肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要表現(xiàn)的臨床和病理生理綜合征，引起PTE 的血栓大多來自下肢的深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE和DVT 合稱靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），二者具有相同危險(xiǎn)因素，50%～90%的PTE 患者合并有DVT，50%的DVT 患者會(huì)發(fā)生有癥狀或無癥狀PTE，近年來隨著人們?cè)\斷意識(shí)的提高及診斷技術(shù)的普及，診出率迅速增加，但致死率及致殘率都很高，急性肺栓塞發(fā)病率不斷增加

，但漏診、誤診仍時(shí)有發(fā)生，不規(guī)范治療仍不同程度存在，為提高肺栓塞的診斷意識(shí)，本研究回顧性分析臨沂市人民醫(yī)院東區(qū)呼吸內(nèi)科47 肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查，旨在為PTE 危險(xiǎn)分層及準(zhǔn)確診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年8月至2020年1月在臨沂市人民醫(yī)院東醫(yī)療區(qū)呼吸內(nèi)科確診為PTE 的47 例住院患者作為研究對(duì)象。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》

中的急性肺栓塞患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（表1），將其分為低危組（n=6）、中低危組（n=25）、中高危組（n=14）、高危組（n=2）。低危組中，男4 例，女2 例；年齡56～77 歲，平均（66.83±8.52）歲。 中低危組中，男15 例，女10 例；年齡36～86 歲，平均（64.12±12.46）歲。 中高危組中，男9 例，女5 例；年齡35～82 歲，平均（65.42±13.3）歲。 高危組中，女2 例，年齡64～70歲，平均67歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》，所有病例均經(jīng)過CT 肺動(dòng)脈血管造影（computer tomographic pulmonary aniography，CTPA）：肺動(dòng)脈阻塞或肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損確診； ②患者意識(shí)清晰，能夠配合相關(guān)治療；③臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙無法配合治療者；②合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病者；③依從性差者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集所有患者性別、年齡、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病或潛在危險(xiǎn)因素等臨床資料，并根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，按照有無休克或低血壓，超聲心動(dòng)圖提示有無右心功能不全，心臟肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT），心力衰竭標(biāo)志物有無升高，分為低危、中低危、中高危、高危組。 后對(duì)不同組別患者治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均經(jīng)過彩色超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，SPAP），不吸氧情況下用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PO

）及二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO

），cTnT（正常值0～0.014 ng/ml），N 端-B 型腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）正常值（0～125 pg/ml），免 疫比濁法測(cè)D-二聚體（正常值0～0.5 μg/ml）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床癥狀分析

PTE 常見臨床癥狀：呼吸困難43 例，占91.49%；咳嗽15 例，占31.91%；胸痛12 例，占25.53%；暈厥6例，占12.8%。呼吸困難是最主要的臨床癥狀。低危組大多無明顯癥狀，中危組以活動(dòng)后呼吸困難、咳嗽癥狀多見，高危組以呼吸困難、頭暈、心悸癥狀多見（表2）。

PTE 是臨床常見的危重病癥，具有高病死率的特點(diǎn)，未經(jīng)治療的肺栓塞患者的病死率可達(dá)20%～30%，及時(shí)有效地救治可明顯降低病死率

。 引起肺栓塞的血栓主要來源于DVT 形成

。 47 例患者中有42 例同時(shí)合并有DVT，占89.3%。 高度疑診PTE 的患者，若病情危重不允許做進(jìn)一步確診檢查，床旁下肢加壓超聲若發(fā)現(xiàn)DVT 可按PTE 處理。本組患者男性28例，女性19 例，提示男性的發(fā)病率可能高于女性?；颊咂骄挲g65 歲，60 歲以上者23 例，占48.9%，有關(guān)研究表明年齡是肺栓塞獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率隨年齡成指數(shù)增加，其風(fēng)險(xiǎn)大約每10年增加1 倍

。 通過本研究對(duì)PTE 患者的年齡分布的分析可以看出PTE 患者的發(fā)病集中于高年齡段，提示隨著年齡的增加發(fā)生PTE 的風(fēng)險(xiǎn)也增大。

2.2 患者的基礎(chǔ)疾病情況或潛在危險(xiǎn)因素分析

下肢DVT42 例，占89.30%；高血壓11 例，占23.40%；冠心病9 例，占19.15%；手術(shù)10 例，占21.28%；長(zhǎng)期臥床5 例，占10.60%。部分患者合并表中多種基礎(chǔ)疾?。ū?）。

2.3 患者的心電圖分析

超聲顯示SPAP 增高者占68.09%，低氧血癥者占74.47%，所有患者D-二聚體檢測(cè)結(jié)果均為陽性（表6）。

2.4 患者的CTPA 分析

47 例患者均有充盈缺損，病變部位分布情況（表5），雙肺動(dòng)脈末端及分支22 例，占46.81%；雙肺動(dòng)脈主干及分支9 例， 占19.15%。 下肺動(dòng)脈多于上肺動(dòng)脈，右下肺多于左下肺（表5）。

心電圖在肺栓塞診斷方面無特異性，可有多種表現(xiàn)形式，竇性心動(dòng)過速是急性肺栓塞最常見的心律失常，心率多為100～125 次/min，急性肺栓塞使心排血量生理需要增加，反射性導(dǎo)致心率加快。 T 波倒置是亦為常見的心電圖改變之一，持續(xù)時(shí)間也比其他心電圖改變略長(zhǎng)，可持續(xù)至3～6 周，最常出現(xiàn)于V

～V

導(dǎo)聯(lián)，V

～V

導(dǎo)聯(lián)也可累及，胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置多呈對(duì)稱性，倒置的深度不等，一般自右向左逐漸變淺，借此可與冠心病鑒別

。SⅠQⅢTⅢ導(dǎo)聯(lián)波形特點(diǎn)，被認(rèn)為是肺栓塞常見而重要的心律失常，反映了急性右心室擴(kuò)張，此外還有其他形式，具體機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為心電圖改變并非確診性圖形，除肺栓塞外亦可見于左后分支阻滯、正常變異等。本研究顯示竇性心動(dòng)過速占首位。

PD-L1是免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子，PD-L1廣泛存在于淋巴細(xì)胞、非淋巴細(xì)胞、實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞以及心臟內(nèi)皮細(xì)胞，在心肌細(xì)胞中，PD-L1上調(diào)受干擾素(interferon,IFN)和脂多糖影響[11]。Grabie等[12]運(yùn)用小鼠模型研究PD-L1在心肌損傷中介導(dǎo)的心肌保護(hù)作用，采用PD-L1/L2(-/-)小鼠和封閉抗體研究PD-L1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)對(duì)小鼠細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)心肌炎的影響，PD-L1/2(-/-)基因和使用PD-L1抑制劑可使一過性心肌炎轉(zhuǎn)變?yōu)閲?yán)重器質(zhì)性心臟病。用野生型小鼠骨髓重建的PD-L1/2(-/-)小鼠仍對(duì)心臟疾病有易感性，說明PD-L1對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。

2.5 入院時(shí)患者SPAP 及生化指標(biāo)結(jié)果分析

其中6 例正常，最常見的表現(xiàn)是竇性心動(dòng)過速，16 例，占34.04%；T 波倒置8 例，占17.02%；SⅠQⅢTⅢ7 例，占14.89%。部分患者同時(shí)合并有SⅠQⅢTⅢ、T 波倒置、ST 段壓低等， 竇性心動(dòng)過速是最常見的心電圖表現(xiàn)（表4）。

為了幫助客戶“發(fā)現(xiàn)”合適自己的設(shè)備，科雷下了不少功夫。首先，同一種機(jī)器，科雷可提供不同配置的機(jī)型，覆蓋低、中、高層次的需求。每一位客戶都能找到與自己生產(chǎn)實(shí)際情況匹配的機(jī)器。其次，科雷還提供機(jī)器的定制化制造服務(wù)?？评椎腃TP設(shè)備制造流水線，除了有標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)環(huán)節(jié)外，還專門有一個(gè)車間為客戶進(jìn)行定制化改造，以滿足不同客戶的個(gè)性化生產(chǎn)需求。除此之外，科雷出廠的每臺(tái)機(jī)器都配備了遠(yuǎn)程診斷功能，當(dāng)機(jī)器發(fā)生運(yùn)行故障時(shí)，科雷可以第一時(shí)間收到信息，迅速診斷，向客戶提供解決方案。這些機(jī)器還配有獨(dú)特的“出生證明”——上面記錄著該機(jī)器生產(chǎn)的各種信息，確?？蛻粼谫?gòu)買機(jī)器后能夠溯源到每個(gè)制造環(huán)節(jié)，同時(shí)也便于之后的維修保養(yǎng)。

2.6 不同病情組患者的SPAP、各生化指標(biāo)分析及比較結(jié)果

由于低危組及高危組例數(shù)較少，不適于做差別檢驗(yàn)，因此本研究?jī)H對(duì)中低危組與中高危組內(nèi)SPAP 及各生化指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析，結(jié)果表明中低危組與中高危組的SPAP、NT-proBNP、PCO

比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表7～8）。

三是立足現(xiàn)實(shí)，促進(jìn)整合的務(wù)實(shí)開展。除了發(fā)揮政府“自上而下”的機(jī)制、制度的保障外，還要充分發(fā)揮成校和文化禮堂的主體作用，發(fā)揮 “自下而上”的力量，通過這種來自內(nèi)部的、自發(fā)的努力，激發(fā)成校和文化禮堂的積極性和熱情，形成一個(gè)完善的體系，不僅有助于整合的持久性和生命力，還有助于構(gòu)建學(xué)習(xí)型社會(huì)。從成人學(xué)校和文化禮堂自身的角度，不怨不靠不等，積極有為，有一腔興盛文化、振興鄉(xiāng)村的熱血，齊心協(xié)力，相向而行。立足現(xiàn)有文化禮堂的設(shè)施設(shè)備和鄉(xiāng)村成校的條件，根據(jù)需要與可能，創(chuàng)造性地開展活動(dòng)。

3 討論

行動(dòng)主張：建議教務(wù)處、各學(xué)院制定總的目標(biāo)與方針，但把更多的權(quán)利下放到系以及教研室，制定相對(duì)專業(yè)質(zhì)量管理的細(xì)則措施，更希望學(xué)院在教研室人員組織結(jié)構(gòu)上進(jìn)行改革以滿足質(zhì)量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的管理過程，使得以特定專業(yè)的隊(duì)伍完成特定專業(yè)的任務(wù)，做優(yōu)質(zhì)、精品工程，控制疲于應(yīng)付的粗糙工程。

心臟彩超不僅能發(fā)現(xiàn)右心房、右心室及肺動(dòng)脈主干內(nèi)的血栓， 有時(shí)也能發(fā)現(xiàn)左右肺動(dòng)脈近心端血栓，在四心腔層面測(cè)量右室舒張末期及左室舒張末期橫徑

，其比值大于0.9 或1.0 作為右心功能不全的證據(jù)之一，可為危險(xiǎn)分層提供重要依據(jù)，同時(shí)測(cè)量SPAP以判斷右心負(fù)荷，本研究顯示中高?；颊逽PAP 明顯高于中低?；颊?，提示右心負(fù)荷增加。 下肢加壓超聲能發(fā)現(xiàn)血栓及血管內(nèi)徑變化， 是診斷下肢DVT 及判斷療效的重要工具，具有無創(chuàng)、方便等特點(diǎn)。本研究顯示89.3%患者合并下肢DVT。

市級(jí)醫(yī)院根除Hp處方的合格處方數(shù)為6353份，不合格處方數(shù)12558份，合格率為33.59%；縣級(jí)醫(yī)院合格處方數(shù)為1187份，不合格處方數(shù)3506份，合格率為25.29%，市、縣級(jí)醫(yī)院兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖2。

肺栓塞臨床表現(xiàn)無特異性，涉及呼吸、循環(huán)、消化和神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，本研究結(jié)果顯示，患者呼吸困難43 例，咳嗽15 例，胸痛12 例，咯血3 例，暈厥6 例，發(fā)熱5 例，未見典型的肺梗死三聯(lián)征。通過對(duì)PTE 患者的臨床癥狀分析，發(fā)現(xiàn)肺栓塞的臨床癥狀多樣，當(dāng)遇到不明原因的呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰、咯血、心悸及暈厥等，應(yīng)提高警惕。此外，本研究中大部分患者都合并有基礎(chǔ)疾病或獲得性危險(xiǎn)因素，如DVT 形成、慢性心肺疾病、腦梗死、創(chuàng)傷及手術(shù)（特別是下肢）、長(zhǎng)期臥床、妊娠及分娩、腫瘤、高齡、肥胖等。 其中，惡性腫瘤是VTE 的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，有些患者先發(fā)現(xiàn)腫瘤后出現(xiàn)VTE，尤其化療后，有些患者先出現(xiàn)VTE 后進(jìn)一步查因診為惡性腫瘤，不同類型的腫瘤VTE 風(fēng)險(xiǎn)不同，胰腺、顱腦、卵巢及血液系統(tǒng)惡性腫瘤被認(rèn)為具有最高的VTE 風(fēng)險(xiǎn)

，惡性腫瘤活動(dòng)期VTE 風(fēng)險(xiǎn)增加

，因此VTE 也被認(rèn)為是腫瘤的一個(gè)標(biāo)志。本研究中腫瘤雖僅有2 例，占4.26%，但在診治過程中應(yīng)保持高度重視。

CTPA 是近年發(fā)展起來的影像學(xué)新技術(shù)，目前已廣泛用于臨床，典型表現(xiàn)是充盈缺損，是PTE 的主要確診手段之一，目前已成為臨床首選，具有可靠安全、簡(jiǎn)便無創(chuàng)特點(diǎn)，除碘過敏者、孕婦、腎功能不全者外，幾乎沒有其他并發(fā)癥，但段以下肺動(dòng)脈敏感性低，必要時(shí)可選擇V/Q 顯像

。本研究中所有患者均經(jīng)此檢查確診，雙肺動(dòng)脈末端及分支占46.8%，是最常見的發(fā)病部位。

血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物

，其含量增高提示體內(nèi)的高凝狀態(tài)及微血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，是血栓狀態(tài)的一個(gè)敏感指標(biāo)

，敏感性可達(dá)到92%～100%，但特異性低，需要排除其他疾病。 此外，有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生肺栓塞時(shí)，高水平的D-二聚體患者低氧血癥的可能性更高，肺動(dòng)脈壓力、肌鈣蛋白水平相應(yīng)升高，右室增大更明顯

。 本研究中47例患者D-二聚體測(cè)定結(jié)果全部高于正常，占100%，有研究表明入院時(shí)D-二聚體值越高， 愈后越差，可見D-二聚體在患者預(yù)后評(píng)價(jià)中也有一定參考價(jià)值。

腦鈉肽是臨床常用的心功能指標(biāo)，可有效對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用，阻斷交感神經(jīng)的興奮傳遞，發(fā)揮改善及延緩心肌重構(gòu)的作用

，NT-proBNP 是一種前提物質(zhì)，可用于臨床評(píng)估腦鈉肽水平

。 肺栓塞患者由于心肌受到牽拉而引起右心室壓力負(fù)荷增大，導(dǎo)致NT-proBNP 釋放，因此這一指標(biāo)可以反映肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)和右心室功能損傷的嚴(yán)重程度

，在評(píng)估患者右室功能、溶栓、抗凝效果，不良事件的發(fā)生、全因死亡率方面亦有重要作用。本研究顯示危險(xiǎn)分層越高其平均數(shù)值越高，中高?；颊呙黠@高于中低?；颊撸町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

除了運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)外，兩次測(cè)試的動(dòng)力學(xué)參數(shù)具有良好的重測(cè)信度ICC (0.78～0.89)，Nagano等[5]發(fā)現(xiàn)，確定下肢各個(gè)關(guān)節(jié)中心的光標(biāo)點(diǎn)的位置準(zhǔn)確與否將對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)產(chǎn)生巨大的影響，他們通過軟件對(duì)確定膝關(guān)節(jié)中心的骨性標(biāo)志點(diǎn)模擬后發(fā)現(xiàn)，在貼點(diǎn)過程中光標(biāo)在原有的位置向前挪動(dòng)1cm，膝關(guān)節(jié)在冠狀面上的動(dòng)力學(xué)參數(shù)可增加14.7%。而本研究發(fā)現(xiàn)兩次測(cè)試動(dòng)力學(xué)參數(shù)除了具有較好的重復(fù)性外，膝關(guān)節(jié)冠狀面力矩差異也僅為2.7%，這一結(jié)果表明研究人員已充分掌握CAST模型光標(biāo)貼點(diǎn)位置，且在兩次測(cè)試間能保持較好的一致性。

cTnT 是肌鈣蛋白的亞單位， 與肌動(dòng)蛋白細(xì)絲相鄰，cTnT 以游離態(tài)存在，進(jìn)入體循環(huán)后不發(fā)生變化

。由于cTnT 僅存在于心肌細(xì)胞中， 并不在骨骼肌細(xì)胞中表達(dá)， 因此cTnT 對(duì)于檢測(cè)心肌損傷具有高度特異性，cTnT 已經(jīng)成為公認(rèn)的檢測(cè)心肌損傷的良好標(biāo)記物，血清cTnT 水平對(duì)于病情評(píng)估有重要意義。本研究顯示患者危險(xiǎn)分層越高，病情越重，其數(shù)值越高，cTnT陽性肺栓塞患者右心室擴(kuò)張的發(fā)病率更高，右心室收縮壓更高，更易于發(fā)生心源性休克。

肺栓塞發(fā)生后，由于血管腔被堵塞，產(chǎn)生一過性血流減少甚至中斷， 因此常發(fā)生一系列病理生理變化，出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和低碳酸血癥，導(dǎo)致肺泡動(dòng)脈PO

差增加， 而產(chǎn)生低氧血癥的原因可能是PTE 附近區(qū)域的水腫和肺不張可影響彌散功能，通氣/血流比例失調(diào)，小動(dòng)脈及支氣管反射性痙攣，增加氣道阻力，引起肺通氣不良，均降低PO

，如伴肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷和肺泡液體潴留，肺通氣和彌散功能進(jìn)一步下降，加重低氧血癥。 當(dāng)PTE 發(fā)生后肺血流減少的同時(shí)肺內(nèi)無效腔增加，即出現(xiàn)無效換氣，肺泡壁上毛細(xì)血管J 受體受到細(xì)胞間液量的增加（反射性引起肺水腫），以及組胺和5-羥色胺等體液因素的刺激，興奮肺內(nèi)迷走神經(jīng)，傳導(dǎo)到延髓呼吸中樞，以致呼吸淺快，進(jìn)一步增加無效腔通氣量，引起不同程度的低碳酸血癥。 當(dāng)肺血管床堵塞15%～20%時(shí)即可出現(xiàn)PO

下降。 本研究顯示， 患者危險(xiǎn)分層越高，PO

和PCO

越低，其中后者在中高危患者與中低?；颊咧胁町愑酗@著性， 因此血?dú)夥治鲈赑TE 的診斷和治療效果判定上有一定價(jià)值。

綜上所述，老年人是肺栓塞高危人群，存在多種危險(xiǎn)因素， 肺栓塞臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和非特異性，其中呼吸困難最為常見。 在診斷過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問病史，熟練掌握各項(xiàng)輔助檢查的意義，可將CTPA 及D-二聚體檢測(cè)作為首選確診檢查，并輔以血?dú)夥治觥⑿碾姴食?、cTnT 檢測(cè)等其他檢查方式以助于危險(xiǎn)分層， 從而提高肺栓塞的診斷意識(shí)和診斷水平，給予患者及時(shí)合理的治療，以減低死亡率。

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