下肢肌肉或關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴重腫脹，肢體活動障礙，不能耐受運動干預的患者；有嚴重心腦血管疾病的患者；存在意識障礙或精神疾病的患者。根據(jù)患者所處的透析病區(qū)將其分為對照組(一區(qū)，70例)與觀察組(二區(qū)，67例)。兩組患者的性別、年齡、文化程度、透析齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究已通過德陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，所有患者知情同意并愿意參加本研究。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組：給予低溫可調(diào)鈉透析干預。使用瑞士金寶AK96血透機及碳酸氫鈉無糖透析液(天津泰士康醫(yī)療科技有限公司，批號：BF19042802)進行透析，溫度控制在35.5 ℃，透析液鈉濃度的調(diào)節(jié)采用機器內(nèi)設置曲線模式，透析開始時設定為145 mmol/L，于透析結(jié)束前30 min減至140 mmol/L，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～260 mL/min。每周進行3次透析，每次透析時長4 h，連續(xù)治療3個月。分別于上機前及透析1 h、2 h、3 h、4 h(透析結(jié)束時)使用歐姆龍血壓測量儀測量患者血壓及心率。

1.2.2 觀察組：給予腳踏車運動聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析干預。低溫可調(diào)鈉透析操作及治療頻率同對照組?；颊哂诿看瓮肝銮斑M行5 min的熱身運動，如下肢伸展、腳踝屈伸旋轉(zhuǎn)活動等，具體方式及強度由患者根據(jù)自身情況進行選擇，研究者給予適當指導。將臥位腳踏車(中山盈亮健康科技公司，型號：RW-L09)固定于床尾，床頭抬高30°，患者在血液透析開始后的前2 h于醫(yī)護人員監(jiān)督下進行臥位蹬腳踏車運動，每組15 min，共進行4組，運動過程中患者可以根據(jù)自身體能情況分段休息3～5 min，每周進行3次腳踏車運動聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析，連續(xù)治療3個月。運動過程中監(jiān)測患者生命體征，運動強度以運動心率比靜息心率增加20次/min和患者自覺疲勞、微汗、無心悸及氣喘為宜。分別于上機前及透析1 h、2 h、3 h、4 h(透析結(jié)束時)使用歐姆龍血壓測量儀測量患者血壓及心率。

1.3 觀察指標

1.3.1 IDH發(fā)生及處理情況：IDH的診斷標準為收縮壓降低>20 mmHg，平均動脈壓降低≥10 mmHg，同時伴有頭昏、眼花、出汗、心慌、肌肉抽搐、惡心、嘔吐、昏迷、嗜睡等癥狀[14]。記錄IDH發(fā)生情況和IDH患者需臨床處理情況、提前結(jié)束透析情況等。IDH發(fā)生率=IDH發(fā)生次數(shù)/透析總次數(shù)×100%。臨床處理指征為患者發(fā)生IDH且不適癥狀沒有緩解；結(jié)束透析指征為經(jīng)過暫停超濾和液體輸注等臨床處理仍無效。

1.3.2 最低血壓和最低心率：記錄患者每次血液透析上機前及透析4 h(透析結(jié)束時)的收縮壓及其對應的舒張壓、心率，選擇本次治療中的最低值，作為干預前和干預后的最低血壓和最低心率。

1.3.3 血壓變異系數(shù)：選擇1.3.2中的最低血壓和最低心率數(shù)值，計算患者收縮壓和舒張壓的平均值與標準差，計算收縮壓和舒張壓的變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)，CV=標準差/平均值×100%，CV反映一定時間內(nèi)血壓波動的程度。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者IDH發(fā)生情況及處理情況的比較 觀察組患者IDH發(fā)生率低于對照組，其中觀察組IDH患者需臨床處理比例和提前結(jié)束透析比例均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者IDH發(fā)生及處理情況的比較[%(n/N)]

2.2 兩組患者最低血壓、最低心率的比較 干預前，兩組患者最低收縮壓、最低舒張壓和最低心率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。干預后，觀察組最低收縮壓、最低舒張壓均高于對照組和干預前(均P<0.05)，但兩組患者最低心率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者最低血壓、最低心率的比較(x±s)

2.3 兩組患者血壓CV的比較 觀察組患者的收縮壓CV、舒張壓CV均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血壓CV的比較(x±s，%)

3 討 論

終末期腎臟病是危害人類健康的公共衛(wèi)生問題之一[15]，我國 90%以上終末期腎臟病患者選擇血液透析治療來維持長期生存[16]。維持性血液透析已成為終末期腎臟病患者替代治療的首選且最主要的方法。血液透析過程中IDH發(fā)生率高，IDH不僅會導致患者被迫提前結(jié)束透析，影響透析連續(xù)性[17]，甚至還會威脅血液透析患者的生命，是增加血液透析患者病死率的獨立危險因素[18]。

腳踏車運動作為有氧運動的一種類型，可以有節(jié)律且連續(xù)地活動身體肌肉，通過刺激肌肉關(guān)節(jié)中的相應感受器來促進循環(huán)系統(tǒng)，增強心肌收縮力，提高心排血量，減少低血壓的發(fā)生。同時，運動還可促進激素分泌，能夠升高具有升壓作用的去甲腎上腺素和多巴胺水平[19]，從而降低低血壓的發(fā)生率。長期堅持腳踏車運動，可以提高患者的運動依從性，改善患者的心肺功能，提高患者的血壓基線水平。低溫可調(diào)鈉透析能增強左心室的收縮功能，增加排血量，誘導兒茶酚胺釋放，使外周血管收縮，提高外周循環(huán)阻力，從而防止低血壓[6]。鈉是維持晶體滲透壓的主要成分，透析開始時采用高鈉透析可以提高血漿滲透壓，促使細胞內(nèi)的水分向細胞外轉(zhuǎn)移，改善血管的再充盈率，維持有效循環(huán)血量，但不增加患者的鈉負荷。透析后期采用低鈉透析可以使血鈉濃度自動恢復到基線水平，避免患者透析間期出現(xiàn)口渴、體重暴增的現(xiàn)象[7]。本研究結(jié)果顯示，采用腳踏車運動聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析干預的觀察組患者IDH發(fā)生率低于單純采用低溫可調(diào)鈉透析干預的對照組患者(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果[20-22]相似。原因可能是低溫可調(diào)鈉透析能夠增強左心室的收縮功能和促使外周血管收縮[6-7]，聯(lián)合進行腳踏車運動干預可直接刺激骨骼肌機械感受器和肌肉牽張受體，引起運動升壓反射[23]，從而避免收縮壓和舒張壓下降。本研究結(jié)果還顯示，觀察組IDH患者需臨床處理比例和提前結(jié)束透析比例均低于對照組(P<0.05)，與肖宇等[12]的研究結(jié)果相似，原因可能是腳踏車運動聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析可以降低患者血壓的下降幅度，確保患者安全完成透析治療，穩(wěn)定患者的病情。

有研究顯示，透析過程中血壓變異性升高與維持性血液透析患者全因死亡率的風險增加有關(guān)[24-25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組最低收縮壓、最低舒張壓高于對照組，收縮壓CV、舒張壓CV低于對照組(均P<0.05)，與劉洋等[26]的研究結(jié)果相似。這提示患者在血液透析前進行腳踏車運動可有效提高最低收縮壓和最低舒張壓，進而降低血液透析過程中血壓的變異性。陳愛群等[27]發(fā)現(xiàn)，血液透析過程中收縮壓變異性與C反應蛋白水平呈正相關(guān)；還有研究顯示，透析期間進行有氧蹬車運動可減輕患者機體的炎癥反應，降低C反應蛋白水平，從而降低血壓變異性[28-29]。本研究也證實了上述研究結(jié)果。

綜上所述，腳踏車運動聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析可以降低IDH的發(fā)生率和血液透析過程中血壓的變異性，保障了血液透析的安全性和有效性。