楊麗娜 馬秀琴 陳 超 劉 甜 游書秋

隨著醫(yī)療模式的改變及人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的提高，住院患者在出院后仍然有治療、護(hù)理和康復(fù)的需要[1]，尤其是慢性病患者。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)患者由于不完全可逆的持續(xù)氣流受限，肺功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致患者再住院率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。出院準(zhǔn)備計(jì)劃(discharge planning)又稱出院計(jì)劃服務(wù)或出院規(guī)劃，是指醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員從患者入院時(shí)就有計(jì)劃地向其提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹櫍⒄纤璧慕】蒂Y源，使患者及家屬能安心地離開醫(yī)院，讓患者在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中，得到完整且持續(xù)性的照顧[2]。出院準(zhǔn)備計(jì)劃可促進(jìn)患者快速康復(fù)，確保社區(qū)護(hù)理及家庭護(hù)理的連續(xù)性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究將出院準(zhǔn)備計(jì)劃應(yīng)用于COPD患者中，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月-2019年12月在筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的124例COPD患者作為研究對(duì)象，其中2018年1月-12月就診的63例COPD患者為對(duì)照組，2019年1月-12月就診的61例COPD患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2017年《慢性阻塞性肺疾病診治指南(修訂版)》中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)銀川市常住居民，本地居住時(shí)間≥2年；(3)住院時(shí)間≥2周；(4)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管哮喘、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性胃腸道疾病；(2)合并有冠心病、心力衰竭、肝、腎功能不全等；(3)有精神分裂癥、抑郁癥、阿爾茲海默病等疾病；(4)近半年內(nèi)參加過其他研究項(xiàng)目。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

對(duì)照組采用COPD常規(guī)護(hù)理干預(yù)，入院當(dāng)天護(hù)理人員向患者及家屬發(fā)放COPD健康教育手冊，住院期間責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理問題及生活自理能力，對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)指導(dǎo)，包括飲食、活動(dòng)、用藥等注意事項(xiàng)。出院當(dāng)天進(jìn)行出院指導(dǎo)，出院后每月由護(hù)理人員進(jìn)行1次電話隨訪，解答患者及家屬疑難問題，隨訪內(nèi)容依據(jù)呼吸?？茖Ｓ玫碾S訪表格進(jìn)行，幫助患者建立正確的自我護(hù)理方法及疾病自我管理能力。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃干預(yù)。

1.2.1 成立出院準(zhǔn)備計(jì)劃小組

科室成立出院準(zhǔn)備計(jì)劃小組，包括1名呼吸科護(hù)士長、1名呼吸內(nèi)科醫(yī)生、1位心理治療師、1位呼吸治療師及2名在呼吸內(nèi)科工作5年以上的護(hù)士，護(hù)士長為小組負(fù)責(zé)人。團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一接受基于出院準(zhǔn)備計(jì)劃相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，熟練掌握出院準(zhǔn)備計(jì)劃服務(wù)流程，并根據(jù)COPD患者?？萍膊√攸c(diǎn)實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃。

表1 2組一般資料比較 (例)

1.2.2 評(píng)估患者健康狀況及需求

患者入院后，主管醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行病情分級(jí)：輕型，第1秒用力呼氣容積(FEV1)<50%，前一年急性加重次數(shù)≤1次，慢性阻塞性肺病評(píng)估測試(COPD assessment test,CAT)[4]<10分；中型，F(xiàn)EV1<50%，前一年急性加重次數(shù)≤1次，CAT≥10分；重型，F(xiàn)EV1≥50%，前一年急性加重次數(shù)≥2次，CAT<10分；極重型，F(xiàn)EV1≥50%，前一年急性加重次數(shù)≥2次，CAT≥10分。入院24～48 h內(nèi)，團(tuán)隊(duì)護(hù)士根據(jù)患者疾病狀況、經(jīng)濟(jì)水平、自我護(hù)理能力、家庭照顧者狀況及健康教育需求等對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，建立出院準(zhǔn)備計(jì)劃檔案。

1.2.3 計(jì)劃書的制定和實(shí)施

小組成員根據(jù)綜合評(píng)估的結(jié)果，與患者及家屬一起擬定COPD患者出院準(zhǔn)備計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃對(duì)患者提供護(hù)理干預(yù)。(1)入院第1周,開展集中健康知識(shí)小講課1次，對(duì)患者及主要家庭成員進(jìn)行COPD疾病知識(shí)、生活方式指導(dǎo)。對(duì)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。①呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練?；颊呷∈孢m的體位，將呼吸器放在口中，通過吹嘴做最大程度吸氣，保持5 s之后再進(jìn)行呼氣。2次/d，30 min/次。②縮唇呼吸?；颊哂帽亲颖M量吸氣，再用類似于吹口哨的嘴型緩慢呼氣，吸氣與呼氣的比例為1∶2。2次/d，30 min/次。③腹式呼吸?；颊呷∑教晌换蛘弑３职肱P位于床上，雙腳屈曲，右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部；呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。2次/d，30 min/次。(2)入院第2周,小組成員采用一對(duì)一方式向患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)及用藥知識(shí)教育，演示霧化吸入劑正確使用方法以及注意事項(xiàng)。對(duì)于重型/極重型需要氧療的患者，指導(dǎo)其正確吸氧的方法及注意事項(xiàng)。(3)出院當(dāng)日，護(hù)士及醫(yī)生對(duì)患者共同完成出院健康教育，對(duì)于重型/極重型需要居家吸氧的患者，講解居家氧療的正確操作和吸氧安全的重要性。護(hù)士指導(dǎo)患者掃碼進(jìn)入科室微信群，管理員定期在微信群內(nèi)發(fā)布COPD康復(fù)相關(guān)知識(shí)，并對(duì)患者提出的居家護(hù)理問題給予答疑，指導(dǎo)患者開展居家肺康復(fù)訓(xùn)練。協(xié)助患者聯(lián)系所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，建立COPD患者健康檔案，共享患者疾病相關(guān)信息。(3)出院后，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病隨訪專職人員對(duì)居家COPD患者開展每月1次的電話隨訪或上門隨訪，解決患者居家健康護(hù)理問題。患者病情發(fā)生變化時(shí)，指導(dǎo)其及時(shí)來醫(yī)院就診。

1.3 評(píng)價(jià)工具

分別于干預(yù)前及干預(yù)3、6個(gè)月后比較2組以下指標(biāo)。(1)肺功能。采用肺功能檢測儀測量患者FEV1/FVC和FEV1%。(2)生活質(zhì)量。采用CAT問卷進(jìn)行評(píng)估[5]。該問卷主要用于測試COPD患者生活質(zhì)量的量表，內(nèi)容包括咳痰、爬坡或上一層樓梯的感覺、咳嗽、胸悶、家務(wù)活動(dòng)、離家外出信心、睡眠和精力8項(xiàng)，每項(xiàng)采用0～5分進(jìn)行評(píng)分，問卷滿分40分。分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。其中0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響。(3)呼吸困難程度。采用Borg呼吸困難評(píng)估量表[6]進(jìn)行評(píng)估，在6 min步行試驗(yàn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行評(píng)分，反映患者在6 min步行試驗(yàn)過程中的呼吸困難程度，其數(shù)值范圍為0～10分，代表氣促強(qiáng)度從“一點(diǎn)兒也不呼吸困難”到“極度呼吸困難”。干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后的指標(biāo)在患者復(fù)診時(shí)進(jìn)行測評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

2組FEV1/FVC在組間效應(yīng)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。2組FEV1%在時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 2組FEV1/FVC比較

表3 2組FEV1%比較

2.2 2組CAT評(píng)分比較

2組CAT評(píng)分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 2組CAT評(píng)分比較分)

2.3 2組Borg呼吸困難評(píng)分比較

2組Borg呼吸困難評(píng)分在時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 2組Borg呼吸困難評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 基于出院準(zhǔn)備計(jì)劃的護(hù)理干預(yù)可改善COPD患者的肺功能及呼吸困難程度

出院準(zhǔn)備計(jì)劃具有集中性、協(xié)調(diào)性及整合性的特點(diǎn)，以此為依據(jù)可以對(duì)患者實(shí)施連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理服務(wù)，通過COPD患者、家庭成員和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)護(hù)理人員的共同合作，保證患者從入院到出院都能得到連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)[7]。本研究在患者入院后就為其制定出院準(zhǔn)備計(jì)劃，并按計(jì)劃對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行COPD疾病知識(shí)培訓(xùn)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。實(shí)現(xiàn)出院后患者醫(yī)院-社區(qū)疾病信息共享，并由醫(yī)院?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士共同完成患者居家環(huán)境、飲食習(xí)慣、家庭支持情況評(píng)估，制定個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，從而保證COPD患者肺康復(fù)治療效果。研究[8]顯示，隨著疾病病程的延長，COPD患者的抗疲勞慢收縮肌纖維(Ⅰ型呼吸肌纖維)向易疲勞快收縮肌纖維(Ⅱ型呼吸肌纖維)轉(zhuǎn)變，呼吸肌纖維的重塑誘發(fā)了呼吸肌疲勞的發(fā)生，呼吸肌疲勞進(jìn)一步導(dǎo)致通氣量不足。而縮唇呼吸有助于減少無效腔通氣，改善肺泡換氣，減輕呼吸困難癥狀。腹式呼吸有助于增強(qiáng)膈肌收縮力，改善膈肌功能，提高呼吸肌的耐力[8]。因此，堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉可改善COPD患者的肺功能及呼吸困難狀況。并且出院準(zhǔn)備計(jì)劃模式將三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至社區(qū)，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，持續(xù)指導(dǎo)其進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，從而改善患者肺功能狀態(tài)。

3.2 基于出院準(zhǔn)備計(jì)劃的護(hù)理干預(yù)能夠提高COPD患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量優(yōu)于對(duì)照組。目前對(duì)COPD患者的治療尚無有效根治辦法，急性發(fā)作后病情得到緩解，患者出院后的家庭治療和日常生活管理是防止疾病再次發(fā)作、延緩肺功能惡化的重要途徑。但出院后的COPD患者自我管理能力低下，缺乏專業(yè)人員的康復(fù)指導(dǎo)，致使疾病反復(fù)發(fā)作、病情持續(xù)加重，嚴(yán)重影響其心理健康和生活質(zhì)量[9-10]。調(diào)查[11]顯示，在寧夏地區(qū)僅8.2%的COPD患者出院后能夠繼續(xù)堅(jiān)持肺康復(fù)訓(xùn)練[11]，基于此，本研究在患者入院時(shí)就開始制定出院準(zhǔn)備計(jì)劃，根據(jù)患者肺功能狀態(tài)、家庭功能、社會(huì)支持等條件，將需要的康復(fù)資源合理劃分，對(duì)COPD患者展開科學(xué)的、有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者改善肺功能，減少呼吸困難發(fā)作次數(shù)，提高其日?；顒?dòng)耐力和日常生活活動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量。

COPD是目前常見的慢性病之一，藥物治療只是其中的一方面，良好的生活方式、規(guī)律的康復(fù)鍛煉、積極的心理狀態(tài)等亦是患者康復(fù)的重要部分。基于出院準(zhǔn)備計(jì)劃模式的護(hù)理干預(yù)能夠改善患者肺功能及呼吸困難，提高患者生活質(zhì)量，但該模式的實(shí)施需要多團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，同時(shí)依靠患者、家庭成員、醫(yī)院、社區(qū)等多方的共同協(xié)作才能完成，且對(duì)團(tuán)隊(duì)成員本身也有較高的專業(yè)要求，因此建立科學(xué)的、規(guī)范的出院準(zhǔn)備計(jì)劃對(duì)COPD患者的管理至關(guān)重要。