劉 麗 潘偉偉 王 路

宮頸癌是最常見(jiàn)的女性生殖道惡性腫瘤，近20年我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)，2015年我國(guó)宮頸癌新發(fā)病例數(shù)為9.89萬(wàn)例，死亡病例數(shù)為3.03萬(wàn)例[1]。宮頸癌根治術(shù)是臨床治療宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式，但該手術(shù)常會(huì)累及盆腔神經(jīng)、肌肉和血管，誘發(fā)膀胱功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]我國(guó)宮頸癌根治術(shù)后尿潴留發(fā)生率為7.5%～44.9% 。患者出院后需帶尿管，并進(jìn)行居家自我照顧和尿管護(hù)理。出院準(zhǔn)備服務(wù)[4-5]是指在患者住院期間考慮其后續(xù)照顧要求，提供患者及照顧者相關(guān)信息，使患者及照顧者能及時(shí)且安心地離開(kāi)醫(yī)院?，F(xiàn)階段我國(guó)的出院準(zhǔn)備服務(wù)仍處于探索階段[6]，傳統(tǒng)的出院指導(dǎo)只是在患者出院時(shí)進(jìn)行，而患者在出院前的短時(shí)間內(nèi)并不能接受所有的信息[7]，無(wú)法滿足患者需求。適時(shí)理論由Cameron等[8]在2008年提出，強(qiáng)調(diào)在疾病不同階段，對(duì)患者提供具體的信息和教育支持。該模式在冠心病、糖尿病等內(nèi)科慢性病領(lǐng)域已取得顯著效果[9-10]，而在婦產(chǎn)科疾病方面的應(yīng)用尚較少報(bào)道。本研究將適時(shí)理論應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃的制定，以期為提高患者出院指導(dǎo)質(zhì)量和出院準(zhǔn)備度，避免居家護(hù)理并發(fā)癥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2021年3月于婦科住院行宮頸癌根治術(shù)治療、需帶尿管出院的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為早期宮頸癌(Ⅰb～Ⅱa期)；(2)由同一手術(shù)者施行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)；(3)帶尿管出院；(4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病或溝通障礙；(2)術(shù)前合并泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、嚴(yán)重慢性疾病、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等影響術(shù)后排尿功能類疾?。?3)中途自主退出研究；(4)配合度較差，影響研究結(jié)果。將2020年4月-9月收治的52例患者設(shè)為對(duì)照組，2020年10月-2021年3月收治的54例患者設(shè)為干預(yù)組。對(duì)照組，年齡32～63歲，平均年齡(51.45±4.82)歲；Ⅰ期23例，Ⅱ期29例；鱗癌 21 例，腺癌 31 例。干預(yù)組，年齡31～62歲，平均年齡(51.23±4.69)歲；Ⅰ期26例，Ⅱ期28例；鱗癌 25 例，腺癌 29 例。2組年齡、疾病類型、疾病分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)出院準(zhǔn)備。出院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士給予患者飲食、藥物、尿管、運(yùn)動(dòng)等出院健康指導(dǎo)，告知出院后門診復(fù)查時(shí)間。干預(yù)組采用基于適時(shí)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)。

1.2.1 成立出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)小組

出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組成。干預(yù)小組成員以適時(shí)理論為框架，結(jié)合宮頸癌患者術(shù)后恢復(fù)特點(diǎn)及居家護(hù)理需求，文獻(xiàn)查找最佳循證依據(jù)，設(shè)計(jì)出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃表(表1)。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食專題視頻的設(shè)計(jì)和制作，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)專題視頻的設(shè)計(jì)與制作，管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士按照擬定的計(jì)劃表單對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)計(jì)劃實(shí)施的質(zhì)量把控和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)?？浦魅呜?fù)責(zé)不同部門人員的溝通協(xié)調(diào)和項(xiàng)目指導(dǎo)。

1.2.2 實(shí)施方法

患者術(shù)后第1天開(kāi)始，即依照計(jì)劃表(表1)實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃。(1)術(shù)后第1天。以一對(duì)一講解、發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)輔以推送微信公眾號(hào)小視頻或科普文章等方式，向患者講解術(shù)后護(hù)理等健康教育知識(shí)。(2)術(shù)后2～7 d。依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)特點(diǎn)，分別從飲食與營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)、管路與傷口、信心與勇氣4個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備。另外在常規(guī)口頭宣教的基礎(chǔ)上通過(guò)微信公眾號(hào)推送相關(guān)護(hù)理和操作視頻、文章，加深患者對(duì)宣教內(nèi)容的理解。(3)出院當(dāng)天。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者居家護(hù)理相關(guān)知識(shí)的掌握情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)患者未掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性再次講解，直至患者掌握。(4)出院隨訪。分別于出院后第7天及出院后第18～20天對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者恢復(fù)情況，并預(yù)約復(fù)診時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 出院準(zhǔn)備度

本研究采用Lin等[11-12]修訂的中文版出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)評(píng)估患者出院準(zhǔn)備度。該量表包含個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)和預(yù)期獲得幫助(4個(gè)條目)3個(gè)維度，共12個(gè)條目。每個(gè)條目采用0～10級(jí)計(jì)分法。0分代表完全沒(méi)有準(zhǔn)備好，10分代表準(zhǔn)備得很好，所有條目得分之和為量表總分，得分越高，表示患者的出院準(zhǔn)備度越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.890。量表由責(zé)任護(hù)士在患者出院當(dāng)天面對(duì)面進(jìn)行收集。

1.3.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量

采用王冰花等[13]修訂的漢化版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(quality of discharge teaching scale，QDTS)評(píng)估出院指導(dǎo)質(zhì)量。該量表包括患者出院前需要的內(nèi)容(6個(gè)條目)、實(shí)際獲得的內(nèi)容(6個(gè)條目)、指導(dǎo)技巧及效果(12個(gè)條目)3個(gè)維度，共24個(gè)條目，前2個(gè)維度配對(duì)形成6組條目，通過(guò)比較出院前需要的內(nèi)容與實(shí)際獲得的內(nèi)容差異，評(píng)估出院指導(dǎo)的內(nèi)容是否滿足患者需求。每個(gè)條目采用0～10級(jí)計(jì)分法。獲得內(nèi)容和指導(dǎo)技巧及效果2個(gè)維度之和為量表總分，得分越高，說(shuō)明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.924。量表由責(zé)任護(hù)士在患者出院當(dāng)天面對(duì)面進(jìn)行收集。

表1 宮頸癌根治術(shù)帶尿管患者出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后4周，隨訪人員通過(guò)患者返院復(fù)查、電話隨訪等方式收集和記錄患者以下指標(biāo)。(1)尿潴留。術(shù)后15 d拔除尿管后，膀胱內(nèi)充滿尿液不能自行排出或雖可以排出尿液，但是膀胱內(nèi)的尿液殘余量>100 mL，需要重新留置尿管者[14]。(2)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[15]，出現(xiàn)尿急、尿痛等刺激癥狀，或有腎區(qū)叩痛、下腹按壓痛、伴或不伴發(fā)熱，同時(shí)尿檢白細(xì)胞≥10個(gè)/高倍視野，尿培養(yǎng)陽(yáng)性或經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為泌尿系統(tǒng)感染。(3)殘余尿量。拔除尿管后，B超測(cè)量膀胱內(nèi)殘余尿量。(4)恢復(fù)自主排尿時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較(表2)

表2 2組出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較分)

2.2 2組出院指導(dǎo)質(zhì)量比較(表3)

表3 2組出院指導(dǎo)質(zhì)量比較分)

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較(表4)

3 討論

3.1 基于適時(shí)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃能滿足患者疾病不同時(shí)期健康教育知識(shí)需求

Cameron等[16]認(rèn)為自我管理健康教育能更好地解決軀體及心理方面的問(wèn)題，改變患者的應(yīng)對(duì)方式，提高患者的生存質(zhì)量。適時(shí)理論根據(jù)患者的病情變化將其照護(hù)過(guò)程分為5個(gè)階段：疾病發(fā)生及診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適用期[17]?；谶m時(shí)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)患者的體驗(yàn)與需求是隨時(shí)間變化的。依據(jù)不同時(shí)期的需求，進(jìn)行針對(duì)性的健康教育并予以強(qiáng)化與反饋。結(jié)合適時(shí)理論設(shè)計(jì)宮頸癌根治術(shù)出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃。(1)術(shù)后康復(fù)階段為術(shù)后穩(wěn)定期和出院準(zhǔn)備期，患者信息需求為疾病術(shù)后恢復(fù)信息，包括飲食、運(yùn)動(dòng)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練課程[18]。根據(jù)宮頸癌患者術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程,通過(guò)具體詳實(shí)的計(jì)劃表，提供患者充足的信息支持和實(shí)際操作指導(dǎo)，增強(qiáng)患者出院后居家自我照顧的信心。(2)出院后為疾病調(diào)整期及適應(yīng)期，患者需要獲取參與社會(huì)活動(dòng)、性生活、重新恢復(fù)工作等方面的信息和情感支持。定期進(jìn)行患者隨訪，建立延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[19]，搭建微信群等交流平臺(tái)，向患者傳遞科學(xué)良好的生活應(yīng)對(duì)方式。

3.2 基于適時(shí)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃提高了患者出院準(zhǔn)備度和護(hù)理人員出院指導(dǎo)質(zhì)量

本研究顯示，干預(yù)組出院準(zhǔn)備度總分和各維度得分均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明基于適時(shí)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃可提高宮頸癌根治術(shù)帶尿管出院患者的出院準(zhǔn)備度水平。術(shù)后早期實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，能充分滿足患者在疾病恢復(fù)、知識(shí)與適應(yīng)能力、居家自我照護(hù)特異性支持等方面的需求[20-21]，減輕患者的焦慮情緒。本研究強(qiáng)調(diào)出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃目標(biāo)的具體性，干預(yù)時(shí)間充分，抵消因帶管出院給患者的不確定感，使其在出院準(zhǔn)備度自我評(píng)價(jià)時(shí)，自我感知已做好出院準(zhǔn)備，順利完成由醫(yī)院到家庭的過(guò)渡。患者飲食、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、疾病相關(guān)護(hù)理措施中每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)都可能影響患者出院后的恢復(fù)質(zhì)量[22-23]，醫(yī)護(hù)人員在患者每日護(hù)理工作中，通過(guò)計(jì)劃表、微信公眾號(hào)和出院準(zhǔn)備手冊(cè)的聯(lián)合運(yùn)用，對(duì)相關(guān)護(hù)理知識(shí)逐一講解并進(jìn)行考核、反饋和強(qiáng)化，有效提高了出院指導(dǎo)質(zhì)量。干預(yù)組出院指導(dǎo)質(zhì)量總分和各維度得分均顯著高于對(duì)照組，表明宮頸癌患者出院準(zhǔn)備計(jì)劃具有更好的科學(xué)性和實(shí)用性，能更好地滿足患者及照顧者需求。

3.3 基于適時(shí)理論的宮頸癌出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)

宮頸癌根治術(shù)操作范圍大，附近組織、神經(jīng)、肌肉受到廣泛損傷和破壞，導(dǎo)致患者術(shù)后排尿功能障礙。術(shù)后膀胱功能和盆底功能鍛練有助于排尿反射重建[24]。低頻電生理刺激治療通過(guò)電流刺激盆底神經(jīng)、肌肉和血液循環(huán)，有助于改善盆底神經(jīng)肌肉傳遞功能[25]?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展遵循知-信-行模式，通過(guò)主題視頻觀看、健康教育手冊(cè)閱讀、護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行分解、督促練習(xí)，幫助患者建立運(yùn)動(dòng)康復(fù)的信念?？祻?fù)手冊(cè)、打卡表格或微信群病友每日運(yùn)動(dòng)打卡互動(dòng)，幫助患者出院后熟練掌握并養(yǎng)成依從相關(guān)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的習(xí)慣。本研究中2組患者尿潴留發(fā)生率、首次殘余尿量、恢復(fù)自主排尿時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明基于適時(shí)理論的宮頸癌出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

表4 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

基于適時(shí)理論的宮頸癌出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃，能有效減少居家護(hù)理并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)。在此干預(yù)實(shí)施中，出院后患者信息支持需求強(qiáng)烈，醫(yī)護(hù)人員電話、微信隨訪工作量大，因此需要探索與之相匹配的信息技術(shù)平臺(tái)和人力資源模式支持以確保院外延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施和執(zhí)行，使患者得到更加專業(yè)便捷的院外康復(fù)服務(wù)。